县（区）有效衔接领导小组办公室，市直有关单位：
自防贫保险工作开展以来，防贫保险工作为困难群众防贫致贫发挥了较大作用。为进一步推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，探索建立防止返贫致贫工作长效机制，根据《关于进一步改进防贫保险工作的通知》（赣乡振字〔2021〕9号）和《新余市“十四五”巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接规划》（余乡振字〔2022〕12号）等文件精神，结合我市实际，制定如下实施意见。
一、总体工作要求
（一）目标任务。在全市继续全面开展防贫保险工作，重点为纳入全国监测系统的“三类监测对象”（脱贫户不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下简称监测对象），兼顾其他农村低收入人群，开展防贫保险工作，进一步增强农村困难群体抵御风险能力，巩固拓展脱贫攻坚成果，助力乡村振兴。
（二）工作原则
1.政府引导，社会参与，市场运作。防贫保险以县（区）为单位开展，采取“政府引导、社会参与，市场运作”方式，通过第三方——新余市扶贫慈善基金会筹资，构建防止返贫致贫的长效机制。防贫保险工作在市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接领导小组统一部署下进行，由各县（区）具体组织实施，新余市扶贫慈善基金会下设的“防贫保险基金”按市场方式运行，保险公司具体承办，乡村振兴、财政、民政、医保、银保监等部门协助，乡镇（办）和村委配合，筑牢防贫“保护墙”。
2.事前框定，事后认定。防贫对象不事前确定，不事先识别，原则上以防止返贫致贫预警监测进行框定，为全市10%左右的农村人口购买防贫保险。监测对象和农村低收入群体中有因病、因灾、因学等情况，且必须可能致贫返贫时，均可申请防贫救助资金。对防贫对象的认定和扶持，要坚持做到“实事求是、严格程序、接受监督、公平公正”，确保效果。
3.优化服务，严格监管。防贫保险的服务对象是易贫群体，防贫保险是巩固拓展脱贫攻坚成果的重要措施。承保公司要提高政治站位，强化服务意识，提高服务质量，全面开展防贫保险。县（区）乡村振兴、财政、民政、医保、银保监等部门要严格规范管理，加大监管力度，督促承保公司按照理赔程序，及时快速理赔，打通保险服务巩固拓展脱贫攻坚成果和助力乡村振兴的“最后一公里”，拧紧防贫的“保险阀”。
二、保险对象及标准
（一）保险对象。防贫保险对象包括：（1）监测对象；（2）农村低收入人群（主体为农村最低生活保障对象，只针对持证保障对象本人，不以户为单位）。
（二）保费标准。由市扶贫慈善基金会与保险公司签订合作协议，按照50元/人.年的标准为各县（区）10%左右的农村人口购买防贫保险。
1.通过扶贫慈善基金会投资理财所获得的收益；
2.通过各县（区）组织社会募捐的资金；
3.投资收益和社会募捐后的缺口部分，由各县（区）财政配套资金予以补充。
（二）保费使用。每年由“防贫保险基金”按照协议规定分批拨付保险费用至保险公司，保险公司严格按照规定出险、核险和理赔，根据赔付进度申请下一批保费。保费按年度结算，如年度结算后有结余的，可折抵下一年度保险金。
（三）服务费用。要充分体现防贫保险的公益性，保险公司不得从保险费用中盈利，按照年度实际发生的保险理赔金额的15%收取运营管理费用（含税费），用于必要的运营管理开支。运营管理费用（含税费）由各县（区）财政分别负担。
四、工作步骤及方法
（一）开展调查研究
各县（区）要积极组织乡村振兴、民政、教育、卫健、医保、住建、市场监管、交警等部门，通过开展“大数据”比对分析，结合防止返贫致贫预警监测等工作，全面掌握存在返贫致贫风险对象情况，为精准防贫工作开展提供科学详实、有理有据的“第一手材料”。
（二）明确划定两条界线
2.防贫保障线。以年度国家防返贫监测范围1.5倍为限，设置防贫保障线。对家庭人均可支配收入低于“防贫保障线”的困难户纳入防贫范围，且经调查核实核准符合救助条件的予以发放防贫保险救助金。
（三）建立高效运转流程
4.结果转办。县（区）防贫保险工作办公室将调查核实结果汇总后，以乡镇（办）为单位进行任务转办。
6.数据比对。结果公示开始后，保险公司每周将拟救助对象基本信息上报县（区）防贫保险工作办公室，由县（区）防贫保险工作办公室联合民政部门进行民政救助方面的数据比对，比对无误后，通知承保公司进行下一步工作。
7.审批备案。由防贫保险工作办公室对乡镇（办）上报结果进行审批、备案，并通知保险公司发放防贫保险金。
8.保费赔付。保险公司负责按标准赔付防贫保险金，并将有关凭证报县（区）防贫保险工作办公室存档。
五、保险金发放办法
（一）因病防贫保险金发放办法
1.因病防贫保险报销补偿范围
