内容提要：在世界范围内，“糖税”成为很多国家对抗肥胖、减少糖尿病等疾病的重要对策。本文介绍了美国糖尿病严峻的形势，总结了全球范围“糖税”的实施情况和国际经验，并从成本效益方面分析了“糖税”的控糖作用，最后也提出了对我国消费税转型和医疗卫生体制改革方面的启示和思考。
一、文献综述
近年来随着肥胖与糖尿病问题愈发严重，开征“糖税”的国家和地区越来越多，国际上针对“糖税”的研究呈现出迅速增长趋势。
多数国外研究者认为应对肥胖和糖尿病等健康问题已经迫在眉睫，通过税收抑制糖类消费的负外部性、提升卫生健康水平是非常必要的，并相应地提出增加税收收入、改善公共健康等政策目标。关于“糖税”的征税原理，学者普遍认为“糖税”的经济逻辑建立在经典的庇古税原则之上，通过对具有负外部性的商品征税以减少消费和负外部性成本，使边际社会成本等于边际社会效益，提高社会总福利。Allcott等（2019）在庇古税原则的基础上提出了“内部性”概念，即由于信息不对称或误导性营销，导致消费者可能会低估长期的负面影响，更倾向于短期的消费而对自身造成的健康成本，尤其是青少年群体更为明显，这也是对酒精、烟草、含糖饮料等商品征税的重要理由，因此“糖税”的征收在于减少糖类消费对社会的负外部性成本和对消费者自身的“内在性”成本，最大化社会总福利。
关于征收“糖税”的必要性，国外学者主要对含糖饮料的危害进行了分析。Imamura等（2015）搭建模型估计了含糖饮料消费与II型糖尿病发病率之间的关系，通过meta分析发现每天多喝一份含糖饮料的消费者II型糖尿病发病率会比其他消费者高出13%，会显著增加健康风险。同时Allcott等（2019）分析了糖类制品尤其是含糖饮料对于健康的危害，例如肥胖、II型糖尿病、心血管疾病等，并通过模型估计了含糖饮料消费所造成的医疗支出，作为征收“糖税”的必要证据。关于“糖税”的实施效果，部分国外学者分析预测了“糖税”对于糖类消费的抑制效果，以及在增加税收、减少医疗支出方面的作用，作为征收“糖税”的支持意见。Silver等（2017）分析了加州第一年含糖饮料税的实施效果，最后得出结论即该项税收能够明显降低含糖饮料的销售额和销量，为糖尿病患者节省可观的医疗支出，具有重要的经济效益和健康效益。Allen(2019）通过对澳大利亚征收含糖饮料税的预测和分析，提出无论是降低糖类消费还是在改变消费者偏好等方面，“糖税”都具有积极意义。因此，国外研究者大多认为，针对肥胖、糖尿病等问题，“糖税”的征收是必要且有效果的。
尽管国外公众整体上针对“糖税”的征收保持支持态度，但仍然有部分公众担心“糖税”会加重低收入者消费负担、影响行业利润和就业状况等。针对这一问题，国外学者也对“糖税”的税收公平性进行了分析。Wilde等（2019）和Allcott等（2019）通过研究发现，尽管“糖税”具有累退性，低收入群体会消费更多含糖饮料，承担更多税负，但其对税收的反应更为敏感，消费弹性更大，并且“专款专用”的税收收入也会侧重于对低收入群体的补偿，对其健康产生积极作用，税收对低收入者总体利益的影响是正向的，并基于以上分析提出了最优“糖税”公式，因此“糖税”的征收原则上并不会破坏公平性。Powell等（2014）模拟了20%的含糖饮料税对区域就业的影响，结果发现尽管含糖饮料税会导致软饮料行业就业下降，但会被非饮料行业和政府部门的新就业所抵消，最终的就业岗位反而会有所增加，“糖税”对于行业就业状况并不会造成过度的负面影响。
基于以上分析，本文以美国糖尿病形势分析为切入点，梳理分析了全球“糖税”实施现状和税制设计，包括税率设置、征税范围、征税环节等内容，同时从成本-效益两个方面剖析了“糖税”的控糖效用，以此作为分析基础，基于我国消费税转型和医疗卫生体制改革的视角，提出应当以“糖税”作为切入点，树立“财政整体观”，引领消费税转型升级，转变消费者消费观念，营造健康积极的生活方式，提高公共健康水平，充实医疗资金，进而实现医疗卫生体制改革的“双重红利”。
本文可能的创新点在于以下两点：第一，突出问题导向，结合美国糖尿病形势对全球“糖税”进行梳理和分析，同时也结合我国现实国情和提出启示与展望；第二，树立全局意识、整体意识，结合我国政策背景，从宏观层面明确“糖税”的政策定位，就如何发挥好“糖税”促进消费税转型和医疗卫生体制改革的作用提出建议和展望。
