“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例（四）医疗保险医药代表长效机制

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。最高人民法院、最高人民检察院切实贯彻落实党中央部署要求，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医保基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制。为有力有效惩治医保骗保犯罪，充分发挥“办理一案、治理一片”的作用，最高人民法院、最高人民检察院选编了8件已审结生效医保骗保犯罪典型案例，现予公布。这些案例从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及其社会危害性，表明了司法机关依法惩治医保骗保犯罪的态度和立场，体现了司法机关以实际行动切实维护人民群众利益、推进更高水平平安中国建设的责任和担当。

案例四

高某诈骗案

——医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金

【基本案情】

【刑事诉讼过程】

北京市朝阳区人民检察院以高某犯诈骗罪提起公诉。北京市朝阳区人民法院经审理认为，高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。判决已生效。

【典型意义】

本案系医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金的典型案例。医保基金是公共资源，是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。国家建立健全医疗保障制度，是为了最大范围覆盖需要医药服务的广大人民群众，医保基金一旦出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致无钱看病的现象。医保基金的有限性和普惠性决定其无法覆盖所有药物，通过规定医保报销药品名单和设置准予报销条件，能有效实现医保基金使用的普惠化和持续化。通过篡改检测报告等虚假方式，将不符合医保报销条件的药物进行报销，挤占了本该用于大多数参保人的公共资源，属于违法犯罪行为，依法应予打击。本案中，高某系医药公司医药代表，为达到销售药品以获取业绩奖金目的，私自接触患者，伪造虚假的基因检测阳性报告交给患者，使不符合医保报销政策的患者通过医保报销开药，造成医保基金损失。其行为实质上是通过患者医保报销，由医保基金支出购买其销售的药品，依法应认定为诈骗犯罪。