投保情况:原告的女婿于2020年4月24日通过支付宝平台向某保险公司购买了“好医保”个人住院医疗保险产品。此保单的被保险人为原告李强(化名)。保障项目包含:重大疾病医疗费用补偿600万,重大疾病津贴1万,保险期间为2020年4月25日至2021年4月24日。
出险情况:原告李强于2020年7月13日到中心医院住院接受治疗,治疗期间被确诊为肛管恶性肿瘤,并接受切除手术。于2020年7月27日出院。期间产生住院治疗费用53,357.69元,医保统筹支付31017.88元,个人支付22338.83元。
经多次协商未果,遂将保险公司诉至法院。
法院审理
保险公司认为
法院观点
1.本院认为,原、被告之间的《保险合同》合法有效,双方应依约全面履行各自的合同义务。本案双方当事人的争议之处应系被告拒赔的理由“等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病”的认定。本院认为,保险合同及保险条款中对于“等待期内检查”与“等待期后确诊的疾病”之间的必然联系并未作明确说明,对此被告应承担举证不能的不利法律后果。
2.同时,原告李强为证明其主张亦申请外科医生卜某某出庭陈述结肠镜检查并非肛管恶性肿瘤确诊的普遍检查方法,两者并无直接关联,因此被告的抗辩理由本院不予采纳,其应当按照保险合同约定向原告支付其个人已经支付的医疗费22,338.83元和重大疾病津贴10,000元。
最终判决:保险公司按照保险合同约定支付原告李强保险金32338.83元。
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