各旗民政局、乌兰布和生态沙产业示范区疾病预防控制局、孪井滩生态移民示范区社会事务局:
附件：1.阿拉善盟老年人意外伤害保险实施方案
2.阿拉善盟老年人意外伤害保险协议
阿拉善盟民政局
2023年5月31日
附件1
2023年度阿拉善盟老年人意外伤害保险实施方案
为认真贯彻落实《中华人民共和国老年人权益保障法》《内蒙古自治区关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》（内老龄办〔2017〕1号）精神，根据内蒙古自治区老龄工作委员会办公室、民政厅《关于印发“内蒙古自治区老年人意外伤害保险实施方案”的通知》（内老龄办发〔2018〕2号）、《关于进一步做好老年人意外伤害保险工作的通知》（内民政发〔2021〕2号）、《关于落实自治区党委巡视组有关老年人意外伤害保险项目整改要求的通知》要求，经阿拉善盟民政局党组会议研究决定，继续开展老年人意外伤害保险工作，以提高老年人及其家庭抗风险能力，减少老年人因意外伤害引发的矛盾和纠纷，促进社会和谐稳定。
一、工作目标
进一步完善政府引导、市场运作、体现公益、投保自愿相结合的老年人意外伤害保险制度，充分调动保险业各类市场主体的积极性，形成平等参与、有序竞争、优胜劣汰的市场运行机制，开展60周岁（含）以上老年人意外伤害保险统保工作。鼓励保险公司切实加强保险产品创新、不断优化保险产品设计，开发多种形式的老年人意外伤害保险险种，提高保险责任范围，为老年人提供价格优惠、保障全面、简便易行、高效优质的老年人意外伤害保险服务。
二、主要内容
（一）保险方案
2.保险责任：被保险人在全国范围内（港、澳、台除外）遭受意外伤害导致身故、伤残或入院治疗，由保险人向被保险人依据保险合同及本协议的约定给付意外身故保险金、意外伤残保险金或意外医疗保险金。意外伤害包括户内外及公共场所发生的意外伤害（如磕碰、高空坠物、走路摔倒、电击、溺水等）以及乘坐交通工具、参加公共场所活动、入住养老院、外出旅游、正常生产活动过程中发生的意外伤害等。
3.保险金额：总保额25000元/人，其中意外伤害身故和伤残保险金20000元，意外伤害医疗（包括门诊和住院）5000元。
4.保险费：15元/人/年
5.保险期间：2023年5月1日至2024年4月30日止。
6.保险人及承保地区：中华联合财产保险股份有限公司阿拉善盟中心支公司：承保阿拉善左旗地区60周岁（含）以上老年人意外伤害保险；
中国太平洋财产保险股份有限公司阿拉善中心支公司：承保阿拉善右旗、额济纳旗、阿拉善高新技术产业开发区、孪井滩生态移民示范区、乌兰布和生态沙产业示范区的60周岁（含）以上老年人意外伤害保险。
（二）保费构成及缴纳方式
1.保费构成：
（1）自治区、盟级政府（在自治区补贴资金外，其余资金由返还盟本级福彩公益金全额支付）出资15元为所有符合条件参保对象购买1份老年人意外伤害保险。
（2）根据老年人意愿也可个人全额出资购买最多3份该意外伤害保险产品。
2.缴纳方式：
（1）政府统保人员保险费，由阿拉善盟民政局依据公安部门提供的2022年末60周岁（含）以上户籍老年人数为基数，与承保机构以不记名方式办理投保手续。
（2）被保险人在政府统筹基础上个人出资购买的该意外伤害保险产品，由被保险人与承保机构直接办理投保手续。
（3）政府统保人员由于政策变化及其它客观原因出现保费缴纳延误时，承保机构不得断保，但阿拉善盟民政局须在保险合同到期后1个月内缴纳保费。
（三）赔付方案
1.意外伤害医疗保险金赔付
（1）意外医疗门、急诊部分，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构门、急诊诊疗，对被保险人发生的符合基本医疗保险给付范围的门、急诊医疗费用予以给付意外医疗门、急诊部分保险金。保险人对于每次事故的医疗门、急诊费用，扣除100元免赔额后，给予全额报销，累计给付金额达到保险保障金额时，本保险期间内的该项保险责任终止。
（2）意外医疗住院部分，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构住院诊疗，因住院发生的医疗费用在基本医保、大病保险等其他保险机构报销后不为零的剩余合理费用（符合自治区医保目录），予以给付意外医疗住院部分保险金。保险人对于每次事故的医疗住院费用，在扣除200元免赔额后，给予全额报销，累计给付金额达到保障金额时，本保险期间内的该项保险责任终止。
2.意外伤残身故和伤残保险金赔付
（1）意外伤害身故保险责任
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付意外伤害身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的意外伤害身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付本条第（二）款约定的意外伤害伤残保险金的，意外伤害身故保险金应扣除已给付的保险金。
