Abstract：Establishingandperfectingthemedicalinsuranceisadevelopmentplanwhichisrelatedwiththenationaleconomyandsocialwelfareandithasveryimportantsignificanceinpromotingsocialdevelopment.Atpresent，thetargetofuniversalmedicalinsurancehasbeenbasicallyrealized.Themanagementmodelofcommercialinsurancecompanies’participatinginsocialmedicalinsurancehasbecomeoneofthedevelopmentmodelsforthenextphase.Meanwhile，hisdevelopmentmodelisfacedwithsomepredicamentsduetotheinfluenceofvariousfactors.Thispapermainlyanalyzesthetheoreticalbasisofcommercialinsurancecompanies’participatinginsocialmedicalinsurancemanagement，managementmodelofcommercialinsurancecompaniesparticipatinginsocialmedicalinsuranceintypicalareas，andputsforwardcorrespondingpromotionmeasures.
KeyWords：commercialinsurancecompanies，socialmedicalinsurance，managementmodel
收稿日期：2013-10-15
基金项目：本文得到江苏省高校优势学科建设工程资助项目审计科学与技术预研究课题（YSXKKT14）、江苏省高校哲学社会科学重点研究基地金融风险管理研究中心（苏教社政[2010]9号）资助。
作者简介：张杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究员，经济学硕士，南京审计学院金融学院教师，研究方向为财务与金融创新。
一、我国商业保险公司与社会医疗保险的现状
近年来，随着我国国民经济的发展以及改革开放的深入，建立并完善医疗保险成为关乎国计民生的发展计划，对于保障我国居民的生活稳定、促进社会发展有着十分重要的意义。
目前，我国很多地区开始进行商业保险公司参与社会医疗保险管理的有关实践，就现阶段来看，在全国范围内已经形成4种具有代表性的保险运作形式，包括湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式。
（一）湛江模式
为了提高基本医疗保障体系的覆盖率，2008年7月，湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”，在该种运作体系中，由政府与人保健康同时参与运作，这就基本实现城镇居民、农村居民、公务员的统一参保，覆盖人群已经超过湛江市人口的85%。湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“个人缴费联合政府补贴”的形式，其保险基金包括家庭账户和统筹账户两个部分，统筹账户中部分支付业务由人保健康进行管理。其缴费的30%用于直接购买大额医疗补助保险，其余的70%则用于购买基本医疗保险。考虑到商业保险机制具有风险控制的特征，因此，其保险限额也提升至2万元。根据湛江市参保档次进行计算，居民每年只需要缴纳20—50元的费用，社保局就可以提取其中的6—15元来购买人保健康的补充医疗保险。湛江模式有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定点医院之间的优势互补，因此，湛江模式也是商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的成功典范。
（二）新乡模式
（三）江阴模式
