如何认定伤残保险金比例赔付条款的性质刘宗霖

对于意外伤害保险、雇主责任保险等险种的格式条款约定,保险人按照伤者经鉴定后的伤残程度等级乘以保险合同载明的伤残比例系数,再乘以保险金额最终确定对被保险人给付的保险金。

该约定究竟属于免责条款,还是属于《保险法》第17条规定的“免除保险人责任”的条款,在司法审判实践中长期存在分歧。

首先,按照《保险法》第17条所规制的免责条款,是指载于保险合同格式文本中的免责条款,从《保险法》第17条第一、二款的行文层次看,虽然该条第一款强调了保险人采用格式条款订立保险合同应当向投保人说明合同的内容,但该条第二款中“对保险合同中免除保险人责任的条款”的表述却没有强调“格式条款”,于是《保险法》第17条第二款中的免责条款并不必然属于格式条款。

但是《关于“<保险法解释二>第九条适用”问题的答复》中又明确提到,《保险法解释二》第九条是对《保险法》第十七条中“免除保险人责任的条款(以下简称“免责条款”)”的解释。《保险法》第十七条分为两款:第一款是对保险人提供的格式条款的一般说明义务,第二款是保险合同中免除保险人责任的条款的提示和明确说明义务。第二款的理解应以第一款的规定为前提,故第二款中的“免责条款”应指保险人提供的格式条款中的“免责条款”,不包括非格式条款中的“免责条款”。因此,保险合同中的比例赔付条款如不是格式条款,则不属于《保险法司法解释二》第九条规定的“免除保险人责任的条款”,因为非格式条款往往是当事人双方协商的结果,根据《保险法》第十七条的立法本意,保险人对非格式条款不具有提示和说明义务。

以上意见供参考。

如此一来依据《关于“<保险法解释二>第九条适用”问题的答复》(以下简称“第九条的答复“”)的规定,但凡使用格式条款订立的按比例赔付的条款自然属于免责条款,并且按比例赔付条款也包含“伤残保险金按比例赔付”的条款内容。

其次,按照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》(以下称“《保险法司法解释二》”)第九条规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”已对此问题作出回答,明确《保险法》第十七条第二款规定的免责条款是指载于保险人提供的格式合同文本中的免除或者减轻保险人责任的条款。

同时,按照《民法典》第496条第一款规定:格式条款只要同时满足三个特征便是格式条款:即第一、重复使用;第二、预先拟定;第三、未与对方协商。通常理解认为,合同免责条款所免除“责任”是指民事主体因违反民事义务(包括合同义务或法定义务)所应承担的(不利)法律后果。而《保险法》中免责条款所免除的“责任”是指保险人在保险事故发生后承担的给付保险金的义务本身,也即“保险责任”。

在意外伤害保险或雇主责任保险等保险合同理赔中,保险人往往援引伤残赔偿金比例给付条款拒绝赔付或降低给付的保险金,似乎伤残保险金比例给付条款完全符合“免除保险人责任的条款”的特征。

并且,依据《保险法司法解释二》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,也必然认定“伤残金比例给付条款”为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。伤残保险金比例赔付条款”似乎恰属于司法解释中明确列举为免责条款的“比例赔付”的范围。按前述规定,伤残保险金比例给付条款属于免责条款似无争议。但是部分判决中又有不一样的认定与说理。

如在四川省高级人民法院(2021)川民申1号再审民事判决书中,法院认为:“案涉保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤残保险金的约定,虽然在计算方式上带有比例因素,但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征”。而同一法院审理的(2020)川民申1046号再审民事判决书中,法院认为:“案涉《工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险条款》第一章第四条第二项中,依照《人身保险伤残评定标准》规定的评定原则对被保险人伤残程度等级进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害发生当年度合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾保险金予合同残疾保险金受益人的残疾保险金约定内容,系按比例给付,减轻保险人责任的条款,属上述规定中‘免除保险人责任的条款’。”

认定伤残保险金比例给付条款是否属于免责条款的关键,在于判断伤残保险金给付类保险的保险责任本身是否包括保险人按照伤残程度给付保险金。如若保险人按照伤残程度按比例支付保险金,是保险人在产品设置之初就已经明确为保险责任,且为交易销售惯例,保险人又能证明比例给付保险金是收取保费多寡的依据,并能够让投保人在投保时就明白了这样的选择预期的,那么不应当认定为免责条款,而应当认定为保险责任条款。这一点在《保险法解释三》第18条规定的判断是否为“补偿性医疗保险金”的规定和适用上有高度的参考与借鉴价值。

因此保险人在订立合同时,确保保险人能证明比例给付保险金是收取保费多寡的依据,还能够让投保人在投保时就明白伤残比例赔付属于投保人或者被保险人所明知和自愿接受的预期选择。否则伤残比例赔付条款必然属于免责条款的范畴。

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