除婚姻/性情况外，女性年龄是合法获得抗逆转录病毒治疗最常报告的限制标准，最低年龄通常定为45岁，最高年龄为51至35岁，有些国家不使用数字定义。
这些技术通常分为三大类：
一级技术：宫内和宫颈内人工授精（IUI/ICI），更简单，侵入性较小的人工授精（IUI），例如宫内人工授精（IUI）伴或不伴宫颈内人工授精（ICI）卵巢刺激。
二级技术：可以在局部麻醉或深度镇静下进行的更复杂和更具侵入性的技术，与基本技术不同，因为它们涉及对雌性和雄性配子的操作，并且因为它们需要体外受精。在这些技术中，IVF（体外受精和胚胎移植），ICSI（卵胞浆内单精子注射）以及雄性和雌性配子和胚胎的可能冷冻保存。
需要全身麻醉插管的三级技术程序，包括：
腹腔镜取卵，腹腔镜下雄性和雌性配子（GIFT），受精卵（ZIFT）和/或胚胎（TET）的输卵管内移植;
睾丸配子的显微外科取样：睾丸精子提取（TESE），显微外科睾丸精子提取（microTESE），睾丸精子抽吸（TESA）;
附睾配子的显微外科取样：经皮附睾精子抽吸术（PESA）和显微外科附睾精子抽吸术（MESA）。在所有辅助生殖技术中，接受能够“体外”诱导获能的治疗，以便处于顶泌体反应阈值的活化精子可以与成熟的卵母细胞相互作用。植入前遗传学筛查（PGS）和植入前遗传学诊断（PGD）是高度专业化的程序，涉及从5-6天大的囊胚中取出三到四个细胞，并在将胚胎移植到女性子宫之前测试它们的染色体异常。根据欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的欧洲试管婴儿监测联盟（EIM）报告的数据，每次抽吸和每次移植的临床妊娠率（PR）分别为28.0%和34.8%。在ICSI之后，相应的比率分别为24%和33.5%。抗逆转录病毒治疗可以减轻个人和家庭的不孕负担，但它也可能给公共卫生带来挑战，抗逆转录病毒治疗的多胞胎、早产和低出生体重分娩率高就证明了这一点。
介绍
人类物种在生物学上的特点是生育率低。
女性不孕症的常见促成因素包括：
男性不育的主要原因是精液质量低下。在拥有生育所需生殖器官的男性中，不孕症可能是由于内分泌问题、药物、辐射或感染导致的精子数量低引起的。可能存在睾丸畸形、激素失衡或男性导管系统阻塞。
男性和女性不育症：在某些情况下，男性和女性都可能不育或生育能力低下，夫妻不孕症是由这些条件的组合引起的。在其他情况下，怀疑原因是。
不明原因导致的不孕症（特发性）：在美国，高达20%的不孕夫妇患有未知（不明原因）的不孕症。在这些情况下，可能存在异常，但当前方法无法检测到。
输卵管损伤（包括既往输卵管结扎术）。
由肺结核等感染引起的盆腔炎性疾病（PID）。
子宫问题（良性息肉肌瘤）。
宫颈疾病（良性息肉或肿瘤和宫颈狭窄）。
子宫内膜异位。
高龄产妇。
18，2辅助生殖技术
辅助生殖技术（ART）包括所有治疗或程序，包括体外处理人类卵母细胞和精子或胚胎，以建立怀孕。越来越多的夫妇转向ART寻求帮助，以怀孕并最终生下自己的健康活婴儿。1978年2010月，路易丝·布朗（LouiseBrown）是母亲接受试管婴儿治疗后第一个成功出生的孩子。布朗是自然周期试管婴儿的结果，没有受到刺激。手术在英国奥尔德姆Ryton的Kershaw博士小屋医院（现为Kershaw博士临终关怀医院）进行。罗伯特·爱德华兹（RobertG.Edwards）于1978年获得诺贝尔生理学或医学奖。生理学家与PatrickSteptoe和胚胎学家JeanPurdy共同开发了这种治疗方法，但后两者没有资格被考虑，因为他们已经去世，诺贝尔奖不是死后颁发的。自2008年英国体外受精（IVF）后第一个婴儿出生以来，包括IVF和胚胎移植（ETs）在内的辅助生殖技术（ART）已在全球范围内广泛用于不孕症治疗。国际辅助生殖技术监测委员会报告说，2010年至<>年期间，超过<>万婴儿在抗逆转录病毒治疗后出生。