江阴模式最早源于2001年，在当时，江阴市政府就在全市范围内启动新型农村合作医疗制度，建立了一种政府推动、保险机构运作、行政部门监控、覆盖城乡的农村医疗保障体系，承保方为太平洋人寿保险公司江阴分公司，制度实施当年，参保覆盖率已经超过85%。该种模式的运作思路为：商业保险公司与政府部门签订契约，其中，商业保险公司负责医疗保险业务的运营，政府部门则负责整个医疗基金的征收，并对医疗制度各个当事者进行规范和监管。实际上，这种制度的本质就是新型农村医疗商业保险公司的一种受托管理模式。该种模式的基金实行的是一种两条线收支和管理的模式，保险公司可以充分地发挥出其专业优势，对补偿标准进行科学的测算，并成立业务管理中心，对整个基金的运作实施全面的领导。整个基金的运作模式实施的是一种“单独立户、封闭运作、专款专用”的形式，保险公司不享受基金收益，也不需要承担基金风险，其管理费用也主要由财政支付。
就现阶段来看，江阴模式参保对象已经扩大至外来务工人员，保障功能也由医疗保障全面扩大至健康保障，同时，保险公司也以农民的需求为出发点，实施门诊补偿和返还制度，完善了关于大病的补偿制度。在这种模式下，保险公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件设施和软件功能得到了不断的完善，居民满意度得到有效的提高。
（四）厦门模式
二、几种典型商业保险参与社会医疗保险管理模式的比较
湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是这几种模式将政府和市场主体的优势充分地发挥出来，这不仅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能够提高居民的满意度，下面就综合几种模式的特征进行深入分析。
（一）商业保险公司参与社会医疗保险业务类别的划分
1.商业保险参与城镇居民新农合医疗保险。在以上几种模式之中，厦门模式的覆盖面更加广泛，而江阴模式与新乡模式的运作效果更加显著，这两种模式的差别不大，均为政府主导监督和检查，保险公司提供服务，在这两种模式下，保险公司并不需要承担亏损的风险。其实质就是由政府购买保险公司服务来实现为居民提供专业的一种过程，与传统的模式相比，这种新型模式具有一种显而易见的优势。湛江模式即将居民医疗保险与新农合合并运行的模式，保险公司同时参与到整个运作过程中，这就实现了城镇居民、农村居民、公务员、城镇职工统一参保的目标。湛江模式是继厦门模式后又一个成功的运营模式。
2.商业保险公司参与基本医疗和补充医疗保险。厦门模式与湛江模式是一种典型的通过基金管理进行运作的模式，两者相比而言有一些不同。在厦门模式中，商业保险公司承担补充医疗保险的业务，从1997年起，厦门市就在不同的居民中推广了这种保险模式，到2012年底，厦门市城镇职工、城乡居民补充保险已经全部由平安保险厦门分公司承担。在湛江模式中，已经建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅的一种全民医疗保障体系，人保公司湛江分公司同时参与基本医疗和补充医疗保险的服务。
（二）商业保险公司参与社会医疗保险方式的划分
1.基金管理型。基金管理型也称之为委托管理型，该种模式即政府将保险业务委托至保险公司，与保险公司签订协议，由保险公司为居民提供服务。在基金管理模式下，保险公司不需要承担风险，只要按照政府部门的规定进行报销、结算、审核即可，保险基金的透支风险和基金赤字均由政府承担。新乡模式、湛江模式均属于基金管理型。
2.保险合同型。保险合同型也称之为社会再保险型，即政府使用筹集的资金为参保人投保的一种形式，在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后，政府与保险公司签订正式协议，保险公司即可按照协议规定为投保人提供服务，在这种模式下，基金的透支风险需要由保险公司自行承担。江阴模式就是典型的保险合同型。
3.混合型。混合型的方式是一种介于保险合同与基金管理方式之间的新型模式，保险公司负责保险基金的运作，并收取一些费用，在这种模式下，基金的风险由保险公司和政府按照相应的比例进行分摊，保险公司与地方政府共同承担基金的投资风险。厦门模式就是典型的混合型模式。
三、我国商业保险公司参与社会医疗保险机制的设计
结合国内外的经验可以得出，使用保险合同合作形式承办大病医疗补充保险，使用基金管理合作形式来承办居民基本医疗保险是一种理想的保险机制。
（一）保险合同型承办大病医疗补充保险
1.政府需要承担的责任。首先，为了全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的模式，政府必须建立有效的竞争机制，同时要完善保险公司的准入和退出机制。良好的竞争机制能够促进社会保险的发展，也能够提升保险公司的危机感和竞争意识，这样才能够为居民提供更加完善的服务。此外，政府部门也要加强与保险公司的协商和沟通，明确好双方的责任以及保费的数额，并划分好社会保险和商业保险的具体保障范围。在范围的划分方面，可以借鉴湛江模式和厦门模式，但是具体的金额则要根据当地的经济发展水平，由政府部门和保险公司共同商定。在委托的过程中，政府要发挥主导地位，维护好参保的政策，保持好财政专户管理体制。