（1）自付医疗费用范围。自付医疗费用指救助对象在医保定点医院住院或门诊通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险、政府及其它救助后，需要患者个人支付的费用；对救助对象住院或门诊治疗期间，经救治医院办理了外购手续并纳入医保可报销药品目录的外购药品费用方可纳入报销补偿范围。如医疗（含购药）费用未经过任何补偿的，不予赔付防贫保险金。
防贫保险实际执行中应将自付医疗费用区分为医保可报销政策内及医保可报销政策外等两部分费用，分别计算理赔救助金额。
2.因病防贫保险（医保可报销政策内）起付线和封顶线
（1）监测对象的起付线为5000元/人年，农村低收入群体起付线为20000元/人年。
（2）监测对象。以自付医疗费用0.5万元为预警线；超出预警线且经查勘认定符合条件的，保险金发放标准分别为：自付费用超出预警线2万元（含）以下的，按50%的比例发放；在2万元（不含）—5万元（含）以下的，按70%的比例发放；在5万元（不含）及以上的，按90%的比例发放防贫保险金。
（3）农村低收入群体。以自付医疗费用2万元为预警线，超出预警线且经查勘认定符合条件的，保险金发放标准分别为：自付费用超出预警线5万元（含）以下的，按20%的比例发放；在5万元（不含）—15万元（含）以下的，按25%的比例发放；在15万元（不含）及以上的，按30%的比例发放。
3.因病防贫保险（医保可报销政策外）起付线和封顶线
医保可报销政策外自付医疗费用起付线为2万元，自付医疗费用理赔比例为20%，理赔金额最高为3万元。
4.单一年度内单个案例医保可报销政策内自付医疗费用理赔金额+医保可报销政策外自付医疗费用理赔金额最高限额8万元。
5.防贫保险作为救助的最后一道保障线，应发生在城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险、政府及其它救助后，不得规避上述救助或超前执行防贫保险，以获得更多防贫保险金。
（二）因学防贫保险金发放办法
具有全日制学历教育、注册正式学籍的监测对象在省内外公办普通高校和省内民办高校接受高等教育（包括顶岗实习）期间，以及义务教育之外、高等教育以下学生在校（私立学校除外）就读期间，以年支付学费、住宿费、教科书费0.5万元为预警线（起付线），对经核实可能致贫或返贫的，扣减起付线后且经查勘认定符合条件的，0.3万元(含)以下的，按50%的比例发放；在0.3万元（不含）—0.5万元(含)的，按70%的比例发放；0.5万元(不含)及以上的,按90%的比例发放防贫保险金。因学防贫保险金最高限额0.8万元/人年。
（三）因灾防贫保险金发放办法
1.产业类。在本市辖区内因自然灾害（含病虫害）意外事故等发生的风险损失（包括生产工具、运输设备、原材料和产业产品等），以实际发生成本为防贫保险报销补偿依据，不能以预估效益费用作为报销补偿依据。如与他人或单位共同经营造成损失的，原则上不纳入保险救助范围。以损失1万元为预警线。超出预警线且经查勘认定符合条件的，损失超出部分在1万元（含）以下的，按40%的比例发放；在1万元（不含）—3万元（含）以下的，按60%的比例发放；在3万元（不含）及以上的，按80%的比例发放防贫保险金。产业类因灾防贫保险金最高限额不超过3万元。
2.人身类。因自然灾害、交通等事故造成人员死亡或导致丧失劳动能力、自付费用或损失较大易致贫或返贫的，分以下两种情形发放防贫保险金：（1）因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照因灾产业类防贫办法发放保险金；（2）因医疗花费过高可能返贫或致贫的（仅限第三方责任且找不到第三方或第三方无力承担的事故造成的医疗费，以公安等部门划定责任比例确定第三方责任比例），参照因病防贫办法发放保险金。人身类因灾防贫保险金最高限额不超过5万元。
六、主要保障措施
各县（区）相应成立防贫保险工作领导小组，下设防贫保险工作办公室于县（区）乡村振兴局。各县（区）要因地制宜的制定具体可操作的实施方案，与巩固拓展脱贫攻坚成果工作同部署、同推进。
（二）强化资金保障。市扶贫慈善基金会要加大资金保障力度，吸纳捐助资金、社会资金等注入，确保防贫救助需要；各县（区）要积极组织动员社会募捐，协助市扶贫慈善基金会做好防贫保险资金募集，同时做好服务费用的配套。此外，要严格防贫资金监管，提高防贫工作实效。
（四）搞好政策宣传。各地和承保公司要充分利用各种宣传媒介、现代信息传播手段、保险机构网点、乡村政务公开栏和印制宣传资料等，广泛宣传和解读防贫保险保险政策，充分发防贫保险社会效益，接受社会各界监督。
本《实施意见》于2023年1月1日起实施，之前政策相冲突的，以本实施意见为准。
附件：1.防贫保险金赔付标准表
2.防贫保险对象入户调查表
4.防贫保险拟救助名单公示
5.防贫保险金申请审批表
6.防贫保险应从严审核的情形
7.防贫保险台账资料清单
????????????新余市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴
?????????????有效衔接领导小组办公室
???????????????2023年3月30日
附件１????????????