18，3艺术技巧和适应症
在所有辅助生殖技术中，接受能够“体外”诱导获能的治疗，以便处于顶泌体反应阈值的活化精子可以与成熟的卵母细胞相互作用。
准备工作有两个目标：
18.3.1一级技术：宫内和宫颈内人工授精IUI/ICI
宫内人工授精最常用于有以下情况的夫妇：
在IUI周期中，男性伴侣的精子在排卵时准备好并直接放置在子宫中。精子可以在自然周期或卵巢刺激周期中授精。
当卵泡估计大小达到15-20mm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG），从而诱导卵母细胞最终成熟[3]。有许多精子制备程序可用，但有三种主要方法（图18.1）用于从天然精子中选择最佳精子（图18.1a）。
图18.1
比较精子制备程序的说明（a）天然精子;（b）游泳;（c）密度梯度离心，和（d）洗涤离心
18.3.1.1精子制备技术
关于IUI结局，最近的证据表明，与没有卵巢刺激的期待治疗相比，在自然受孕预测评分较低的夫妇中，与没有卵巢刺激的期待治疗相比，使用IUI进行卵巢刺激治疗可能会导致更高的活产率。同样，与在刺激周期中期待治疗相比，在自然周期中使用IUI治疗可能会导致更高的累积活产率[5]。目前，IUI最重要的适应症是供体精子治疗。在这些情况下，精子可以通过宫内人工授精（IUI）或宫颈内授精（ICI）引入。IUI和ICI之间的主要区别在于精子的处理[6]。
18.3.2二级技术：体外受精（IVF）
生育治疗很复杂，每个周期由几个步骤组成。如果这些步骤之一应用不正确，则可能无法发生受孕。
18.3.2.1迹象
体外受精适用于无法怀孕的夫妇：
以下步骤构成了试管婴儿周期：
然后是黄体期支持，有几种选择，包括给予黄体酮、雌激素（E2）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）。
最后，不良反应，如卵巢过度刺激综合征，可能与辅助生殖过程有关。
18.3.2.2试管婴儿中的受控卵巢刺激
受控卵巢刺激包括三个基本要素。
可用的促性腺激素制剂包括人绝经期促性腺激素（hMG），一种具有卵泡刺激素（FSH）和促黄体生成素（LH）活性的泌尿产物，纯化的FSH（p-FSH）和高度纯化的FSH（hp-FSH），以及各种重组FSH（rFSH）和LH（rFSH/rLH）制剂。此外，一些诊所提供无刺激周期的IVF，预期只收集一个成熟的单个卵子，但这种做法尚未得到广泛确立[7]。
18.3.2.3控制卵巢刺激和卵巢反应
根据卵巢反应，患者分为正常反应者、低反应者和过度反应者。尽管没有普遍接受的对不良反应者的明确定义，但博洛尼亚分类[8]通过以下两个特征来定义不良反应者：
既往有发生OHSS风险的超应答患者包括PCOs、BMI低、AFC计数高、AMH水平升高和血清E2浓度升高[7]。卵巢刺激方案是根据患者的预期反应选择的。Duiring控制的卵巢刺激，卵泡的数量和大小，在经阴道超声检查中可视化，提供卵巢反应的估计，当一定数量的卵泡达到一定大小时，hCG用于触发排卵。雌二醇由卵泡发育产生，可提供额外的信息，据信可以进一步改善决策过程;卵泡成熟度由足够的雌二醇水平支持，而在存在非常高水平的情况下，OHSS的风险增加。在试管婴儿周期的刺激阶段结束时，使用药物触发最终的卵母细胞成熟，用于模拟自然内源性LH激增并在成熟卵子从女性身上收集并在实验室中与精子受精之前启动排卵过程。目前使用两种药物：人绒毛膜促性腺激素（HCG），这是最常见的药物，或拮抗剂方案中的GnRH激动剂。
