我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.
此致敬礼
申请人：_________
日期：_________年____月____日
兹经被保险人（或投保人）与保险人双方约定：本保险单承保的团体（个人）人身意外伤害保险按照以下规定附加意外伤害医疗保险。
一、保险金额以一千元至一万元为限。保险费依照团体（个人）人身意外伤害保险费档次，加收一倍。
二、被保险人在保险有效期内，因发生意外伤害保险责任范围内的事故致伤，需要治疗时，其实际支付的医疗、医药费，五元以下的保险人不负责，五元以上的（含五元）保险人全部负责。其给付累计总额以不超过保险金额为限。
三、除外责任
1.被保险人因患疾病所支付的医疗、医药费用；
2.按公费医疗规定应自费购买的药品；
3.整容费及安装假肢、假牙、假眼的费用；
4.挂号费、护理（陪住）费、取暖费、误工费、停尸费；
5.私人诊所、康复医院、气功治疗的费用。
四、被保险人向保险人申请医疗、医药费给付时，须向保险人提供保险单证、投保单位或有关部门的事故证明，街道（乡）以上公立医院的治疗诊断的证明及医疗、医药费原始凭证。
五、被保险人或受益人在申请给付保险金过程中如有欺诈行为，保险人除追回已给付的保险金外，有权向被保险人或受益人追偿因调查核实过程中所造成的经济损失。
六、本条款其它未尽事宜，按照本公司团体（个人）人身意外伤害保险条款规定办理，其规定内容与本条款规定有抵触的，应以本条款规定为准。
返
第二条投保范围
一、凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客，可作为被_____人参加本_____。
二、具有完全民事行为能力的被_____人本人或者对被_____人有_____利益的其他人可作为投保人。
第三条_____责任
在本合同_____期间内，被_____人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付_____金：
1.被_____人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的，本公司按_____金额给付身故_____金。
2.被_____人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按_____金额给付身故_____金。
3.被_____人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身_____残疾程度与_____金给付比例表》(见附表)的规定，按_____金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾_____金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾_____金。被_____人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾_____金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，本公司仅给付其中一项残疾_____金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾_____金。
4.被_____人因遭受意外伤害在本公司指定或者认可的医院住院治疗所支出的、符合被_____人住所地社会医疗_____主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在_____金额的10%的限额内，按其实际支出的医疗费用给付医疗_____金。
5.本公司所负给付_____金的责任以_____金额为限，对被_____人一次或者累计给付的_____金达到其_____金额时，本合同对该被_____人的_____责任终止。
第四条责任免除
因下列情形之一，造成被_____人身故、残疾或支出医疗费用的，本公司不负给付_____金的责任：
1.投保人、受益人对被_____人的故意杀害、伤害;
2.被_____人故意犯罪或拒捕;
3.被_____人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
4.被_____人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;
5.战争、军事冲突、_____或武装_____;
6.核爆炸、核辐射或核污染;
7.被_____人乘坐非本合同约定的航班班机遭受意外伤害;
8.被_____人通过安全检查后又离开机场遭受意外伤害。
第五条_____期间
一、本合同_____期间自被_____人持本合同约定航班班机的有效机票到达机场通过安全检查时始，至被_____人抵达目的港走出所乘航班班机的舱门时止。
二、被_____人改乘等效航班，本合同继续有效，_____期间自被_____人乘等效航班班机通过安全检查时始，至被_____人抵达目的港走出所乘等效航班班机的舱门时止。
第六条_____金额和_____费
一、_____金额按份计算，每份_____金额为人民币400，000元。同一被_____人最高_____金额为人民币2，000，000元。
二、_____费由投保人在订立本合同时一次交清，每份_____费为人民币20元。
第七条受益人的指定和变更
一、被_____人或者投保人可以指定一人或者数人为身故_____金受益人。受益人为数人的，被_____人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
二、被_____人或者投保人可以变更身故_____金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在_____单上批注。
三、投保人指定或者变更身故_____金受益人时，须经被_____人或者其监护人书面同意。
四、残疾_____金、医疗_____金的受益人为被_____人本人，本公司不受理其他指定或者变更。
第八条_____事故的通知
投保人、被_____人或者受益人应于知道或者应当知道_____事故发生之日起五日内通知本公司。否则，投保人、被_____人或者受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。
第九条_____金的申请
一、被_____人身故，由身故_____金受益人作为申请人，填写_____金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付_____金：
1._____单或其他_____凭证;
2.受益人户籍证明或身份证明;
4.如被_____人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
5.由承运人出具的意外事故证明;
6.被_____人户籍注销证明;
7.受益人所能提供的与确认_____事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
二、被_____人残疾，由被_____人作为申请人，填写_____金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付_____金：
2.被_____人户籍证明或身份证明;
3.由本公司认可的医疗机构或医师出具的被_____人残疾程度鉴定书;
4.由承运人出具的意外事故证明;
5.被_____人所能提供的与确认_____事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
三、被_____人支出医疗费用的，由被_____人作为申请人，填写_____金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付_____金：
3.本公司认可的医疗机构出具的诊断证明和医疗费用原始收据;
4.被_____人所能提供的与确认_____事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
五、本公司收到申请人的_____金给付申请书及本条第一、第二或者第三款所列证明和资料之日起六十日内，对属于_____责任而给付_____金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付_____金的数额后，给付相应的差额。
六、如被_____人在被宣告死亡后生还的，受益人应于知道或者应当知道被_____人生还后三十日内退还本公司已支付的_____金。
七、被_____人或者受益人对本公司请求给付_____金的权利，自其知道或者应当知道_____事故发生之日起二年不行使而消灭。
第十条投保人解除合同的处理
一、本合同成立后，投保人可以在本合同约定的航班班机起飞前申请要求解除本合同。但在本合同约定的航班班机起飞后，或被_____人因故未乘坐本合同约定的航班班机，在该航班起飞三十日以后，投保人不得要求解除本合同。
二、投保人要求解除本合同时，应提出解除合同申请，并提供下列证明和资料：
2.投保人户籍证明或身份证明;
3.被_____人未乘坐本合同约定的航班班机的有效证明(若被_____人因故未乘坐本合同约定的航班班机)。
三、解除合同时，本公司在扣除所交_____费10%的手续费后退还所交的_____费。
第十一条争议处理
本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：
1.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交______________委员会_____;
2.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向_____单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十二条释义
不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
等效航班：是指由于各种原因由航空公司为约定航班所有旅客调整的班机或被_____人经航空公司同意对约定航班改签并且起始港和目的港与原约定航班相同的班机。
战争：是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装_____，以政府宣布为准。
军事冲突：是指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。
_____：是指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。
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