健康险赔付支出不能满足居民医疗报销需求
□记者任国省
数据显示，2018年全国医疗花费达5.8万亿元，政府+医保支付4.1万亿元，自费部分达1.7万亿元。而这1.7万亿元中，健康险赔款约1700亿元，扣除政府业务后仅剩下1200亿元，仅占患者自费部分的7%。
近年来，虽然我国医保覆盖范围在不断扩大，但数据显示，从医疗支付比例来看，我国39.7%的医疗费用由个人支出，个人负担仍然较重，尤其是在进口药品、特殊治疗项目等方面，保障缺口较大。
持续增长的健康险赔付支出为何不能满足居民医疗报销需求？有关人士表示，国内医疗服务受定价限制，价格偏低，实际贵的是药和器械，特别是肿瘤特效药，高价医疗器械，基本不在社保以及商业保险范围内。
而一些健康险产品将“体外或植入的医疗辅助装置或用具”等费用设置在免责条款中。此外一些医疗险也规定，“未经医生处方或非医院药房的药品”不在报销范围内，而实际情况是已上市的54种抗癌特效药，最贵的12种不在社保保障范围内，社保保障范围内的实际也较难买到，并且一些癌症靶向药在医院药房也难买到。
医疗器械包括低值医用耗材、高值医用耗材、医疗设备、体外诊断四类，其中低值医用耗材如输液器、输血器等，社保、商保都会保，但高值医用耗材如接骨板、人工关节、冠脉支架等，社保、商保多不保。
另外，单独或组合使用于人体的仪器、设备、器具等，一般都含在检查费、治疗费中，高价项目一般社保、商保都不保。
业内预估，未来五年我国经济增速保持在6.5%左右，到2020年人均GDP将达到1.2万美元，依据世界银行的标准将接近高收入水平，这段时期是一个国家医疗需求释放迅速、卫生总支出上升较快的时期。加之人口老龄化和城镇化的步伐加快，我国健康险的潜在需求巨大，因此到2020年商业健康险保费收入比较合理的范围是8000—11000亿元之间。
医保之外，商业健康保险可有效缓解个人医疗费用压力、为受众提供更为全面的医疗健康保障，同时也能够助力完善社会医疗保障体系。
从整个行业看，健康险产品仍有待完善和提升。目前由于我国健康险险种在设计上专业化不够，健康险产品主要集中在医疗保险和疾病保险两类，主要以常见的重大疾病保险和住院医疗保险为主。虽然目前市场上的商业健康保险险种有4000多种，但产品之间雷同程度较高。重大疾病定额给付保险的市场份额尤其显著，约占90%，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专业医疗服务保险等的市场占比较小，如护理与失能类保险产品仅占2%左右，无法满足消费者需求。
建议险企积极探索商业健康保险产品创新之路，形成与基本医保的有效衔接。如整合企业职工补充医疗保险与个人税优健康保险政策，建立统一的减免标准和衔接方式，鼓励更多企业和个人投保，完善多层次的医疗保险体系。