等待期内有“便血”症状,等待期后确诊直肠癌,保险公司以等待期内出险为由拒赔,合理吗

2020年9月15日,小琳(化名)为自己的母亲汪玟(化名)在支付宝平台购买了一份百万医疗保险,保险期间为一年,保险金额400万元。

2020年10月12日,原告汪玟发现有大便带血的情况,以为是痔疮导致的便血问题,遂于2020年10月14日到人民医院预约检查,医生当天开具了检查日期为2020年10月17日的肠镜检查单。

原告按时至医院进行了肠镜检查,报告显示为直肠癌。

2020年10月18日,医院对原告取活检检查后,确诊为直肠中分化腺癌。

出院后,原告汪玟向保险公司递交理赔资料申请理赔,但保险公司以本次出险疾病属于等待期出险为由,拒赔赔付医疗保险金。

法院审理

保险公司认为

1.原告汪玟的出险疾病属于等待期出险疾病,被告不承担赔偿责任。保险合同2.5.1条约定了首次投保本保险或非连续投保本保险时,自合同生效之日起30天为等待期。若“等待期内被保险人接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊的同一种疾病”,被保险人确诊的疾病为合同约定的重大疾病,则被告不承担给付保险金的责任,并向投保人无息返还已缴纳的保险费,同时合同效力终止。保险合同2.6条亦约定“被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病”,被告不承担给付保险金的责任。

2.据被告保险公司调查,原告于2020年10月14日在人民医院进行了结肠镜检查,检查结果为直肠癌,结肠多发息肉。原告申请赔付的疾病事由为结直肠癌,与该检查结果一致。结合原告2020年10月20日的病历所载其在2个月前开始出现便血情况,即在保前保后直接关联为同一疾病,明显属于保前已有疾病。根据合同约定,被告不承担赔偿责任。

法院判决

争议焦点:原告汪玟在投保时是否已知悉病情、是否属于等待期内出险?

1.首先,根据原告提交的人民医院电子结肠镜检查预约单及医学影像结果记载,其在2020年10月17日进行影像检查后,内镜检查诊断为“直肠ca结肠多发息肉”。另原告于2020年10月20日至2020年10月31日在第六医院住院治疗,据其《出院记录》中记载,原告“2月余前无明显诱因出现便血,5天前便血加重”。其《疾病证明书》记载的诊断结论为“直肠癌Ct3n1bM0”,出院意见为“出院后2天复查血常规,以后每3天复查血常规1次,有异常及时处理……”。上述证据显示,人民医院于2020年10月17日作出的诊断结论为“直肠ca结肠多发息肉”而非结直肠癌。虽然在此前两月即有“无明显诱因出现便血”症状,但鉴于导致便血的原因有多种,按照普通人的医学知识,并不足以认定原告在投保时已经知晓其患有结直肠癌。

THE END
1.融盛保险官网重大疾病医疗保险金 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后经医疗机构初次确诊罹患本保险合同所定义的重大疾病(详见释义第(二十二)款,其中第1项到第28项为2020年中国保险行业协会与中国医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》定义的28种重大疾病,第29项到第100项为保险人在...http://www.erongsheng.com/gkxxpl/chanpin/jiankangxian/1749.html
2.泰康在线个人住院医疗保险(A款)保险人累计赔偿的恶性肿瘤住院医疗费用和恶性肿瘤特定门诊医疗费用之和以本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为限,当保险人累计赔偿金额达到本项保险金额时,保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。 (三)恶性肿瘤疾病保险金 在保险期间内,被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的恶性肿瘤,保险人...http://issm.snisc.cn/articleDetail_A10693.htm
3.众安在线个人住院医疗保险条款(2020版)在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后经医院初次确诊(释义十七)罹患本合同所定义的重大疾病,并在医院接受治疗的,保险人对下述1-4类费用,按照本合同的约定承担给付重大疾病医疗保险金的责任: 1.重大疾病住院医疗费用 指被保险人经医院诊断罹患重大疾病必须接受住院治疗时,被保险人住院期间发生的需个人...http://issm.suning.com/articleDetail_A11023.htm
4.《防癌医疗险》随堂测试* 3、人保健康悠乐保癌症医疗保险在等待期内确诊条款写明的疾病() A、此次疾病不予理赔,保单有效 B、合同终止退还客户保单剩余现金价值 C、可以来电申请理赔按照有无医保进行赔付 D、合同终止退还客户所缴纳的全部保费 * 4、关于人保健康悠乐保癌症医疗保险,在保证续保期间内,若发生下列情形之一,则不再接受续保(...https://www.wjx.cn/vm/rXSiRuh.aspx
5.重疾险等待期内生病怎么办?详解处理方法及注意事项重点提炼:重疾险为确诊严重疾病提供财务支持,等待期内生病需自行承担治疗费用。等待期长度30-90天不等,可选择等待或自费治疗。需按合同规定报备病情,注意费用支出。 君龙人寿超级玛丽12号重疾险 同种重疾二次赔 覆盖185种疾病 创新肺癌关爱金 重疾险用于在被保险人确诊患有严重疾病时提供财务支持。旨在为投保人提供在...https://m.xyz.cn/discover/detail-dengdaiqi-3274007.html
6.慧择医定保百万医疗保险一次性交在保险期间内,若被保险人在等待期后确诊初次罹患恶性肿瘤在二级或以上公立医院的特需医疗部、国际部或VIP部(不包括观察室、联合病房和康复病房)接受治疗的,保险公司承担合理且必需的住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用及住院前后门急诊医疗费用(限被保险人在住院前7日和出院后30日内的门急诊医疗费用),...https://www.huize.com/product/detail-101666.html?utm_source=hotsearch&utm_medium=PC&utm_term=ydb
1.得过癌症,还能购买的三款保险(乳腺癌所有癌症甲状腺癌)10、等待期内,退还保费 该项保障责任的性质同一般医疗险性质,即实报实销型,社保内可报销100%,不过社保外报销75%,如果社保外报销比例再提高一些会更好 (二)重大疾病保险责任(确诊即赔付) 1、6种重大疾病 (恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥手术、终末期肾病...https://m.douban.com/note/711001079/
2.等待期内接受医学检查或治疗,等待期后确诊重疾,保险是否赔付...A以自己为被保险人通过网络平台向保险公司投保重疾险,保险金额60万,等待期内A参加体检,体检结果为:右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节,建议进一步检查。A在保险期间内被确诊浸润性肺腺癌,A向保险公司申请理赔,保险公司以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故”为由解除保险...https://m.66law.cn/lawyers/s2a07a060d5588_i1277485.aspx
3.医疗保险等待期内住院了怎么办一般情况下医疗险等待期为30天,如果在此期间内生病保险公司是免责的,即保险公司不予赔付但是合同正常履行,等待期内患病确诊是无法获得赔偿的。另外,如果在等待期内患上慢性疾病,那么保险公司也会对此慢性疾病进行免责处理。需要注意的是,如果是因为意外伤害造成的保险事故,那么医疗险的没有等待期这一说法的。所以,...https://www.shenlanbao.com/wenda/topics/142325
4.百万医疗众安尊享e生2022版医疗险众安保险阳光观点恶性肿瘤质子重离子医疗保险金600万 (1) 被保险人在等待期30天后初次确诊罹患恶性肿瘤——重度; (2) 在上海市质子重离子医院接受质子重离子治疗而发生的相关费用;但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费; (3) 保险人按100%的赔付比例给付本项保险金,年累计给付以600万元为...https://www.shangyexinzhi.com/article/5180885.html