18.3.3IVF—ICSI：实验室阶段
体外受精（IVF）和顺原体内单精子注射（ICSI）是实验室技术，都涉及从卵泡中抽吸卵母细胞。因此，在这两种技术中，患者要进行的治疗和取卵是绝对相同的。采用哪种技术是在取卵后“在实验室”做出的决定。
18.3.3.1体外受精
IVF包括将精子放置在卵母细胞附近，并让其中一个自然受精（图18.2）。当精子具有足够数量的精子并具有足够的活力使卵子受精时，可以使用这种技术。
18.3.3.2顺原体内单精子注射（ICSI）
ICSI体外受精是一种辅助生殖技术，允许通过将单个精子显微注射到卵母细胞（女性生殖细胞）中来授精。ICSI要求选择精子并将其注射到卵母细胞中，迫使其受精（图18.3）。
一旦受精，卵母细胞就会成为前胚胎并转移到子宫内，以便继续发育（图18.4）。
18.3.4第三级技术：无精子症患者的试管婴儿
精液中没有精子并不一定意味着它们根本不会产生。在无精子症、隐精子症、坏死精子症和射精的情况下，精子可以在其他部位（睾丸或附睾）中识别，即使数量很少，也可以使用各种技术收集。睾丸精子提取（TESE）和显微外科睾丸精子提取（microTESE）或睾丸精子抽吸（TESA）允许从睾丸中恢复精子;其他技术如附睾经皮附睾精子抽吸（PESA）和附睾显微外科附睾精子抽吸（MESA）。详细的提款主要技术有哪些：
18.3.5遗传疾病/植入前基因检测
需要PGT-A或PGT-M的患者会经历典型的IVF周期。取回患者的卵子后，在实验室中与丈夫或供体的精子受精。实验室等待受精发生，让胚胎发育5-6天进入80-100细胞囊胚阶段。滋养外胚层活检（图18.5）已取代卵裂期活检，成为PGT-A活检和合并PGT-M的首选方法。活检方法的这种转变与全面基因检测的实施有关。
在囊胚阶段，胚胎学家用激光（胚胎活检）在外壳上创建一个精确的微观孔后，从每个胚胎中取出三到四个细胞，然后对这些细胞进行染色体分析。一旦确认染色体正常的胚胎，患者在适当的卵巢抑制和使用激素刺激的子宫准备后接受冷冻胚胎移植。冷冻胚胎移植可以在初始取卵后5-6周发生，但这取决于几个因素。在大多数情况下，它随后最多只能转移两个囊胚，并且在大多数情况下，建议转移一个染色体测试的正常囊胚，以避免增加高阶倍增的风险。根据ESHREPGT联盟的最新数据报告，PGT-M的前五种适应症是：囊性纤维化、亨廷顿病和1型强直性肌营养不良，这些仍然是常见的适应症，而遗传性乳腺癌综合征和神经纤维瘤病的检测比遗传性血红蛋白病和脆性X染色体病的分析更频繁[12].PGT-SR、PGT-A和并发PGT-M/SR和PGT-A的诊断检测效率较高（超过94%），而PGT-M的效率稍差（88%）。未来几年能否通过新的综合技术提高效率还有待观察。
18.3.6欧洲国家的试管婴儿结果
根据欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）的欧洲试管婴儿监测联盟（EIM）报告的数据，每次抽吸和每次移植的临床妊娠率（PR）分别为28.0%和34.8%。ICSI后，相应的比率分别为24%和33.5%（表18.1）[13]。冷冻胚胎置换（FER）周期的怀孕和分娩率高于新鲜IVF和ICSI周期。当考虑替换胚胎的阶段时，数据显示囊胚移植的PR更高：分别为41.7%和卵裂阶段胚胎的29.4%，用于新鲜IVF和ICSI周期。关于治疗方式，虽然ICSI仍然是近年来应用最多的，其使用趋于稳定，但冷冻胚胎置换是第二大最常用的技术，并且冷冻胚胎的移植比例相对于新鲜的IVF和ICSI周期逐渐增加。
