【案例】今年春节，龙先生开车回河北老家探亲，不幸遭遇严重车祸。为此，龙先生在医院住了17天，花去医疗费近15000元。伤势虽稳定了，但右脚却被诊断为永久丧失机能。极度痛苦时，龙先生想起去年9月曾买了一份保额为5万元的1年期人身意外伤害保险，于是提出索赔。
但保险公司的回复却让他大失所望，理赔人员告诉龙先生，右脚残废仅属于“五级残疾”，只能按保险金额的20%给付，即1万元。医疗费用不能给予理赔。
【分析】一般人身意外伤害保险列明的保险责任是：被保险人因遭受意外伤害导致死亡或残疾，由保险人承担责任，但不包括意外伤害导致的医疗费用。
注明住院天数也有讲究
【分析】如果是投保实支实付报销型的医疗费用险，保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔，就不会出现上述争议，但每日津贴型的住院补贴医疗险便常常容易纠纷。因为保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的。
阿潘的情况是第一天和第二天住院，第三天白天出院，医生诊断书上写“住院两晚”，所以只能理赔两天的日额津贴。
投保被加保费可“翻案”
【案例】阿康有胃溃疡，因此在投保时，被保险公司要求加费承保。保险合同上还把胃溃疡与可能并发之疾病均列为除外责任，阿康觉得很不公平，保险公司多收了他三成保费，除外责任还一堆，那不如不保。
【建议】有病史被列为理赔除外责任在投保中很常见，并非都是不公平待遇，投保人更不要因此放弃投保的机会。但作为投保一方来说，也不是从此就无翻身机会。只要在投保后的2年内，胃溃疡都未复发，阿康便可以主动到保险公司认可的医院做体检，由医生判断其胃部是否已经恢复健康，并开具诊断说明书。阿康只要拿这份诊断说明，并填写投保契约变更申请书，便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任的条款删除，实现身体完全部位的承保。
投保人在为了上述目的前往医疗单位做健康检查时，最好先只针对“特殊器官或疾病”做体检，例如阿康只做胃部与消化系统的健康检查即可，以免到时候做了全套的身体检查，发现消化系统已经没问题了，反而泌尿系统出现状况等，到时候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外责任。不妨等到“翻案”成功后，再做全身检查，对投保一方更有利些。
少了一个“挫”字没得赔
【案例】阿亮习惯边走路边听MP3，有一天为了闪躲疾行而过的摩托车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金时却被拒绝。
【建议】下次碰到类似状况时，不管是否真的是外力所造成，我们都要留心一下，诊断说明书上最好能有“挫扭伤”的字眼，或者让医生写明是“因为躲避汽车、他人的碰撞而扭伤”等详细词语，就更容易符合意外医疗险的理赔条件。
理赔“手术”二字很重要
【案例】小王前一阵子做了胆囊切除手术，当时只做了内窥镜清除处理，并不需要开刀。不过，保险公司却不愿理赔手术津贴，原因便是小王“并未实际开刀手术治疗”。
【分析】目前，除了内窥镜治疗外，激光治疗算不算手术，也是常见的争议。以视网膜剥离为例，传统疗法有需要开刀的冷冻疗法、汞膜疗法，患者术后也须住院几天，因此可以申请“住院费用报销与住院日额津贴”两项给付。但目前视网膜剥离的最新疗法可以不必动刀，改用激光进行治疗，且患者当天就可出院。
如此一来，内窥镜或是激光治疗是否算“手术”，可否申请理赔？保险公司之间彼此见解也不一。有的保险公司，认为一定要动刀、要流血才叫手术；有的保险公司弹性较大，认为只要保户申请理赔的频率不高，也有治疗之实，便可比照手术赔偿金给予理赔。