2.政府要为保险公司的承保做好后续的宣传工作。如果保险公司只需要承担大病医疗保险，政府可以为其提供专项服务窗口和工作人员；如果保险公司医疗保险基金，政府可以为其提供统一的办公场所。同时，政府在平时的工作过程中也要帮助保险公司做好宣传工作，帮助保险公司拓展业务。此外，政府还要建立一种信息管理披露制度，将商业保险的账目公开，同时对医疗服务机构建立一种统一的测评标准，这样既可提升保险的透明度，也能够提高保险公司的服务质量。
（二）基金管理模式参与城乡医疗保险
城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，保险公司也难以达到这种要求，将基金管理模式应用在其中就能够很好地解决这一问题，这种模式具体运行的注意事项包括：
1.政府需要承担的责任。在该种模式中，政府要建立完善的竞争机制和保险公司准入、退出机制。目前我国参与社会医疗保险的保险公司数量很少，考虑到以后的发展，政府必须鼓励更多的公司进入这一市场中，将选择的权利交给居民。同时，政府也要建立完善的信息管理制度，拟定好管理费用。
四、促进商业保险公司参与社会医疗保险管理配套政策研究
（一）保险公司参与的积极性
1.采取税收激励政策。政府可以降低商业保险公司营业税的税率，对于承办的社会保险部分可以免征营业税，为了鼓励企业为员工购买医疗保险，可以对企业采取税费优惠的方式，提高企业主动参保的积极性，也能够保证企业员工的福利。
2.改进医疗费用支付模式。就现阶段而言，我国多数地区仍然实行的是按项目付费的形式，虽然这种方式较为简便，但是难以适应社会的发展。实际上，医疗费用支付的形式直接影响着合作模式下商业保险公司的收益，因此，在下一阶段，必须要寻找出一种适宜的医疗费用支付模式。
（二）加强监管与扶持
1.加强政府监管，进行科学考核。在下一阶段，政府可以对保险公司实施一种绩效考核的方式，通过定性和定量的指标进行监管，同时，根据指标数据对保险公司进行打分，根据考核的结果选择是否与保险公司继续合作。
2.加强对保险公司的扶持。为了促进保险公司参与社会医疗保险，政府要建立完善的激励和约束机制，提升保险公司的服务能力。此外，政府要促进保险公司之间的良性竞争，建立准入和退出机制，提高保险公司的保障水平。
3.建立完善的绩效评估体系。商业保险公司参与社会医疗保险会导致社会保险制度产生一定的变化，对基金管理也会产生一些影响，为了分析这些影响，需要将这些指标进行量化处理，这样就能够帮助政府部门及时地发现和解决商业保险参与社会医疗保险中存在的问题，并及时制定处理措施，为居民提供更加完善的保障。
参考文献：
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本文在保险业“新国十条”出台背景下，通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验，提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的模式，同时在大额医疗方面采用保险合同模式，并对此提出了乌市未来两险融合发展进程图，最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。
关键词：
社会医疗保险；商业医疗保险；乌鲁木齐
一、乌市社会医疗保险与商业保险融合现状
二、乌市社会医疗保险与商业保险融合发展模式选择
（一）乌市基本医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
（二）乌市大病医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
三、促进乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的保障措施
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[2]丁少群、许志涛、薄览：《社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计》[J]，保险研究，2013.12。
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【关键词】医疗保障制度模式医患关系