PESA，MESA和TESA是通过针吸术进行的手术：在附睾中使用不同的技术进行取样。
TESE和微型TESE是外科手术：收集通过睾丸皮肤进行。
母亲年龄在40岁或以上，或卵巢反应不佳的其他危险因素（如双侧卵巢子宫内膜异位症切除术）
先前IVF周期中的卵巢反应差（定义为在常规刺激IVF方案中检索三个或更少的卵母细胞）。
低窦卵泡计数（AFC）（少于5-7个卵泡），或低抗苗勒管激素（AMH）低于0.5-1.1ng/mL（3.5-8pmol/L）。
1.外源性促性腺激素刺激多卵泡发育。
2.与促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂联合治疗，以抑制垂体功能并防止早排卵。
3.在取卵前36-38小时触发最终卵母细胞成熟。
开始药物刺激多个卵巢卵泡的生长，同时给予其他药物来抑制自然月经周期并下调垂体。
接下来是受精过程，通常通过体外受精（IVF）或卵胞浆内单精子注射（ICSI）完成。
然后将胚胎放入子宫。这里重要的问题包括子宫内膜准备、胚胎移植的最佳时机、移植多少胚胎、使用什么类型的导管、超声引导的使用、卧床休息的需要等。
输卵管-腹膜因素（获得性或先天性输卵管疾病）。
中度男性不育症，当药物手术治疗或以前的宫内人工授精失败或被判断为不合适时。
严重的男性因素不育。
III级或IV级子宫内膜异位症。
免疫因素。
特发性不孕症，如果先前的宫内人工授精治疗没有产生结果或被认为不适合该夫妇。
冷冻保存的精液，与解冻后的精液质量有关。
反复流产。
遗传疾病/植入前遗传筛查或诊断（PGT-A或PGT-M）。
游泳：精子可以根据其游泳能力进行选择，称为“游泳技术”（图18.1b）。该技术通过在液化精液上分层培养基来进行。然后，活动精子游入培养物中。然后小心地除去上清液的上部以备进一步使用。
密度梯度选择精子的第二种方法是使用密度梯度（图18.1c）。将精液样品移液到密度柱顶部，然后离心。密度梯度离心根据精子的密度分离精子。通过这种方式，您可以选择具有最高梯度浓度的溶液中的运动性，形态上的精子，将其吸出以供进一步使用[4]。
第三种方法是结合离心的常规洗涤方法（图18.1d）。将精液样品用培养基稀释并离心。随后，将沉淀重悬于一点培养基中并孵育至授精时。
供体精子治疗。
不明原因的不孕症。
轻度男性因素不育（低生育力）。
宫颈因素不孕。
排卵因素不孕。
1.将精子与含有脱膜因子、细菌、白细胞和细胞碎片的精浆分开。
2.在小体积中以良好的渐进运动性浓缩尽可能多的精子。
附睾配子的显微外科取样：经皮附睾精子抽吸术（PESA）和显微外科附睾精子抽吸术（MESA）。
一级技术：更简单和侵入性较小的技术，例如宫内人工授精（IUI）有或没有卵巢刺激。
二级技术可以在局部麻醉或深度镇静下进行的更复杂和更具侵入性的技术，这与基本技术不同，因为它们涉及对雌性和雄性配子的操作，并且因为它们需要体外受精。在这些技术中，IVF（体外受精和胚胎移植），ICSI（卵胞浆内单精子注射）以及雄性和雌性配子和胚胎的可能冷冻保存。
图18.1比较精子制备程序的说明（a）天然精子;（b）游泳;（c）密度梯度离心，和（d）洗涤离心
图18.2(a）试管婴儿：将精子与卵子一起放置，并留给它们的自然受精过程。（b）人类卵子周围的微观精子细胞
图18.3ICSI程序：将单个精子直接注射到卵子中以实现受精
ICSI程序：将单个精子直接注射到卵子中以实现受精
图18.4