（2）意外伤害伤残保险责任
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成伤残，并符合《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）（由原中国保险监督管理委员会发布，保监发﹝2014﹞6号）（简称《评定标准及代码》）所列伤残条目，保险人按《评定标准及代码》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付意外伤害伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤害伤残保险金。
A.与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
B.被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准及代码》规定的多处伤残评定原则给付意外伤害伤残保险金。
C.被保险人如在本次意外伤害之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《评定标准及代码》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有伤残程度在《评定标准及代码》中所对应伤残等级的给付比例，给付意外伤害伤残保险金。
（四）理赔处理
1.理赔流程
保险公司标准的理赔流程包括报案受理、接案受理、处理、审批和结案五个环节。
2.索赔报案
3.理赔资料
4.理赔时效
对于实事清楚、材料齐备的案件，简易案件2天结案、常规案件3天结案，结案后5—10个工作日内赔款到账。
5.伤残鉴定
被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级（含）以上医院或投保人和保险人双方均认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若保险人和投保人有一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。
6.特殊情况处理
被保险人在同一保险年度内出现2次以上的意外，均可申请理赔，但同一意外造成的同一伤害所产生的费用不进行重复理赔。
（五）理赔服务
1.保险人必须严格履行投标承诺的所有条款，不得在办理政府购买保险项目的同时向老年人搭车推介、销售其他保险产品。
2.保险人必须独立完成服务内容，不得分包、转包，不得随意调整，如果特殊原因需要终止、撤销、变更和延期的，需报投保人（阿拉善盟民政局，下同）审查同意后方可实施。
5.保险人每季度首月5日前向投保人及承保区域属地民政部门报送截至上一季度末的承保、理赔服务（含理赔人员清册）及宣传推广等工作情况。
7.投保人与保险人双方建立联系机制，通过定期及不定期召开联席会议通报理赔与服务情况，并就有关问题进行沟通与协商。
8.保险人须建立老年人意外伤害保险项目服务组，以提供属地日常化服务，并以“附表”的形式向投保人提供相应的机构组织表。
9.被保险人发生属于保险责任范围内的意外伤害时，被保险人可在事故发生后通知所在地的保险人的任意分支机构。
10.对确定属于保险责任的理赔案件，所在地保险人的分支机构收到齐备的理赔申请资料后，10日内履行给付保险金的义务。
（六）监督管理
1.甲方对乙方的承保工作全程监督，如乙方出现理赔侵权、未履行宣传义务等服务不达标情况，甲方可追究乙方责任。如出现重大保险违约事件，甲方可单方面解除合同，并依法追究乙方法律责任，一切后果损失由乙方承担。
2.甲方引进保险经纪专业机构，对乙方的保险产品、服务流程和服务质量等定期进行综合评估（评估费用由乙方承担）。对群众满意度高、服务评价好、评估结果优秀的承保机构，甲方在下一年度政府采购过程中可优先续签或作为加分因素考虑；对老年人投诉率高的承保机构督促整改；对评估不合格的承保机构，甲方可单方面解除合同，下一年度不得承接老年人意外伤害保险项目。
3.保险人必须严格执行承保规定，若在保险年度出现虚报、骗保、套保等情况，投保人在本保险年度结束后，可取消保险合同，并采取惩罚措施。
（七）违约责任
（八）争议解决
合作双方发生有关保险争议时，可通过协商解决；协商不成的，双方可以向投保人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。
三、工作要求
（二）各旗区民政部门要与属地承保公司加强协调沟通，及时跟进和掌握本地区老年人参保情况及出险、理赔情况；工作推进中出现的新情况、新问题及时向阿拉善盟民政局汇报。