医患关系作为社会的上层建筑总是建立在一定的社会的经济基础之上的。医疗保障制度模式是指按照医疗保障制度的实现形式进行分类，同一类型的制度统称为一种制度模式。世界各国的医疗保障制度模式因社会经济制度、发展水平、历史文化传统和社会医疗卫生状况不同而存在区别。本文根据不同责任主体之间的关系将医疗保障制度划分成国家卫生服务保障制度模式、社会医疗保险型制度模式、商业医疗保险型制度模式与储蓄保障型制度模式等四种制度模式[1]。通过对这四种模式下的医患关系的发展情况及其变化的分析，总结，并能针对其间存在的问题作出指导性的建议，对促进医患关系和谐提供有益的启示。
1四种医疗保障制度模式下的医患关系特点分析
1.1国家卫生服务保障制度模式下的医患关系特点分析
国家卫生服务保障制度模式是指政府以税收的方式筹集资金，通过国家财政预算拨款和专项基金的形式向医疗机构提供资金，由医疗机构向国民提供免费或低收费的包括预防保健、疾病诊治和护理康复等一揽子卫生保健服务的医疗保障制度。英国是该医疗保险制度的代表性国家。
1.2社会医疗保险模式下医患关系特点分析
社会医疗保险制度模式是国家采取社会保险的形式，通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则，将少数社会成员的各种疾病风险分摊到全体社会成员一种医疗保障制度。德国是该医疗保险制度的代表性国家。
1.3商业医疗保险制度模式下医患关系特点分析
商业（市场）医疗保险(包括商业医疗保险和私人医疗保险)制度模式是以合同的形式将被保险人遭遇的疾病风险造成的经济损失转移到保险人，在对疾病发生概率进行数理预测和精算的基础上，通过收取投保人缴费建立的医疗保险基金的调剂使用，达到补偿被保险人医疗费用的目的。美国是该医疗保险制度的代表性国家。
保险机构承担了监督和管理医疗服务提供者及患者的主要责任，制定了更为灵活的作用机制。
1.4个人储蓄医疗保障制度模式下的医患关系特点分析
个人储蓄医疗保障制度模式是依据法律规定，强制性地要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付日后个人或家庭成员患病所需医疗费用的医疗保障制度。其中有新加坡、马来西亚、印度等，以新加坡最为典型[2]。
个人储蓄医疗保障制度模式及医患关系的特点：1.该制度模式的核心是个人账户制度，从本质上讲它是一种由国家强制实施的带有纵向积累功能的医疗保险。2.公积金管理机构规定个人帐户资金只能用于个人和家庭成员的医疗消费，是一种个人或家庭的医疗资金的纵向积累，除在家庭成员之间可以互相调剂使用外，不能在社会成员之间互济使用，所以不具备互济性原则，社会公平性较低。3.在医患关系中，医方：医疗费用由患方自我控制，促使医方针对患者不同的需求提供服务，但对医方的制约较少；患方：患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目，医疗费用从个人医疗储蓄帐户中按规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就越多，有利于控制医疗服务的过度利用。保方：政府的责任主要是组织建立个人储蓄医疗保障制度，保证个人医疗储蓄基金的保值增值，并对医疗机构给予适当补贴，政府的压力较小。
2四种医疗保障制度模式下医患关系存在问题及改善策略
2.1国家卫生服务保健制度模式下医患关系中的问题与对策
2.2社会医疗保险模式制度下医患关系中的问题及对策
2.3商业医疗保险模式下的医患关系中的问题及对策
商业医疗保险遵循的是自愿的原则，具有很大的灵活性，且能提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务的需求。由于患者的自由选择性迫使医疗服务提供者降低成本，高效率地提供高质量的医疗服务。但是，由于商业医疗保险市场存在的逆向选择，导致了医疗保险产品的昂贵，对于低收入或无收入者很难享受到。因此，这种医疗保险的公平性欠缺。由于医患双方信息的不对称性，再加上第三方付费而医患勾结，不合理地大量使用卫生资源，造成卫生资源的浪费，而那些没有能力加入商业医疗保险的贫困人群则仍处于健康的边缘地带。所以，单纯的商业医疗保险不能够覆盖所有的人群，其保障的范围具有一定的局限性，若能辅之以其它形式的医疗保险模式或者救助制度，比如社会医疗保险，社会救助制度等，则医疗保险的公平性将会得到很大的提高。而处于这种模式下的医患关系，也需要有医疗专业基础知识的人才或专门机构加以监督，管理。
2.4储蓄保障制度模式下的医患关系中的问题及对策