防贫保险金赔付标准表
（一）因病防贫保险
保障对象
医保可报销政策内起付线（元/次.人）
超出起付线以上自付医疗费用
赔偿?????比例
医保可报销政策外
自付费用赔付政策
监测对象
5000
2万元（含）以下
50%
①医保可报销政策外自付医疗费用起付线为2万元；
②医保可报销政策外自付医疗费用理赔比例为20%；
③医保可报销政策外自付医疗费用理赔金额最高为3万元；
2万元（不含）-5万元（含）
70%
5万元（不含）及以上
90%
农村低收入群体
20000
5万元（含）以下
20%
5万元（不含）至15万元（含）
25%
15万元（不含）以上
30%
单个案例医保可报销政策内自付医疗费用+医保可报销政策外自付医疗费用理赔金额
最高限额8万元。
（二）因学防贫保险
起付线
（元/次.户）
超出起付线以上教育费用支出
赔偿??比例
备注
0.3万元(含)以下
因学防贫保险金最高金额不超过0.8万元。
0.3万元（不含）至0.5万元（含）
0.5万元（不含）以上
（三）因灾防贫保险
类别
（元/次.人）
超出起付线以上家庭损失
产业类
监测对象、
10000
1万元（含）以下
40%
最高不超过3万元
1万元（不含）至3万元（含）
60%
3万元（不含）及以上的
80%
人身类
一是因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照因灾防贫办法发放保险金；
二是因医疗花费过高可能返贫或致贫的，参照因病防贫办法发放保险金。因灾防贫保险金最高金额不超过5万元。
附件2
防贫保险对象入户调查表
????
???????乡（镇）??????村??????????????????????????????????年????月????日
核查对象
身份证号
申请事项
因病□??因灾□?
因学□??
家庭属性
监测对象□
农村低收入群体□
家庭住址
家庭成员
情况
姓名
年龄
职业
身体状况
救助享受情况
家庭住房
结构
砖坯房□????砖混房□????楼房□
子女上学
状况
就读学校
年级
学费
子女家庭
较好□??????一般□???????较差□
家庭主要
务工收入
种养收入
经营收入
其他
??元
元
?元
家庭重大
开支情况
因病
因学
因灾
家庭存款
借贷情况
保险事由
因病□??????因学□??????因灾□
有关调查
情况及结论
被核查人签字：???????????????????核查人签字：
附件3
本家庭所有成员基本信息：
户主（申请人）及家庭成员
与户主关系
证件类型
证件号码
签名
（指印）
家庭经办人1
共同
生活
成员
成员2
成员3
成员4
成员5
非共
同生
活成
员
成员1
注意：1、家庭成员是指具有法定赡养、抚养、扶养义务的共同生活和非共同生活的家庭成员。
4、信息共享单位：包括但不限于民政、公安、人社、住建、税务、教育、市场监督管理、住房公积金等单位和各银行、证券、保险金融机构等。
年?月?日
附件4
防贫保险拟救助名单公示
????????乡（镇）????????村委员会
?年???月??日?
序号
村民小组
家庭人口
致贫原因
得票数量
1
2
3
4
5
6
附件5
防贫保险金申请审批表
申请人
身份证号???
