关于保险公司的伤残鉴定标准问题及案例解析江西神州司法鉴定中心官网亲子鉴定南昌亲子鉴定

人身保险合同中,导致被保险人伤残等级理赔的情况很多,如在机动车第三者保险以及工伤保险和雇主责任险中更为多见。但是,对于如何正确适用伤残评定标准,保险公司和投保人、被保险人、受益人之间时常出现较大争议,下面,结合一起雇主责任险的案例略作分析。

先介绍一下基本案情。

甲公司在某保险公司投保了雇主责任险,被保险人也是甲公司,雇员明细表中为其35名员工,每个员工赔偿限额为死亡/伤残费用为30万元,医疗费用为3万元,误工费用为9千元。某保险公司的保险条款有关保险责任是这样规定的:

在保险期间内,被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外或者患与工作有关的国家规定的职业行疾病所致伤、残或死亡,符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的,依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿。在保险合同的后面,附加了保险行业人身保险伤残评定标准。

在保险期间内,甲公司员工郝某的左足因工作受伤,经过医院治疗花去医疗费五千余元,医院建议休息三个月,医疗终结后经人力资源和社会保障局认定为工伤,经评定郝某的伤残构成工伤十级伤残。

按照有关工伤的标准,甲公司对郝某进行了6万元的赔偿之后去保险公司理赔,对于医疗费和误工费双方没有争议。但是,对于伤残部分,双方产生了争议:

甲公司认为:应当按十级伤残标准3万元理赔。

保险公司认为:按照保险合同附加的保险行业标准郝某的伤不够十级伤残的标准,而且郝某的左足所受伤害在保险行业的评残标准上找不到相应评残项目,故而不予理赔。

在进行上述案例讨论前,笔者就伤残评定标准进行简单梳理一下。

目前,我国人身损害评残的国家标准有两个,一个是GB/T16180-2014劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级,另外一个是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日颁布的《人体损伤致残程度分级》,该标准自2017年1月1日起施行。

从以上两个国标可以看出,除了工伤伤害以外的其他人身损害评定,均适用后者标准(含交通事故、意外伤害、打架斗殴等)。

反观后一个行业标准,由于是金融行业协会自己制定的,难免有部门立法嫌疑,该标准在伤残分类的体系上也与两个国标不同,显得简单和粗鄙,没有很好地保护投保人和被保险人的利益,很多构成工伤和其他的伤害等级的在该行业标准中均没有得到规定。

正是由于以上的差异,导致了保险公司与投保相对方认识上的冲突,为了调和上述冲突,有关司法机关作出了一定的努力。

江苏高院的规定很好了调和了保险人和被保险人的矛盾,起到了很好的社会效果,充分理解了投保人和被保险人签订保险合同时的合理期待。

回到上述的案例,笔者认为,保险公司应当按照工伤伤残标准进行理赔,本案所涉保险类型,系责任保险。

所谓责任保险,根据《保险法》第65规定:责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。此保险和机动车第三者责任保险在本质上是一致的,对第三者的赔偿责任就是保险公司应当承担的赔付责任。本案中,关于甲公司雇员郝某工伤赔偿责任,由保险公司来赔偿是符合订立此保险合同的合同目的的。保险公司以适用行业标准来评残显然在曲解责任保险的含义。之所以这样说,是因为我们都知道,没有机动车交强险或者商业保险合同中保险公司附加了该行业评残标准,当然也不会有保险公司会这样做。如果这样附加了评定伤残标准,也与《保险法》和《侵权责任法》的规定相违背。

对于本案而言,应该以工伤鉴定机构的工伤鉴定结论作为赔偿依据。保险条款第三条的规定很明确,按照工伤保险条例的规定可以认定工伤的,应当由被保险人承担的经济赔偿责任,保险公司按照约定负责赔偿。这里,保险公司也认为按照工伤的标准赔偿,难道工伤鉴定标准鉴定出来的伤残等级就不予认可吗?

显然,保险公司的观点是自相矛盾的。如何看待保险公司一定要以自己的行业伤残鉴定标准来适用,笔者认为,如果是在意外伤害保险中,保险人在对该行业评残条款对投保人进行详细说明,让投保人和被保险人充分理解并同意的情况下,双方以此来确定等级赔付当然是合理的,是符合市场法治经济的特点。但是,本案合同目的明确,就是对工伤赔偿作出的约定,应当适用工伤的伤残评定标准。否则,会严重损害投保人和被保险人的利益。据此,分析本文前述讨论的案例,依据《保险法》第19条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。由此,法院应当依法确认保险公司的伤残鉴定标准无效。