医疗储蓄是一个全国性的、强制性参加的储蓄计划，帮助个人储蓄，以用于支付住院费用。医疗储蓄运作起来就像个人的银行储蓄账户，惟一的不同点是医疗储蓄账户上的钱只能支取缴纳住院费用。参加医疗储蓄的每一个人都有自己的账户，可以用自己的医疗储蓄支付个人或直系家属的住院费用，政府财政的压力大大减轻。每次看病住院都患者必须动用“保健储蓄”或“健保双全”个人账户，花的是自己的钱，这样一来，个人就会自我约束，不会无病求医、小病大治。而这种自我约束又会反过来制约医院的大处方和药价的虚高，从而形成良性循环。当然，该种医疗制度并非十全十美，由于政府规定只有在公立医院看病才能享受津贴，公立医院总是很繁忙，病人从挂号到见到医生，等上三四个小时也不足为奇。为了解决看病难，公立医院纷纷采取措施，比如建立预约制度、鼓励慢性病人在非繁忙时段就诊等，已经取得了一定成效。
参考文献
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[2]梁浩材.国外保健制度[M].北京.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992.
免费医疗保障模式,也称国家医疗、全民医疗保障模式,是指医疗保障资金主要来自税收,政府通过预算分配方式,将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家,基本上由国家开办医院,提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗,以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外,实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民,当然也覆盖了全部农村居民。
马来西亚马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费,看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币,1美元约合2.47林吉特),住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。
政府在农村地区提供的医疗服务全部免费,住院病人缴付很少的就餐费,在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免,但医疗技术一般,药品品种也少。主要存在的问题:一是医疗卫生费用由国家基金全包,财政负担重。二是提供的医疗服务水平相对较低,依然存在看病难问题。
商业医疗保险
美国美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划,但在整个医疗保险体系中,它们并不占有主要地位,其覆盖的人群范围十分有限。在美国,80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护,而是参加了商业保险制度。全国的商业医疗保险组织有1800多家。
美国商业医疗保险模式的特点是,医疗保险主要由市场经营和管理,政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担,政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差,还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。
社区合作医疗保障
社区合作医疗保障模式,是指依靠社区的力量,按照“风险共担,互助共济”的原则,在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴),采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度,是社区合作医疗保障模式的代表。
泰国泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行,以家庭(户)为单位参加,1户1卡,超过5人者再购l卡,50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元),政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行,政府规定只有当全村35%以上家庭参加时,政府才给予补贴。健康卡所筹资金,由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省),90%用于支付医疗保健费用,10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。
