为进一步巩固脱贫攻坚成果，建立健全政府主导、社会参与的多元救助保障体系，经研究，制定《缙云县医保防贫“缙情帮”工作实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
缙云县民政局缙云县医疗保障局
缙云县财政局缙云县农业农村局
缙云县卫生健康局缙云县慈善总会
2021年4月27日
缙云县医保防贫“缙情帮”工作实施方案
为进一步巩固脱贫攻坚成果，建立健全医保防贫工作机制，结合我县实际，制定如下实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神。以“八八战略”为指引，以奋力打造“重要窗口”为职责担当，全面落实全国医疗保障工作会议、全省医疗保障工作会议要求，坚持以人民为中心，按照“精准预警、未贫先防、过程干预、多元化解”工作思路，高质量做好因病特困、低保、低边人员（因病困难人员）和支出型因病相对困难人员（以下简称两类人员）防贫工作，切实增强两类人员的抗风险能力，不断增强人民群众的获得感和幸福感。
二、基本原则
（一）从事后救助转向提前预防。建立因病致贫、因病返贫自动预警及响应机制，提前介入干预，提升大病慢病的保障。
（二）从被动救助转向主动作为。优化救助流程，根据数据推送，精准提供服务，进行主动化解。
（三）从结果救助转向过程控制。科学合理救助，针对两类人员，明确诊疗路径、规范转诊及合理使用医保药品、诊疗项目、医疗设施三个目录，降低个人就医成本。
（四）从政府救助为主的单一模式转向多元救助参与的多层级模式。形成以基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助为主体，补充医疗保险、商业健康保险、个人大病救助、慈善捐赠共同发展的医疗保障制度体系。
三、工作目标
“十四五”期间，建立健全政府主导、社会参与的多元救助保障体系，以数字化建设为支撑，搭建医保防贫系统，实现排查化解数据化，对两类人员进行精准识别、精准化解。建立第三方参与重特大疾病相对困难人员救助新模式，与第三方共建防贫专项基金，实现防贫扩面增效。推进两类人员过程管理，搭建两类人员就医用药标准化体系，医保内用药占比95%以上，切实降低患者自付医疗费用。实现健康管理常态化，强化家庭医师签约服务开展，切实将“治未病”“防大病”成效转化为“治未贫”“防返贫”成果。力争2021年新增支出型因病困难人员化解率达到60%以上；2022年达到80%以上；到2025年，基本解决灾难性医疗支出产生的致贫返贫问题。
四、主要内容
（一）排查化解数据化。突出“最多跑一次”改革和政府数字化转型的引领作用，以“互联网+”为支撑，通过建设缙云县医保防贫“一张图”系统，打造“1+2+4”多层次医保防贫体系，建设1个数据库：多层次医保防贫体系数据库；打造2个子系统：医保防贫精准识别系统和“部门救助+商保+慈善医疗救助”一站式救助系统；提供4个支撑：开通“缙云水滴医保防贫救助筹款绿色通道”，上线“缙云水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”，建设“缙云·水滴医保防贫救助服务站”，搭建“缙云医保防贫研究平台”。全方位实现精准识别、精准救助、精准保障，建立防范和化解因病致贫、返贫的长效机制，进一步满足群众多元化的健康保障需求。
（二）就医用药标准化。通过系统对两类人员进行标记，实时向定点医疗机构进行推送。定点医疗机构联系系统开发公司进行医院端医保系统改造，实现两类人员信息在医生工作站进行实时提示，同时以医保目录内为主、目录外为辅的原则精准提供优质医疗服务。在分级诊疗方面，对确需转院治疗的人员进行合理引导、严格把关，落实好服务工作。医保和卫健部门定期对转外就医的两类人员进行就诊信息、用药情况、治疗方案等方面的评估分析。
（四）健康管理常态化。规范家庭医生责任制，推进医疗救助服务工作和家庭医师签约服务有机结合，进一步加强家庭医生在慢病管理、健康知识方面的一对一宣传，指导两类人员做好自身健康管理。
（五）救助保障多元化。畅通渠道，形成以基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助等政府救助为主体，以全民健康补充医疗保险“浙丽保”等商业保险及红十字会救助、慈善总会救助及水滴筹等慈善医疗救助为补充的多层级大救助体系，整合各方救助力量和资源，支持、引导社会力量积极参与医疗救援，有效破解因病致贫、返贫问题。
（一）调研摸底阶段（1月-2月中旬）
1.调查摸底，分析因病致贫、因病返贫人员情况和救助模式。民政、医保、卫健、扶贫办、残联、红十字会、慈善总会等部门及各乡镇（街道）对辖区内因病致贫、因病返贫人员情况及基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助、商业补充保险、慈善医疗救助等情况进行一次全面摸底排查，掌握政策落实情况，为切实做好医保防贫工作奠定基础。