THE END
1.保险法案例分析案例结论与保险法解析: 本案中,赵某对孩子是没有保险利益的。保险法第十二条规定,“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。”李某与妻子马某离婚以后,孩子是和马某生活,只是周六日和李某生活一天。在赵某和孩子之间并没有法律上的抚养、赡养、或者扶养的关系。所以赵某也就不享有保...https://xuexi.huize.com/study/studytag/word-2216.html
2.保险行业经典案例解析.docx保险行业经典案例解析.docx,保险行业经典案例解析 人身保险 条款惹争议 一字之差拒赔 虽然买了重大疾病保险,但因为手术的名字有“一字之差”却得不到赔偿,朱先生已花了住院费3万元,但一直没敢把这个不幸的消息告诉刚做完手术的妻子。 “按照保单条款,如果王女士做的是‘https://m.book118.com/html/2022/0801/5334104214004314.shtm
3.国际货物运输保险案例分析题.doc?某款基于区块链的互联网保险产品可以实现自动理赔,则该产品主要使用了区块链的哪种特征?() A....D. 新浪小贷 查看完整题目与答案 参考解析: 国际货物运输保险答案.doc AI解析 重新生成最新https://www.shuashuati.com/ti/a9c0c12cb3a3414580f7846a3e5c0953.html?fm=bdbe70bfd4e5f8b7de471a1bc58a870590
1.保险法中多因连续发生时近因原则运用之案例分析律师专栏保险法中多因连续发生时近因原则运用之案例分析 近因原则,是英国海上保险法最早确立的用以认定因果关系的基本原则,目前被公认为保险法的基本原则之一。所谓“近因原则”,是指保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。 最高人民法院2003年12月公布的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)...http://m.fabao365.com/zhuanlan/view_20868.html
2.保险公司理赔案例分析(精选8篇)篇1:保险公司理赔案例分析 截至8月中旬,山东临沂市小麦政策性农业保险理赔工作结束,理赔面积12.6万亩,理赔金额1762万元,16万农户得到保险理赔款。据了解,20,临沂市共有10个县区、134个乡镇、5545个村参加了小麦政策性农业保险,各级财政共支付保费2567万元,有效地提高了临沂市农户承担自然灾害风险的能力。 https://www.360wenmi.com/f/fileem5k3klk.html
3.汽车保险案例解析6/27/2022 1 汽车保险案例分析 2 案例一? 发动机进水案的近因判定 ? 2000年8月5日,袁某为自己的轿车购买了机动车辆保险,车辆损失险保险金额为19万元,保险期自2000年8月6日零时起至2001年8月5日24时止。 2000年8月20日凌晨,市区下了一场倾盆大雨,大多数道路有积水现象。同日上午9时,袁某准备开车...https://doc.mbalib.com/view/e21c05e88ec157dacf0f19731968d0e5.html
4.经济师考试《中级保险》真题5、根据我国《保险法》,关于保险人说明义务的说法,错误的是()。 A.保险人违反说明义务采用过错责任原则 B.保险人的说明义务是诚实信用原则的具体体现 C.保险人的说明义务是法定义务 D.保险人的说明义务是合同前义务 答案:A 6、根据我国《保险法》,投保人违反如实告知义务,自()超过二年的,保险人不得解除合同。https://www.oh100.com/kaoshi/jingjishi/550929.html
5.全国2021年4月自考00167劳动法真题及答案(网友版)自考38、社会保险法的宗旨和基本原则 答案:社会保险法的宗旨是促进社会和谐稳定。 基本原则是:(1)社会保险水平与社会生产力发展水平相适应原则。 (2)社会保险一体化和社会化相统一 一的 原则。 (3)保障功能与激励机制相结合的原则 案例分析题 39、高某2016年5月6日入职公司,工资4600每月,一直没有签劳动合同。2016...https://www.educity.cn/zikao/243182.html
6.‘数据分析实战’——STP分析案例(甲保险公司客户分类分析)第6章 STP分析案例解析——甲保险公司客户分类分析 6.1 研究目的:精准营销 对车险客户分类调研分析,开展精准营销,以期建立起自身的相对优势 6.2 研究内容:客户分类维度 客户分类的5种维度 ? 自然属性因素 ? 社会特征因素 ? 行为特征因素 ? 态度偏好因素 ...https://blog.csdn.net/weixin_41636030/article/details/108071912
7.人保财险逾期利息计算方式及详细解析,全面解答您的疑问## 五、案例分析 以下是一个关于人保财险逾期利息计算的案例分析: 在人保财险贷款1万元,利息5万元本利11万元,按36个月分期归还。在还款几期后,因为资金紧缺,6月份的还款期了。7月9日,联系贷款机构,申请期还款。 依据上述信息咱们可计算的逾期利息: https://www.hezegd.com/lawnews/zixun/1015696.html