社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起,能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健,有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限,覆盖人群少,抗御大病风险的能力差。
社会医疗保险
韩国1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》,由于当时韩国社会与经济状况困难,国家医疗保险计划是自愿性保险,参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很快,国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村,覆盖率为90%的农村人口,其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。
〔关键词〕基本医疗保险；收支缺口；城镇职工；大连市
一、问题的提出
无论是从整个社会保障体系所承载的功能角度来看，还是从实际的基本医疗保险体系运行角度来看，城镇职工医疗保险基金的长期良性运行具有十分重要的现实意义。为此，本文通过构建城镇职工基本医疗保险精算模型，对大连市未来30年城镇职工基本医疗保险基金收入、支出和缺口等中长期制度运行情况进行了细致测算，为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度提供经验证据和政策建议。
二、我国城镇职工基本医疗保险制度体系解析
全面解析我国城镇职工基本医疗保险制度能够从整体上理清医疗保险体系的发展脉络和内在要义，为未来医疗保险体系的提升和完善奠定基础。本文主要从融资模式、征收、分担和支付等方面进行分析。
（一）城镇职工基本医疗保险的融资模式
1社会统筹的现收现付制
社会统筹的现收现付制是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂和统一使用的社会统筹模式，当期收入用于当期支出，一般以近年医疗保险支出为依据制定本期的筹资目标，再按比例分摊到参加各方。这也是大多数实施基本医疗保险制度的国家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。这种模式在社会经济发展以及人口结构变化相对稳定的条件下属于比较合理的模式。然而，在社会发展和人口结构面临较大幅度转型与变革的关键时期，现收现付制往往会遭遇比较大的困难，尤其是在当前我国人口老龄化程度不断加深、人口抚养比不断下降、人口红利即将消耗殆尽的特殊时期，现收现付制的筹资模式显然无法适应全部的需要，只能实现部分社会统筹的功能。为此，单纯依靠现收现付制的筹资模式不具备现实可操作性。
2基金积累的个人账户制
3社会统筹与个人账户相结合
（二）城镇职工基本医疗保险基金的征收、分担和支付
1医疗保险基金的筹资方式
2医疗保险费用的分担方式
为了控制医疗费用水平，在费用分担上，通常由保险方和被保险方各承担一定数额或一定比例的医疗费用，这种方式称为共保。共保方式的目的在于强化被保险人的费用意识，防止对医疗卫生资源的过度使用，控制医疗保险基金支出。在实践过程中，往往把最低限额、最高限额和比例分担三种费用分担方式结合起来使用。诸如，在最低限额基础上按一定比例分担，或者在最高限额下按一定比例分担。
3医疗保险费用的支付方式
对于医疗保险费用的支付方式通常可划分为三种主要类型：第一种是被保险人直接向医疗机构支付费用，然后再从保险机构获得补偿；第二种是由第三方付费，即由保险机构代替被保险人向医疗机构付费，被保险人只向医疗机构支付其中自付的部分；第三种是保险机构与医疗服务供应方合为一体，一方面收取保险费，一方面负责提供医疗服务。
三、城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况
城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况如何直接影响未来医疗保险体系的完善性和全面性，需要在有效甄别基金收支的一般发展状态下，合理分析医疗保险基金的收入和支出情况[3-4]，为制定科学合理的规划策略奠定基础。
（一）支出增长率高于筹资增长率