二、美国糖尿病及其医疗支出状况分析
（一）美国糖尿病现状
根据2020年美国全国糖尿病统计报告，美国全国糖尿病患者共3420万（包括2690万确诊患者和730万未确诊患者），占美国总人口的10.1%，其中大多数为20岁以上的成年人，同时，全美国成年人口中前驱糖尿病患者数量高达8800万人，占美国成年人口的34.5%。根据国际糖尿病联合会的预测（如图1所示），未来美国糖尿病患者数量还会持续增加，预计2035年仅20-79岁的成年糖尿病患者数量就将突破3500万。
（二）美国糖尿病成因分析
1.糖尿病分类
根据美国糖尿病学会的分类标准，糖尿病主要被划分为四种类型，分别是I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病，其中，II型糖尿病是最为常见的类型，多见于成年人尤其是老年人，其主要受环境因素影响，如病毒感染、生活方式、年龄增长等。图2显示了II型糖尿病的重要成因及影响路径。
2.人口老龄化
3.不良饮食生活方式
（三）美国糖尿病支出情况
注：比重经过计算得出。
三、全球“糖税”实施情况和国际经验
除美国外，全球许多国家尤其是发达国家都面临着肥胖、糖尿病等问题的困扰。为应对糖尿病所引起的日益严重的卫生健康问题，各国都采取了一系列措施。如加强宣传教育、实施营养标签、提高部分市场含糖饮料准入门槛等，但这些措施的成效较难量化，且难以提高公众的控糖减糖意识，而“糖税”一方面能为政府带来税收收入，另一方面对抑制糖类饮料的消费又具有显著的效果，因此成为各国的优先选择。
（一）各国“糖税”的实施情况
在2016年10月，世界卫生组织提出对含糖饮料征税有望大幅降低含糖饮料消费，进而达到控糖目的，呼吁各国采取措施以对抗肥胖和糖尿病的流行。目前，在全球范围内，“糖税”已经成为控糖、抑制肥胖和预防糖尿病的重要对策，全球已经有50个以上的国家和地区制定或实施了“糖税”制度，美国部分城市也开始了“糖税”的征收。
2010年以来，征收“糖税”的国家快速增加，主要以发达国家为主，也包括部分发展中国家，这些国家都有着人口老龄化或饮食消费结构不合理等现象，亟需解决糖分摄入过度的问题。如表3所示，目前各国对“糖税”征税对象的定义各不相同，主要以含糖饮料为主，在税率设置上多为比例税率。如表4所示，目前美国有7个城市正式开征“糖税”，其征税对象也以含糖饮料为主，税率设置上均为固定的比例税率，以0.01美元/盎司为主，最高可达0.02美元/盎司。“糖税”在美国均为地方税，为各州带来了较为可观的税收收入，在充实医疗资金、加大健康投入等方面发挥着重要作用。
注：此处老龄化水平为65岁以上人口占总人口比例。
（二）“糖税”的国际经验总结
然而，不同国家对“糖税”的定义和认知不同，因此各国“糖税”的具体实施方法、税制设计也不尽相同。
1.征税对象
在征税对象上，目前对于“糖税”的征税对象存在两种观点（Brownell，2009），第一种观点认为应该广泛征税，即对所有具有负外部性的高含糖制品进行征税，超过一定限度的商品就要缴纳税收，以此来提高“糖税”控糖的作用。例如，匈牙利就采取了这种观点，该国对符合条件的高糖、高热、高脂、高盐等产品都进行征税。另一种观点是仅针对含糖软饮料征税，因为这是消费者糖消耗量最大的部分，且含糖饮料中多为游离糖，其本身没有任何营养价值，这一观点得到了多数国家采用，例如英国、芬兰和法国等。尽管含糖饮料税税收征管成本较低，但仍然存在一些问题，仅针对糖类饮品征税，也有可能会导致嗜糖人群转而消费其他高含糖量产品（如巧克力、蛋糕），显然在一定程度上也会影响“糖税”的作用。
2.税率设置
根据世界卫生组织的建议，为了能够更好地发挥含糖饮料消费税的调节作用，其税率设置应至少造成零售价格上涨20%。最佳的税率标准实际上很难计算，其主要原则在于最大程度提高税收所带来的净社会效益。就含糖饮料来说，对其征税的主要经济逻辑起源于“庇古税”的设计思路，通过消除过度消费所引起的负外部性成本，使其社会边际成本等于社会边际效益，以此达到提高社会总福利水平的目的。但现实中由于市场机制和其他税收等因素影响，这一最优税率很难实现。
