我国的医疗保险的起源可追溯至新中国成立之初，政务院于1952年6月颁布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施》标志着我国公费医疗制度的初步建立。在计划经济时代，依托集体经济结合个人出资，形成了互助共济的合作医疗模式。此后随着经济发展和人民生活水平的提高，医疗保障制度也在不断地开拓与改革，2009年的新医改被视为医保改革的重要里程碑，医改后我国已建立较为完善的城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度，并逐步形成以基本医疗保险为主体，医疗救助作为托底，补充医疗、商业医疗保险等其他保障措施共同发展的多层次的医疗保障机制，并通过提高筹资水平和统筹层次，有效减轻群众个人支付医药费用的负担。
二
目前仍存在的欺诈骗保行为
尽管我国政府和医保局采取了一系列举措严厉打击医保基金欺诈，并取得显著成效，但仍有部分欺诈骗保机构和团伙转而采用更为多样的造假方式和更加复杂隐蔽的操作手段给国家和人民造成了损失，使得国家医保基金监管形势仍然严峻。
三
《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》指导思想
为了保障医保基金的安全并促进其有效使用，国家医疗保障局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围内展开医保领域打击欺诈骗保的专项整治工作。通过进一步加强对医保基金使用的监督管理，加大对于骗取医保资金的行为的打击力度以保障广大人民群众的切实利益，维护医疗保险制度的公平性并使其能够健康平稳运行。
《方案》强调应强化大数据监管，通过对“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，以准确、有效打击欺诈骗保行为。
《方案》要求各部门加强宣传曝光和舆情监测：各部门梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑，并建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，上报重大舆情风险；各部门应将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制，同时通过加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实和加强保障措施四个方面确保专项整治工作的实效。
四
强监管下的药企与医疗机构应如何规范运营
近日，国家14部委联合印发了《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》。本次纠风行动的主要内容包括强化医保基金监督管理，保持打击欺诈骗保高压态势，重点惩治利用虚假证明材料、虚构医药服务项目或虚计项目次数，串换药品耗材、诊疗项目或服务设施等欺诈骗保问题。
药企和医疗机构作为医疗保障体系下的药品供应商和诊疗服务提供方，在打击欺诈骗取医保基金的过程中肩负着重要的责任。医院和药企应积极贯彻落实《方案》中的指导方针，并有效理解纠风行动工作要点，通过采取以下措施以充分发挥其在打击欺诈骗取医保基金过程中应有的作用：
1
药企
建立内部控制机制：药企需要建立内部控制机制，包括内部审计、风险管理、合规监察等方面的措施以准确发现所存在的问题，并及时采取措施进行整改；应该建立有效的内部监督和检查机制，包括设立专门的合规团队或委员会，负责对企业的业务操作进行监控和内部审核、风险评估和合规审查，以及时发现和纠正潜在的合规风险。药企应建立安全、保密的内部报告机制，鼓励员工主动报告可疑的合规问题或欺诈行为。同时，公司应保护举报人的权益，对举报行为进行保密，并及时调查和处理报告的问题。
2
医疗机构
强化内部审核与风险评估：医疗机构应设立专门的医保管理部门或委员会，负责内部审核和监督，并开展医保管理过程中的风险评估，识别和评估潜在的骗保风险，并建立风险预警机制，加强对高风险患者和高风险项目的审核和监控，及时发现异常情况后采取相应措施。
强化费用管理和控制：医疗机构应加强对医疗费用的管理和控制，确保费用的合理性和合规性。医疗机构可以制定费用管理制度，设立费用审查机构或团队，对医疗费用进行审核和控制，避免虚高报销和滥用医保资金的行为。
强化数据管理和信息安全：医疗机构应要求医疗人员严格按照规定完成对于医疗过程和诊疗信息的记录，并将其作为医保报销的重要依据。医疗机构需建立健全的数据管理和信息安全制度，以保护医保数据的安全和完整性，采取适当的技术和管理措施以防止数据泄露和篡改，确保医保数据的真实性和可信度，并通过使用先进的数据分析技术和工具，对医保报销数据进行实时监控与定期审查，及时识别异常和可疑的数据及其背后的运转模式，及早发现潜在的欺诈行为。
药企与医疗机构均应与监管机构建立良好的沟通和合作关系，及时了解行业最新的合规要求和医保政策变化，配合监管部门的合规检查和审计工作，并及时对审查过程中识别的问题进行有效整改，以保证运营过程的合规性，共同防范和遏制欺诈骗取医保基金行为的发生，最大程度地保证管理的有效性以及医保资金使用的合规性、准确性。