身份类型
监测对象□????农村低收入群体□
因病□????因学□?????因灾□?????
事??由
家
庭
成
身体
子女上学情况
学费开支
?????元
?????????元
??????????元
理赔金额
审核金额
所在村委
意???见
经评议公示，无异议。
村支部书记签字：
???????（盖章）?
????????年??月??日
所在乡镇
分管领导签字：
????????（盖章）
???年?月?日
?县（区）
乡村振兴局
意??????见
??????????????????????????????
????????????????????????????????????????（盖章）
年???月???日
注：此表一式三份，县（区）乡村振兴局、乡镇、保险公司各一份。
附件6
防贫保险应从严审核的情形
2.共同生活的家庭成员中有在国家机关或国有企事业单位工作且有稳定收入的，原则上不纳入保障范围。
3.共同生活的家庭成员中有任村（居）干部的，原则上不纳入保障范围。
4.共同生活的家庭成员：①有近五年在城镇购买商品房的，②总计已有两套或以上商品房的、或有门市房等的（不含因灾重建和拆迁建房），符合上述条件任一条件的，原则上不纳入保障范围。
5.共同生活的家庭成员名下有机动车辆（不含残疾人功能性补偿代步机动车辆、二轮和三轮摩托车）、船舶、工程机械和大型农机具，原则上不纳入保障范围。
6.共同生活的家庭成员名下有工商登记，存在雇佣他人从事各种经营性活动的行为，原则上不纳入保障范围。
7.共同生活的家庭金融资产总额高于户籍所在地上年度居民人均可支配收入2倍（含），原则上不纳入保障范围。
8.共同生活的家庭成员在贵族私立学校和出国留学原则上不纳入保障范围。
9.共同生活的家庭成员有买卖有价证券或者其他商业投资行为原则上不纳入保障范围。
10.对于交通意外事故有肇事责任的对象原则上不纳入保障范围。
11.非共同生活的法定赡养、抚养、扶养义务人家庭有下列情形之一的，被赡养、抚养、扶养家庭原则上不纳入防贫保险理赔范围：
（一）拥有2套及以上城镇居住用房，且家庭人均建筑面积高于户籍所在地上年度居民人均建筑面积；
（二）名下有商铺、办公楼、厂房等非居住用途不动产；
有上述车辆机具1辆且出厂后市场首次交易价格高于户籍所在地当年度城市最低生活保障标准15倍；
（四）人均金融资产超过户籍所在地上年度居民可支配收入1.5倍；
（五）在各类企业中认缴出资额累计超过10万元（含）。
12.有下列原因之一，直接或间接造成的住院医疗费支出，不纳入理赔：挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物的；醉酒或受毒品、管制药物的影响；矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具的（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）；体检、疗养、心理咨询或康复治疗的；交通费、食宿费、生活补助费、误工费等。
附件7??????????????
防贫保险台账资料清单
防贫保险工作台账由经办保险公司进行统一管理，保管期不少于10年。台账资料主要包括：
1.救助对象的户口本（户主页及本人页）、身份证原色复印件、社保卡（复印件）、监测系统中监测对象信息截图（须有乡村振兴工作站签字说明并加盖工作站公章）、低保证或特困证、《江西省最低保障（或特困、低保边缘家庭、支出型困难家庭）审核审批表》复印件（加盖公章）；
3.防贫保险对象入户调查表；
5.防贫保险拟救助名单公示（远近照）；
6.防贫保险金申请审批表；
7.公示有异议的乡镇办出具调查报告；
8.《保险标的损失清单》或《防贫保险理赔计算书》（加盖公章），保险公司履行内部审批程序材料等。
9.保险公司的发放救助资金支付凭证。
10.关于台账中因病防贫保险台账中医疗材料的说明：
（1）发票、结算单、用药清单均为实体票据，须有一项为原件，电子票据打印版认可为实体票据；
（2）三项（发票、结算单、用药清单资料）均为实体票据且均为复印件时，须说明原件去处及用途，发票复印件或用药清单复印件加盖证明用于所在单位的公章。
（3）在少件的情况下（发票、结算单、用药清单资料缺件情况下），必须要提供发票（复印件需说明原件去向并加盖用于所在单位的公章），结算单和用药清单（两项需有其中一项）。
（4）结算单为原件时，不强制要求加盖就诊医院公章；类似于结算单的结算凭条，无法验证其真伪，原则上不作为理赔依据。
（5）诊断书、出院记录、出院小结应至少提供其中的一份资料。