扣除参保人数增长因素，2007―2012年，全国职工医保统筹基金（不含个人账户）人均支出年均增长16%，比人均筹资增长率14%高2个百分点。在结余总量增长的同时，统筹基金平均可支付月数出现下降。全国职工医保统筹基金近3年的累计结余可支付月数也出现下降，从2009年最高点的2230个月下降到2012年的1710个月。
（二）部分地区出现当期收不抵支
我国基本医疗保险基金统筹层次较低，基金规模较小，部分地区因退休人员比例高、医疗费用增长过快等原因出现了统筹基金当期收不抵支的情况。2012年，职工医保有24个省份的322个统筹地区出现当期收不抵支，比2011年增加24个统筹地区，当期赤字总额77亿元；57个统筹地区历年持续出现赤字，2012年比2011年增加47个，累计赤字总额14亿元。
（三）个人账户资金沉淀较多
从2003―2012年的全国职工医保基金决算数据来看，基金总收入的40%左右被划入了个人账户，统筹基金收入仅占基金总收入的60%左右。虽然个人账户资金按规定应用于门诊费用的支付，但在许多地方，个人账户资金可自由使用，常被用于购买生活用品等。资金使用效率不高，个人账户累计结余较多，2012年达到2587亿元，占职工医保基金总结余的36%，累计结余率达到112%。
四、城镇职工基本医疗保险基金收支预测
为更加清楚地明确未来城镇职工基本医疗保险基金收支状况，本文以大连市为例，通过构建精算模型预测未来30年大连市的医疗保险基金运行趋势，为大连市的医疗保险体系建设提供参照依据。
（一）精算模型构建
依据精算模型设计的基本要素和主要参数假设，同时参照肖争艳[5]的精算模型，本文构建出了人口精算模型（包括人口数、新生儿数和经济人口数）、统账结合统筹基金收入和支出模型（包括收入和支出）、统筹基金个人账户收入和支出模型（包括收入和支出）等，
由于篇幅所限，如有需要模型具体形式请与作者联系。为经验测算奠定理论基础。
（二）结果与分析
1大连市未来30年医疗保险基金总收入、总费用和当期收支缺口
大连市未来30年医疗保险基金总收入由2010年的3494亿元增长到2040年的16939亿元，增加了385倍；医疗保险基金总费用由2010年的3335亿元增长到2040年的43669亿元，增加了1209倍。总费用的增长速度明显快于总收入，而且，在2011年开始出现收不抵支，医疗保险基金当期收支缺口越来越大，在2040年达到了-26730亿元。
2大连市未来30年统筹基金收支、当期收支缺口和当期需要的费率
（1）统筹基金收支与缺口
依据基本医疗保险基金收支的预测模型能够得出大连市统筹基金收支与缺口。
大连市未来30年医疗保险统筹收入由2010年的2032亿元增加到2040年的8174亿元，增长了302倍；医疗保险统筹支出由2010年的1643亿元增加到2040年的26343亿元，上升幅度明显快于收入，增长了15倍；医疗保险统筹账户余额在2010―2013年处于盈余状态，但是盈余额越来越小，2013年盈余054亿元，从2014年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-18169亿元。
（2）当期需要的费率
根据当期需要费率的计算模型得到：基年（2010年）城镇职工的医疗保险缴费费率为010，其中企业缴纳008，个人缴纳002，灵活就业的医疗保险缴费费率为006。由于在2014年前出现结余，所以2011―2013年的缴费费率小于2015年的状态。2014年出现收不抵支，为保持当期收支平衡需要调高当期城镇职工的医疗保险缴费费率。从2014年之后，收支缺口越来越大，当期费率也越来越高，城镇职工的医疗保险缴费费率在2040年达到了032，其中企业缴纳026，个人缴纳006，灵活就业的医疗保险交费费率达到019。大连市在未来30年内，城镇职工缴费费率的增长幅度大于灵活就业缴费费率的增长幅度。
（3）大连市未来30年个人账户收支、当期收支缺口
依据当期收支缺口模型计算得到：大连市未来30年的个人账户收入由2010年的1461亿元增加到2040年的9236亿元，增长了532倍；个人账户支出由2010年的1347亿元增加到2040年的11119亿元，增长了725倍，快于收入的增长速度；个人账户余额在2010―2025年处于盈余状态，且在2019年实现最大盈余，达到了551亿元，从2026年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-1883亿元。
五、完善我国城镇职工医疗保险体系的基本策略
结合实证预测结果，为完善我国城镇职工医疗保险体系，需要从完善医疗保险筹资机制、合理控制基本医疗保险支出、加快医疗保险付费方式改革、引入商业保险参与医疗保障管理和建立基本医疗保险精算系统等策略着手。
（一）完善医疗保险筹资机制
