原文标题：2021年中国医保信息化行业市场现状分析，医保服务管理朝精细化、智能化方向发展「图」
一、中国医保信息化发展历程
2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌成立，在医保基金监管、医保标准化等方面，对医保信息化提出了新的要求。2018年8月，国家医保局召开医保信息化业务标准专家座谈会，部署制定统一标准；2019年3月，确定天津、河北等16个省(直辖市)为医疗保障信息化建设试点地区；2019年6月，“医保业务编码标准动态维护”上线试运行；2020年，我国初步建成便捷高效的医保信息系统；2021年是全面深入标准化规范化建设的一年，“十四五”期间，我国将形成全国医保标准清单，医保信息化建设将逐步完善。
我国医保信息化发展历程
二、中国医保支付改革进程
从1998年城镇职工基本医保正式建立开始，我国逐步建立了新农合制度，建立了城镇居民医疗保险，又整合成为城乡居民医疗保险，逐步实现了参保人民全覆盖，医保基金收支规模不断扩大，医疗保障能力显著增强，就医需求得到有效满足。2018年国家医保局成立，2019年5月，国家医保局启动DRG付费试点工作，发布了30个试点城市，标志着以国家医保局为主导的DRG支付方式改革拉开帷幕。
我国医保支付改革进程
三、数字医疗产业链
数字医疗是把现代计算机技术、信息技术应用于整个医疗过程的一种新型的现代化医疗方式，是公共医疗的发展方向和管理目标，包括上游医疗器械和药品厂商、中游服务机构和下游医疗的完整产业链。
数字医疗产业链
四、中国医保信息化行业市场现状分析
1、卫生总费用及占比GDP
近年来，我国的卫生总费用稳步提升，医疗规模不断扩大，医疗卫生费用在国内生产总值中的占比也不断提升。受新冠疫情等一系列社会因素的影响，根据卫健委发布的《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2021年我国的医疗卫生总费用在GDP中的占比为6.7%，全国卫生总费用初步推算为75593.6亿元。
2016-2021年我国卫生总费用及占比GDP情况
2、参保人数
近几年我国医保行业处于稳定增长阶段。截至2021年底，我国基本医疗保险参保人数达13.64亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，其中参加职工基本医疗保险人数35422万人，比2020年底增加967万人，增长2.8%。
2018-2021年我国基本医疗保险参保人数
3、城乡居民基本医疗保险基金收入与支出
截至2021年底，我国城乡居民基本医疗保险基金收入9742亿元，同比增长6.9%；支出9148亿元,同比增长12.0%，受就医恢复和新冠病毒疫苗及接种费用保障支出影响，2021年城乡居民医保基金支出同比增速高于收入同比增速，年末累计结存6712.30亿元。
2016-2021年我国城乡居民基本医疗保险基金收入与支出
4、数字医学服务市场规模
在宏观政策的引导下，随着科技进步、资本入场、加之疫情催化，中国互联网医疗将进入高速发展阶段，市场将迎来新的机遇。据统计，近几年我国数字医学服务市场规模增长迅速，截至2021年末，我国数字医学服务市场规模达4005亿元，预计到2022年达5569亿元，有望带动公司数字医疗、数字医药及数字医保“三医联动”同时发展。
2016-2022年我国数字医学服务市场规模及增速
5、重点企业
国新健康成立于1987年，从事医保服务业务十余年，积累了丰富的产业经验，截至目前，业务覆盖26个省份（直辖市、自治区）的190余个医保统筹区，并覆盖了20多万个医保定点机构，服务6亿多参保人，覆盖医保基金规模超过10000亿元。据统计，截至2021年国新健康数字医保业务收入1.37亿元，同比增长21.73%，占比营业总收入比重为54.40%。
2019-2021年国新健康数字医保收入情况
自国家推进DRG试点改革以来，国新健康率先实现国家医保局CHS-DRG方案落地，并在金华、合肥、南平、佛山等五十多个地区，以及广西、贵州、浙江、山东等省份落地DRG项目，在“十三五”试点阶段，国新健康DRG业务市场占有率保持领先。此外，国新健康已为新疆阿克苏地区、德阳、邢台、宿州、东营等10余个试点城市提供DIP服务，以及成都、湛江等非试点城市，快速拓展DIP市场。随着DRG/DIP付费方式改革加速推进，国新健康有望凭借在医保基金监管领域积累的渠道优势以及在试点过程中积累的产品和技术优势快速扩大市场份额，带来较大的收入弹性。
2021年国新健康部分DRG/DIP中标项目信息
五、中国医保支付改革现状分析
1、DRG
DRG分组思路
DRG分组过程可分为3步：首先，按照患者疾病诊断分入26个主要诊断大类;其次，根据对患者所采取的治疗方式，即手术、非手术操作、保守用药进一步分入376个ADRG组(包含167个外科手术操作ADRG组、22个非手术室操作ADRG组、187个内科诊断组);最后，根据患者个体差异，如年龄、性别、并发症和合并症严重程度等最终分入约600～800个DRGs。
DRG的分组方法
2、DIP
DIP目录库是完整的、系统的应用，根据数据特征聚类可分为主目录与辅助目录，以主目录为基础、以辅助目录为修正，共同构建既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异的客观标准目录体系，具体框架如下图所示。主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征，反映诊断与治疗的一般规律，是DIP的基础，可基于病例数收敛形成核心病种与综合病种，并以共同数据特征逐层聚合形成分级目录，支撑从微观支付、监管到宏观预估、调配的完整应用体系；辅助目录以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征，其与主目录形成互补，对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正，客观拟合医疗服务成本予以支付。
DIP目录库总体框架
3、APG
门诊病例分组（APG）是病例分组系统的一种主要模式。APG主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类，通过对不同类别的病组计算其平均医疗费用，形成相应的病组点数，来反映门诊服务量，门诊基金按照服务量进行分配。