3.征收环节
各国对于“糖税”的征收环节并没有统一标准，部分国家同时从生产、销售和进口环节进行征税，如匈牙利和丹麦；也有国家针对生产和进口环节进行征税，如挪威、法国、芬兰等；还有对销售和进口环节征税的国家，如墨西哥（李菁菁和朱为群，2017）。
四、“糖税”的控糖作用：成本效益分析
（一）“糖税”效益分析
1.增加税收收入
首先，“糖税”作为一种税收，最明显的效益是为政府提供更多财政收入。鉴于市场上糖类饮料和糖类制品层出不穷，可口可乐、苏打饮料等产品都具有重要的市场地位，许多已经实行“糖税”的国家的经验都表明，“糖税”所带来的税收收入是非常可观的。
2.减少疾病发生
通过征收“糖税”能够减少糖制品的销量，进而达到控糖效果，控制肥胖以及减少糖尿病等非传染性疾病的病发率，这也是设计这项税收的初衷。“糖税”可以增加糖类制品的生产成本，进而提高该类产品的售价，并且对于大部分消费者而言，糖类制品的需求价格弹性都较大，消费者在面对糖类制品价格增加的情况时，往往会选择不在征税范围内的替代品，例如低糖饮料、减肥饮料等。同时，“糖税”的征收也会向全社会释放政策信号，对消费者来说是一种无形的提醒和约束，有助于规范或改变消费者行为，敦促消费者培养健康的消费习惯和饮食生活方式，减少疾病的发生，更有利于提高一国的公众健康水平。
3.减少医疗支出
尽管糖分并不是糖尿病等疾病的唯一原因，但很大程度上过度摄入糖分会导致肥胖率、糖尿病患病率的大幅增加，对医疗体系和经济活力都会造成巨大负担。征收“糖税”可以控制糖分摄入以减少疾病发生，可以有效减少肥胖率、II型糖尿病和心血管疾病的发病率，进而有效地降低医疗开支。
4.促进产业革新
（二）“糖税”成本分析
1.生产者成本
“糖税”在实施过程中会产生一系列成本，其中首当其冲的就是生产者即企业的成本。由于税负增加，生产者不得不调整价格以维持利润，但仍然会面临需求萎缩、利润下降等问题，即便企业着手开发低糖、无糖产品，大量的研发支出和市场营销成本也无法避免，必然会造成企业不可忽视的经济损失。很多研究者都通过模型研究估计了税收对含糖饮料销量和销售额的影响，Wilde和Huang(2019）模拟了在征收0.01美元/盎司含糖饮料税时生产者的损失，若税负100%转嫁给消费者，则整个饮料行业面临9.2亿美元的成本增额（主要是税收遵从成本），若税负50%转嫁给消费者，则生产者会损失487.4亿美元（缴纳税收）和14.1亿美元（生产者剩余损失）。由此可见，征收“糖税”对整个软饮料行业会造成巨大打击，因此，“糖税”在制定和实施的过程中，往往会受到生产者带来的巨大阻力。
2.消费者成本
“糖税”作为消费税的一种，具有税负转嫁的特征。生产者作为“糖税”的直接作用对象，在面临税负增加、成本增加时，出于盈利需求，必然会将税负全部或部分地转嫁给消费者，增加消费者购买成本，或倒逼消费者购买其他不含税商品，同时也会打击消费者效用。当然，正是由于税负转嫁机制的存在，“糖税”才得以真正发挥出控糖作用。
3.税收征管成本
正常情况下，政府开征新税或扩大征税范围，在税收政策制定、出台、落实、监管等环节必然会产生高额成本。尽管税收征管成本是不可避免的，但这一成本远低于“糖税”所带来的经济利益和健康效益（LongandGortmaker，2015）。
4.伦理道德成本
对“糖税”的反对意见也包括“糖税”对个人精神层面的影响，也被视为伦理道德成本。一方面，部分消费者反对“保姆国家”式的干预政策，认为“糖税”一定程度上剥夺了消费者自由选择的权利；另一方面，糖的消费存在内在性和上瘾性，国内有学者分析，在吃糖问题上，消费者偏向于短期的愉悦而不是长期的身体健康，导致消费者往往会忽视健康成本而追求短期的效用（陈兴杰，2019），“糖税”显然会对消费者造成一定的精神负担（Falbe等，2016）。
五、对我国的启示和展望
目前，随着我国经济社会的发展和“健康中国”战略的不断推进，公共卫生和国民健康不断受到重视。但由于我国老龄化水平不断加深，同时肥胖症和糖尿病患者数量持续增加，在这种背景下，深化医疗卫生体制改革，完善医疗支出体系，已经成为刻不容缓的问题。