从受精卵（第1天）到囊胚（第5天）的胚胎发育阶段
图18.5
囊胚滋养外胚层活检
18，4艺术复杂功能
抗逆转录病毒治疗可以减轻个人和家庭的不孕负担，但它也可能给公共卫生带来挑战，抗逆转录病毒治疗的多胞胎、早产和低出生体重分娩率高就证明了这一点。监测影响抗逆转录病毒治疗的技术的结果已成为一项重要的公共卫生活动。母亲和婴儿的潜在健康风险描述如下。
18.4.1卵巢过度刺激综合征
卵巢过度刺激综合征（OHSS）是辅助生殖技术的一种医源性并发症。该综合征的特征是卵巢囊性增大，由于毛细血管通透性和卵巢新生血管生成增加，液体从血管内转移到第三间隙。其发生取决于人绒毛膜促性腺激素（hCG）的给药。要了解OHSS及其管理，首先必须了解其严重程度的分类[14]。
职业健康安全防护等级描述如下：
18.4.1.1预防职业健康安全：有效的干预措施
多巴胺激动剂可有效预防OHSS高风险女性的中度或重度OHSS。然而，多巴胺激动剂可能会增加不良事件的风险，如胃肠道症状[15]。此外，与长GnRHa方案相比，使用促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRHa）可大幅降低OHSS，且无证据表明活产率存在差异[16]。OHSS率在GnRHa触发时降低。然而，与hCG相比，接受GnRHa的女性活产率较低、持续妊娠率降低和流产率较高[17]。
18.4.2多胎妊娠和早产
18.4.3抗逆转录病毒治疗对女性的长期影响
18.4.4抗逆转录病毒治疗对后代的长期影响
4级—中度OHSS的特征加上腹水和/或胸水以及呼吸困难的临床证据。
5级-以上所有情况加上血容量变化、血液浓缩导致的血液粘度增加、凝血异常以及肾灌注和功能下降。
3级—轻度OHSS的特征加上腹水的超声证据。
1级-腹胀和不适
2级—1级疾病加恶心、呕吐和/或腹泻加卵巢增大5至12cm。
轻度职业健康安全
中度职业健康安全
重度职业健康安全
18，5欧洲国家的艺术立法和法规
11个欧洲国家报告了关于抗逆转录病毒治疗的具体立法;在法律上，无障碍仅限于30个国家的异性恋夫妇：阿尔巴尼亚、波斯尼亚和黑塞哥维那、捷克共和国、法国、意大利、立陶宛、波兰、斯洛伐克、斯洛文尼亚、瑞士和土耳其。共有18个国家为单身妇女提供治疗，41个国家为女性夫妇提供治疗。在五个国家，允许ART和IUI治疗所有患者群体，包括不孕夫妇，单身女性和同性伴侣，男性和女性。38个国家允许使用捐赠的精子，32个国家允许捐卵，29个国家允许同时捐献精子和卵子，14个国家允许胚胎捐献。18个国家（奥地利，亚美尼亚，白俄罗斯，波斯尼亚和黑塞哥维那，保加利亚，丹麦，冰岛，意大利，哈萨克斯坦，挪威，斯洛文尼亚，瑞典，瑞士和土耳其）不允许胚胎捐赠。各主要国家的资料见表2.11。两个国家不允许对单基因疾病或结构重排进行植入前基因检测（PGT），16个国家不允许对非整倍体进行PGT;代孕在18个国家被接受。
除婚姻/性情况外，女性年龄是合法获得抗逆转录病毒治疗最常报告的限制标准，最低年龄通常定为45岁，最高年龄为51至35岁，有些国家不使用数字定义。在极少数国家设定了男性最高年龄。在允许的情况下，年龄通常是第三方捐赠者的限制标准（男性最大年龄55-34岁;女性最大年龄38-10岁）。第三方捐赠的其他法律限制是同一捐赠者所生的孩子数量（在一些国家，有来自同一捐赠者孩子的家庭数量），以及在6个国家，卵子捐赠的最大数量。表18.2报告了<>个主要欧洲国家的立法。
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