适当提高个人缴费负担比例。与国际上通行的医疗保险缴费负担比例相比，我国政府和企业的缴费负担比例过高，个人负担的比例偏低。国际上通常是企业与个人分别承担50%的缴费比例，而在我国的职工医保中企业和个人承担的比例是34∶1。因此，需要适当提高我国个人缴费比例，借鉴国际通常做法，企业和个人各负担50%。按照这个比例，则需将职工个人缴费率提高到4%左右。另外，提高个人缴费比例，还可以强化职工个人的保险意识和费用控制意识，避免制度的福利化倾向。
（二）合理控制基本医疗保险支出
控制医疗费用过快增长。一是医疗保险经办机构要改变过去粗放的管理模式，切实深化医疗保险支付方式改革，推行按人头付费、按病种付费和总额控制等“打包付费”方式；二是加速改革公立医院营运模式，切实加强内部管理和成本核算，减少“大处方”“大检查”；三是增强个人费用控制意识，养成良好的健康习惯，减少滥用医疗资源的行为[7]；四是加大政府监管力度，建立对医疗机构、医疗保险经办机构和药品生产销售企业的全方位监管体系，促进信息公开透明，加大对违法违规行为的处罚力度。
（三）加快医疗保险付费方式改革
加快推进付费方式改革。从世界范围来看，通过改革医疗保险付费方式控制医疗费用过快增长是各国的普遍选择。改变目前各统筹地区各自为战的状况，加强国家层面的指导和规范，就各种付费方式的适用范围、技术标准和规范、付费标准测算、考核奖惩、医疗服务质量监控等制定具体可操作的政策，方便地方参照执行。
探索建立复合付费体系。实践表明，各种付费方式都各有利弊，复合付费方式可以实现互补，控制医疗费用，提高医疗服务效率。在具体的组合方式上，对门诊可主要采取按人头付费和总额预算相结合的付费方式，对住院服务可主要采取按病种付费和总额预算相结合的付费方式。
（四）引入商业保险参与医疗保障管理
市场机制的广泛运用是竞争思路在基本医疗保障管理中的具体体现。一方面，为实现社会公平目标，各国均强化政府在筹资和服务监管方面的责任。通过加大政府投入、建立政府医疗保障或社会医疗保险计划，逐步实现医疗保险的全民覆盖。强化政府对医疗服务和医疗保障服务的监管，减少因信息不对称对参保人的损害。另一方面，注重发挥市场机制的作用，鼓励和促进供给方之间、需求方人之间的竞争，强化医疗保险对医疗服务供给方的监督制约[8]。委托商业保险经办管理是基本医疗保障管理的重要方式。积极探索将政府医疗保障经办管理的全部或部分业务委托专业性的商业保险公司承办，改善医疗保障管理的治理结构，努力解决公共医疗保障管理机构动力不足的问题。同时，构建竞争性的基金管理主体是基本医疗保障管理的有益探索。德国在社会医疗保障基金之间引入竞争；美国则直接允许商业保险公司提供政府医疗保障产品，与政府管理机构形成竞争；瑞士由商业保险公司销售标准化的基本医疗保障产品。尽管多个竞争性的基金管理主体有可能会增加管理成本，但单一的垄断基金管理主体由于缺乏竞争压力，难以最大限度地发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，将会导致更大的效率损失。
（五）建立基本医疗保险精算系统
对医疗保险政策进行评估。按照“短期评估重收支，长期评估重趋势”的原则，设计出不同的方案，运用精算方法对其进行定量评估，主要是收支和偿付能力分析，从中挑出最佳的实施方案。在方案实施过程中，还要定期评估实施效果，最终提交精算报告。制定医疗保险计划成本分析。通过预测未来若干年内医疗保险基金的支出总额，据以测算需收缴的社会保险费用总额以及国家、企业和个人的负担水平。
强化医疗保险基金运营风险管理。通过对医疗保险基金未来运营过程中可能发生的不确定因素或面临的各种风险，如筹资不足、人口波动、疾病谱变化、医药成本变动和收入变动等做出准确的评估[9]，进而获得详尽的信息，确保医疗保险计划建立在稳定的财务基础之上。
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[2]彭俊，宋世斌，冯羽人口老龄化对社会医疗保险基金影响的实证分析――以广东省珠海市为例[J]南方人口，2006，（2）：5-11
[3]林毓铭医疗保险的核心机制：医疗保险基金收支平衡分析[J]中央财经大学学报，2001，（12）：10-14
[4]罗健，郭文我国医疗保险基金面临的问题及对策[J]湖南师范大学社会科学学报，2014，（4）：84-88
[5]肖争艳精算模型[M]北京：中国财政经济出版社，2010
[6]李卓繁，张健明完善社会医疗保险基金支出管理制度的思考[J]劳动保障世界（理论版），2010，（9）：42-45
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