2.制定工作方案。由医保部门牵头，民政、财政、卫健、扶贫办、残联、红十字会、慈善总会等部门及各乡镇（街道）以提高可行性、精准性及群众满意度为出发点和落脚点，共同研究制定具体实施方案，进一步明确工作任务、细化工作内容、强化措施保障、明晰操作步骤，确保医保防贫工作顺利开展、稳健运行。
3.两类人员确定。一是因病困难人员：民政已认定的因病致贫、返贫困难人员（特困、低保、低边人员）。二是支出型因病相对困难人员：参加基本医疗保险的参保人员，在一个医疗年度内，自付医疗费用在2万元以上，且在减去自付医疗费用后，家庭人均收入在民政部门确定低边标准1-3倍（含），其他条件符合低边标准的人员。
（二）筹备策划阶段（2月中旬-3月中旬）
2.搭建医保防贫信息系统。联合扶贫办、大数据发展中心，以县扶贫办扶贫“一张图”系统为技术支撑，搭建医保防贫体系，将两类人员基本情况、致贫原因、“两不愁三保障”情况、扶贫政策等散落在各个单位、各个角落的信息，全部进行数字化归集，经分析、核实、汇总后，运用GIS（地学信息系统，通过地图定位显示）技术，形成缙云县医保防贫“一张图”。
（三）启动实施阶段（3月中旬-12月底）
1.“缙云水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”启动。举行“缙云水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”启动仪式，形成医保防贫“缙情帮”浓厚氛围。2021年-2025年，缙云县财政每年向基金投入100万元，缙云县慈善总会通过水滴公益平台公开募集专项资金，水滴公司通过平台流量支持给予资金保障，2021年筹集30万元，2022年筹集40万元，2023-2025年每年筹集50万元，用于缙云县参保人员大病救助，化解两类人员大额医疗费用支出。慈善总会、水滴公司、医保部门可联合社会各界开展线下募捐活动，面向更多企业及爱心人士，逐步增加专项公益基金总额，惠及更多患者。
2.医保防贫“一张图”系统正式上线运行。通过不断对系统功能进行完善和深化应用，尤其是加快完善两类人员预警信息推送与化解联动机制，有效整合各方资源在系统内进行精准投放，巩固拓展脱贫攻坚成果。
4.开通“缙云水滴医保防贫救助筹款绿色通道”。水滴公司通过个人大病救助互联网服务平台水滴筹，为符合条件的两类人员开通绿色个人救助通道，快速审核并发布个人救助信息，个案救助项目所筹资金，全额用于救助对象本人，不收取任何管理费，并可定向汇入医院账户，专款专用。因死亡等特殊原因造成个人医疗救助资金有结余的，转入“缙云水滴医保防贫‘缙情帮’专项基金”，用于符合条件的其他患者救助。
（四）阶段性评估总结（12月底）
六、工作要求
附件：1.缙云县医保防贫“缙情帮”工作任务分解表
2.缙云水滴医保防贫“缙情帮”专项基金救助标准及实施流程
附件1：
缙云县医保防贫“缙情帮”工作任务分解表
一、任务分解
任务
事项
牵头单位
协同单位
工作目标
缙云县医保防贫工作
排查化解数据化
县医保局
4月底前完成
就医用药标准化
县卫健局、各定点医疗机构
部门协同机制化
3月底前完成
健康管理常态化
县卫健局
县医保局、各定点医疗机构
长期
救助保障多元化
4月中旬前完成
二、三大体系建设
（一）指标体系
1.排查化解数据化体系
序号
分任务
工作任务
责任单位
配合单位
1
建设缙云县医保防贫“一张图”系统
县扶贫办、县大数据发展中心
2021年4月底前
2
搭建多层次医保防贫体系数据库
县民政局、县卫健局、县扶贫办、县大数据发展中心、县残联、县红十字会、县慈善总会、各乡镇（街道）
3
搭建医保防贫精准识别子系统
4
搭建一站式救助子系统
县民政局、县卫健局、县残联、县红十字会、县慈善总会
5
医保水滴“四个支撑”建设
水滴公司
6
对因病致贫、返贫的困难人员数据进行入库
县民政局
7
从医疗机构反馈或年度自付医疗费用达到2万元以上的人员中筛选相对困难人员并入库
县民政局、各乡镇（街道）
8
从健康体检发现的大病人员中筛选相对困难人员并入库
各乡镇（街道）
9
由符合条件的个人进行申报并入库
10
从向红十字会、慈善总会及水滴筹申报救助的人员中筛选相对困难人员并入库
县红十字会、县慈善总会、水滴公司
2.就医用药标准化体系
向定点医疗机构推送两类人员信息
定点医疗机构
2021年4月中旬完成第一批人员推送
以医保目录内为主、目录外为辅的原则精准提供优质医疗服务
定期对转外就医的两类人员进行就诊信息、用药情况、治疗方案等方面的评估分析
县医保局、县卫健局
定期开展
3.部门协同机制化体系
建立联席会议制度，定期对两类人员患病情况、医疗费用报销和自付2万元以上等信息进行分析研判，对可疑认定对象进行复核
建立健全两类人员大额医疗费用临时救助机制，对因突发重大疾病、必需的医疗费用支出突然增加超出承受能力的人员进行联合救助
4.健康管理常态化体系
规范家庭医生责任制，推进医疗救助服务工作和家庭医师签约服务有机结合
加强家庭医生在慢病管理、健康知识方面的一对一宣传，指导两类人员做好自身健康管理
