2023年9月，客户刘先生在我公司购买附加住院医疗保险一份。2024年5月，客户已其2024年4月9日至2024年4月20日因左腰部损伤（刀刺伤）、多处肌肉损伤、失血性休克、创伤性左肾周血肿、左第12肋骨骨折、电解质紊乱、低蛋白血症在市人民医院住院为由向公司申请索赔。
经公司向客户咨询，客户称：2024年4月9日凌晨12时许，女儿将削完水果的水果刀放在沙发上，自己未注意躺向沙发时不慎被水果刀刺伤腰部，后由其家属送镇卫生院急救治疗后转入市人民医院住院治疗。刘先生还告知调查人员，此次医疗费用由自己支付。
随即公司理赔人员即对客户所诉保险事故原因进行了调查，经公司多方核实，2024年4月9日凌晨，刘先生和朋友在外面喝酒时与他人发生口角，进而发生斗殴，刘先生被人用刀刺伤腰部。被保险人真实出险原因系打架斗殴引起的，不符合保险责任范畴，据此保险公司做出拒绝给付保险金结论。
【案例分析】
本案中，被保险人报着侥幸心理，串通他人一起作伪证，编造受伤原因，认为公司不会深入调查，故意隐瞒事故真实原因从而获得公司赔付。
根据《中华人民共和国保险法》第二十七条规定：未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金责任。
【风险提示】
中国人寿遂宁市分公司在此提醒广大消费者：维护自身合法权益的同时，务必要遵守法律法规，不要因一时之念而触犯法律。
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