与此同时，我国消费税税制改革处于关键时期，2019年国务院就明确指出不仅要“后移消费税征收环节并稳步下划地方”，同时要“结合消费税立法对其他具备条件的品目实施改革试点”。目前，我国消费税以抑制污染为主要导向，现行消费税中，成品油贡献了约三分之一的税收收入，而随着我国“双碳”目标的提出以及新能源产业的发展，成品油消费或将于2025年率先达峰，现行的消费税税源将大规模萎缩，消费税面临巨大的转型压力。
因此，为促进消费税转型升级和深化医疗卫生体制改革，可以考虑将“糖税”作为我国未来消费税扩大征收范围的可选项（如图3所示），秉持“上医治未病”的理念，以“糖税”作为切入点，推动我国消费税由“污染抑制型”向“健康生活方式促进型”转变，营造健康积极的饮食生活方式，提高人民群众健康水平，以“糖税”收入充实医保资金，缓解医疗支出负担，实现医疗卫生体制改革的“双重红利”（白彦锋，2021）。就如何发挥好“糖税”促进消费税转型和医疗卫生制度改革的问题，本文提出如下思考与建议。
（一）树立“财政整体观”基本理念
在财政经济良性循环促进双循环加快实现的过程中，按照“五位一体”的新发展理念，要树立“财政整体观”，注重“跨期大循环”。在应对人口老龄化和糖尿病等慢性疾病时，要从“财政整体观”出发，着眼跨越自然人生命周期和代际的“大循环”。当前，我国财政支出、医疗支出不能一味地投入临床治疗，避免导致医疗支出过度膨胀，入不敷出，陷入“无底洞”。应从长期出发，从整体出发，统筹短期和长期的支出方向，把支出重点逐步转移到疾病预防上。同时，我国传统消费税税源未来将大幅萎缩，从“财政整体观”出发，可以考虑开征“糖税”等税种，丰富消费税税目，加快推进消费税转型。尽管这些举措短期内会对消费者和医疗体系增加一定的负担，但长期来看，未来将带来更大的健康红利和经济效益，一方面有利于提高人民群众健康水平，极大地减轻未来慢性疾病的支出，另一方面又能为我国医疗支出和医保基金提供更多资金，为我国财政支出、医疗支出赢得更大的可持续发展空间。
图3“糖税”促进消费税转型和医疗卫生体制改革的影响路径
（二）合理设置税制要素
（三）打造健康生活方式，转变医疗支出重点
世界卫生组织报告指出，健康与长寿取决于下列因素：自我保健占60%，遗传因素占15%，社会因素占10%，医疗条件占8%，气候因素占7%。可见，在完善医疗卫生支出体系、提高人民群众健康水平上，“上医治未病”“不要让财神跟着瘟神走”才是最重要的解决方案。因此，推进医疗卫生体制改革，要把医疗卫生支出的重点从治疗为主转移到预防为主，让人民群众形成健康的生产生活方式，减少疾病发生，防患于未然，从根源上减少医疗卫生支出负担。
为实现这一目标，要充分发挥好“糖税”的积极作用。我国可以通过逐步征收“糖税”等不健康食品税，倒逼企业加强健康食品的研发与推广，减少消费者对不健康食品的购买，通过市场行为转变消费者消费观念与消费偏好，促进消费者培养健康积极的生活方式和生活习惯，增强健康意识，加强健康管理，以减少肥胖率和糖尿病等慢性病的病发率，推动医疗支出重点从“治疗”转向“预防”，从根本上提高医疗支出效率，减少医疗支出负担。
（四）规范税收收入用途
根据国际经验，应当针对“糖税”的税收收入建立“专款专用”原则，大多数国家都对征收“糖税”所取得的税收收入用途制定了明确的规定，主要是用于投资公共卫生健康和体育设施建设等领域，既能提高公共卫生水平，又能赢得社会公众的支持。例如，美国含糖饮料税增加了大量的税收收入，这些收入主要用于投资受影响较重的社区，通过支持儿童健康发展、改善社区基础设施、补贴健康食品开发等方式以解决主要的卫生健康问题。墨西哥也主要将“糖税”收入用于儿童健康事业，以改善下一代健康水平。因此，我国也应该对“糖税”的收入用途做出具体的规范，一方面可以将“糖税”收入用于补充医疗保险基金，缓解医疗保险负担，促进我国医疗保险可持续发展。另一方面也可以将“糖税”收入用于公共卫生事业，支持健康产品的研发和健康体系的完善，通过社区基础设施建设、儿童饮食改善计划等措施增强低收入群体尤其是儿童的健康水平，以保证税收公平并增强政策效果。