商业医疗保险行业现状及发展前景分析2023中研普华

近年来,随着社会、环境、生活条件及方式的改变,我国慢性病、重大疾病出险率呈高发且年轻化态势。加之新冠疫情波动反复给人们的生产、生活带来了巨大影响,人民群众对自身健康的重视程度和对健康保障的需求,都在逐年提高。

我国基本医疗保险具有普惠性、基础性、兜底性的特点,而这些特点也决定了基本医疗保险在广度上拥有无可争议的优势,根据国家医保局公布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示,2020年全国基本医疗保险参保人数136131万人,参保率稳定在95%以上。但保而不包的特性,也决定了其在深度上的不足。例如,在药品费用方面规定,非社保范围内的药品,不报销。据统计,2020年全国基本医保参保人数达13.61亿人,基本医保基金收入2.48万亿元,支出2.10万亿元。显然,医保基金的现状“并不宽裕”,而随着人口老龄化的加剧,医保基金支出压力会不断增加。这也就意味着,通过医保报销价格高昂的药物将会更加困难。

《全民医疗保障规划》提到,鼓励商业健康保险发展,要更加注重发挥商业医疗保险作用,引导商业保险机构创新完善保障内容,提高保障水平和服务能力。作为社会医疗保险的重要补充,商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分。消费者依一定数额交纳保险费,保险公司根据实际发生的医疗费用支出情况,按照约定的标准进行赔付。

商业医疗保险在经济发达国家是最普及的险种之一,主要内容就是个人在健康的时候,用很少的钱来购买保险,当其生病或受伤时,保险公司就会按比例支付其医疗费用,帮助个人承担高额的医疗费用。一项针对我国城市居民对各种商业保险需求的调查报告显示,我国有28.3%的城市居民把商业医疗保险作为首选,其比例已经超过了养老保险、人身意外寿险和人寿保险。

商业保险的经营主体是商业保险公司。商业保险所反映的保险关系是通过保险合同体现的。商业保险的对象可以是人和物(包括有形的和无形的),具体标的有人的生命和身体、财产以及与财产有关的利益、责任、信用等。商业保险的经营要以盈利为目的,而且要获取最大限度的利润,以保障被保险人享受最大程度的经济保障。

随着医疗体制改革,各大保险公司的商业医疗保险险种也顺应形势,逐渐多了起来。普通医疗保险,该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种,负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保,或者作为个人长期寿险的附加责任承保,一般采用补偿方式给付医疗保险金,并规定每次最高限额。

由于现代生活节奏加快,工作压力增大,环境污染等原因,使得诸如高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤、脑血管疾病等慢性病的发病率增加,而这类疾病往往起因复杂、病程长、治疗难、危害重,治疗费用常常超过数万元甚至数十万元。医学高技术诊断和治疗方法的大量涌现使医疗服务价格不断攀升,诸如核磁共振、伽玛手术刀、体外循环机、心电检测设备动则数十万上百万元,心脏手术、器官移植术治疗以及各种新药都十分昂贵。商业保险公司就针对因患重大疾病而花费巨额的医疗费设计出重大疾病保险。

中国人寿保险股份有限公司理赔报告显示,2017-2021年,该公司重疾赔付件数从22万件攀升至40万件,赔付总额也从72亿元增长至163亿元,5年增长超120%。就2021年赔付情况来看,该公司重疾理赔件均赔付4.07万元,与目前重大疾病治疗康复平均所需10万-50万元费用相比,存在较大缺口。这也提醒国人在选购医疗保险时,应当从“有没有保障”的观念,向“保障够不够用、费用是否充足”转变,逐步意识到足够的医疗保障是抵御健康风险的有力屏障。

随着互联网的发展,国内出现一批在线投保比价平台例如开心保网、泰康人寿等。消费者只要乐意,就可以在网上查到险种的基本内容,例如承保范围、保障金额、保费、时效等等。轻松填写一些基本资料,选择想要投保的险种就可以完成投保。

一季度,商业医疗保险行业健康险业务保费1098.38亿元,同比增长20.83%,商业医疗保险行业在各险种中增速最快。2020年,人身险公司保费收入31673.64亿元,同比增长6.90%。从险种看,普通寿险是行业增长的主要动力,全年普通寿险实现保费收入12545.94亿元,同比增长19.79%,较上年同期提高4.96个百分点,商业医疗保险为行业增长提供6.99个百分点。

随着《“健康中国”2030规划纲要》的出台,全民健康作为一项重要的国家战略,将融入到所有政策中,为健康保险这类具有广泛民众需求和极强政策属性的业务,提供了难得的发展机遇。商业机构在适应健康保险“供需关系分层、市场主体多元、产品种类丰富、技术创新普及、行业竞争隐性”等趋势的过程中,应找准自身定位,重点在提升风险管理基础能力上下功夫,通过积极介入医疗健康服务领域,建立健全健康产业链,实现规模与效益兼顾的平衡发展。

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