5.救助保障多元化体系
对有“两类人员”标识的患者进行过程干预，以医保目录内为主、目录外为辅的原则进行治疗和检查，目录内用药占95%以上
对因病致贫、返贫人员进行因病致贫补助
对确有困难的“两类人员”进行临时救助
商业补充保险救助
各商保公司
对符合条件的“两类人员”进行进一步化解
县红十字会
县慈善总会
对报销、救助、补助后的自费医疗费用，进行众筹化解
支出型因病相对困难人员众筹化解后仍有缺口的，通过防贫基金化解
（二）工作体系
工作机制
进度安排
备注
方案发布
县扶贫办、县民政局、县财政局、县卫健局、各乡镇（街道）
专班运作
挂图作战
工作例会
2021年3月底发布
2021年4月底前完成建设县医保防贫“一张图”系统
下达工作清单
组织实施
2021年3月底起
迎接省级服务指导
定期督查
每月开展
迎接省级验收
2021年6月底-12月底
总结提升
（三）政策体系
文件名称
发布单位
《丽水市医疗救助管理办法》（丽政办发〔2020〕88号）
2020年12月21日
丽水市人民政府办公室
《丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案》（丽政办发〔2020〕80号）
2021年11月17日
《丽水市临时救助实施办法》（丽民〔2019〕77号）
2019年12月3日
丽水市民政局
《缙云县医保防贫“缙情帮”工作实施方案》
2021年4月
各部门联合
其他之后陆续出台的文件
三、工作流程图
附件2：
缙云水滴医保防贫“缙情帮”专项基金救助标准及实施流程
一、专项基金救助标准
（一）自2021年1月1日起，支出型因病相对困难人员，单次或集中多次（申请救助前一年内）因病住院，自付医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助、全民健康补充医疗保险“浙丽保”、红十字会、慈善总会救助、水滴筹个人大病救助等报销、救助、补助后仍然较大且导致其家庭人均收入符合民政部门确定低保低边标准的，对自付金额在3万元以内（含）人员的费用进行全额化解（补助至其家庭人均收入达到民政部门确定低边标准以上即止，按目前低边标准家庭人均收入15300元计算，若其收入为16300元，医疗自付费用为30000元，则补30000-16300+15301=29001元）；对自付金额在3万-5万元以内（含）人员40%以内（含）的费用进行化解，对自付金额在5万-10万元以内（含）人员30%以内（含）的费用进行化解，对自付金额在10万元以上人员20%以内（含）的费用进行化解（补助至其家庭人均收入达到民政部门确定低边标准以上即止，如补助10%即达到标准，则只补10%，对超过规定百分比以上费用不予补助，自付金额10万元以上人员最高补助金额5万元）。
（二）对自2020年1月1日起，自付金额在5万元以上的因病困难人员，当年度自付医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助、全民健康补充医疗保险“浙丽保”、红十字会、慈善总会救助、水滴筹个人大病救助等报销、救助、补助后仍然高于5万元的，对5万元以上（含）费用进行化解。
（三）自2021年1月1日起，对特殊困难群众医疗救助资金（具有缙云县常住户籍，已参加城乡居民基本医疗保险，发生急重危伤病而无力支付医疗费用的低保独身人员、特困分散供养对象经申请在缙云县中医医院住院）由本基金进行支付。
二、实施流程
（一）由缙云·水滴医保防贫救助服务站的工作人员根据名单联系患者，审核患者的实际情况后，优先引导患者通过缙云水滴医保防贫救助筹款绿色通道发起个人大病筹款；对于个人筹款后仍存在医疗费用缺口的困难患者，工作人员协助患者填写项目申请表；
（二）缙云·水滴医保防贫救助服务站工作人员收集好申请表后交医保局审核；
（三）医保局审核后，转报慈善总会进行复审；
（四）慈善总会复审后，按照项目方案给患者进行拨款；
（五）实施周期结束后一个自然月内，将所有过程材料提供给医保局、慈善总会、缙云·水滴医保防贫救助服务站备案。
三、申报需提交的资料
（一）救助金申请表；
（二）病情诊断证明；
（三）患者身份证复印件或户口簿复印件；
（五）医疗住院费用结算单（医疗保险费用结算单）复印件，分类补充医疗保险、商业保险、医疗救助、疾病应急救助等报销和救助复印件；
（六）提供患者本人或接收资金的银行卡或银行存折复印件（须系直系亲属），并附银行卡号（存折账号），注明银行卡（存折）用户名、银行卡（存折）开户行，所在地区并加盖申请人手印。
基本原则：
（一）申请人需是患者本人或法定的直系亲属，申请所提供的医保报销资料可是单次，也可累计申请救助前一年度内发生的医疗费用。申请人只能享受一次救助，一个家庭也只能申报一次。
（二）慈善总会应确保在水滴公益平台完成项目上线和公募备案手续，项目救助资金专款专用，不得截留、挤占、挪用。
（三）年度内，财政投入资金额度不再追加，基金资金用完即止。