重大疾病保险在宣传时因“确诊即赔”的特点，成为越来越多家庭抵御风险的重要选择。而随着医学的发展，对于一些重大疾病的治疗方式也在发生着变化，人们自然会选择风险小、效果好的治疗方式。但却因为确诊疾病后，治疗方式不符合保险合同的规定，而遭到拒赔。重疾险究竟在保疾病还是保治疗方式？在北京市通州区人民法院审理的一起案件中，投保人就发出了这样的疑问。
买了重疾险保险却不能赔付
2023年10月，在北京市通州区人民法院，一场因保险理赔纠纷引发的官司开庭审理。原告是投保人段女士，被告为一家人寿保险公司。庭审中，段女士表达了她对投保重疾险的一些困惑。
事情还要从2019年，段女士给儿子君君购买的一份重疾险说起。
原告段女士：正好我朋友刚加入了人寿，他给我介绍了保险是多么好、多么人性化，而且理赔速度快。我想着给孩子买一个，有备无患。
这份重疾险每年缴纳保费七千多元，基本保险金为四十万元。一百六十多种疾病都在保险范围之内。
原告段女士：说实话，我就胡乱翻了一下，因为我不是学法律的，我也不懂。几万字的保险合同，也不可能一下全部都看了，然后就签字了。
被诊断为癫痫却无法做手术
不料，在2020年12月，君君9岁的时候，却突发疾病，被诊断为癫痫。段女士带孩子四处求医问药，君君的病情也没有好转，据段女士介绍，孩子病情严重时每天发作十几次，同时吃五种药也无法控制。
原告段女士：医生的治疗方案就是吃药控制不住，要进行手术。但是定位不到病灶，这个手术就没法实施。
据段女士介绍，由于没有定位到病灶，所以一直没有给君君做手术。患病后，在疾病的影响下，君君的智力也受到了影响。根据首都医科大学附属北京儿童医院的一份门诊病历显示，君君被诊断为癫痫、难治性癫痫以及智力障碍。
期待重疾险赔付
但理赔过程并不顺利
四处求医的过程中，段女士想起了她曾给君君投保过重疾险。如果能够理赔的话，四十万元的保险金将在很大程度上缓解他们的经济压力。可接下来理赔的过程却并不顺利。
向保险公司提出理赔却遭到拒绝
段女士回家找到了这份保险合同，在第二类重大疾病及列表中，“需要手术的严重癫痫”赫然在列。段女士认为君君的情况符合理赔的条件，于是向保险公司提出了理赔，却遭到了拒绝，理由是：被保险人本次病情不符合合同的“需手术的严重癫痫”重大疾病定义及其他重大疾病赔付范畴，故本次索赔不予赔付。而翻看保险合同，对这一疾病定义的条款中写明：需手术的严重癫痫病，且实际实施了神经外科手术，才在保险范围之内。那么，保险公司为什么要做出这样的规定呢？
被告委托诉讼代理人郭玉涛：70%左右的癫痫患者用一种药物或者多种药物就可以解决，不需要进行手术；只有严重到一定程度，需要做手术的癫痫才是严重的。实际上这个疾病是很复杂的，每一个医生可能认为都不一样，可是作为这个合同条款，只能用相对比较通俗的语言、相对明确的标准把它给确定下来。
但根据段女士的介绍，君君不是不需要手术，而是因为无法定位病灶，才迟迟不能手术。实际治疗中遇到的复杂情况，碰到机械的条款，令段女士有种“有理无处说”的感觉。
原告段女士：我买的是手术的保险，还是疾病的保险？这是一份重疾险，不是手术险。
与保险公司多次沟通无果双方对簿公堂
在与保险公司多次沟通无果的情况下，段女士一纸诉状将这家保险公司告上了法庭。请求判令保险公司赔偿她40万元保险金，并免除保险费用等。
庭审中，双方最大的争议依然是君君的疾病是不是“需要手术治疗”的严重癫痫？段女士提供的证据又是否支撑她的说法呢？
被告委托诉讼代理人郭玉涛：按照保险合同重疾的定义，它承保的不是一般的癫痫，是需手术的严重癫痫。在起诉状中，段女士的表述，（君君）小朋友的病情比需要做手术的癫痫更为严重，但是这个说法，我们目前没有看到任何的医学材料作为印证。
被告委托诉讼代理人郭玉涛：它并不是一个免责条款，本案所承保的大病本身就是“需手术的严重癫痫”，手术是界定这个疾病属于严重癫痫与否的区别标准，如果达不到这个标准，就构不成保险人的保险责任，当然也就不存在免除或者减轻保险人责任的问题。
庭审双方各持己见
最终能否理赔
庭审中双方各持己见，有着明确的争论焦点，但由于段女士提供的证据不够完善，不能达到她所主张的证明标准，因此，在距离第一次庭审两个月后，案件最终以调解的形式得以结案。
北京市通州区人民法院法官薛德胜：如果原告方的证据非常充分，能够证明孩子的病情确实需要手术，只是由于现代的医疗技术手段达不到手术条件，这个时候被告是同意赔偿的，只要能达到这个证明标准就可以了。
特定疾病特殊治疗方式
理赔难如何化解
郑先生是广东一家纺织公司的员工，公司为包括郑先生在内的员工投保了团体意外健康保险。其中，合同写明了40种约定保障的重大疾病。而就在2021年3月的一天，郑先生突发疾病，并陷入了昏迷状态。
经医院诊断，郑先生为主动脉夹层B型，高血压3级等，并且以他现在的身体状况，需要尽早进行手术治疗。
手术约花费30万元公司曾为其投保
一个月后，医院为郑先生实施了胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术、主动脉造影术等。幸运的是，手术非常顺利，郑先生恢复得也不错。郑先生说，住院及手术治疗大约30万元的费用，除了医保报销了一部分，他还想到了公司的那份保险。
当事人郑先生：保险里面规定有40种疾病可以赔偿，主动脉夹层刚好在里面。
认为未达开胸开腹程度不予理赔
当事人郑先生：他就抓住我没有开胸开腹，说是微创，不属于开胸开腹，拒绝赔偿。
一审判付保险金15万元
保险公司上诉
对于保险公司给出的拒绝赔付理由，郑先生无法认同，于是诉至法院，请求判令保险公司支付保险金15万元。一审法院审理后支持了郑先生的诉求，保险公司不服判决，上诉至广东省佛山市中级人民法院。
广东省佛山市中级人民法院法官徐立伟：他确实患有主动脉夹层疾病，这个疾病也是保险合同约定的重大疾病其中一种，但是双方争议的主要问题就是，这个疾病的治疗方式。
“微创介入手术”能和“轻症”划等号？
办案法官了解到，以当事人郑先生诊断出的主动脉夹层B型为例，八九成的患者都会采取微创介入手术来进行治疗。保险公司一方认为，只要不是开胸开腹手术，就不属于重大疾病理赔的范畴。这也让办案法官陷入了更深的思考，难道只要是“微创介入手术”就能和“轻症”画上等号吗？
广东省佛山市中级人民法院法官徐立伟：我问了很多医生，也翻阅了很多的资料，这个主动脉B型，不是因为疾病症状很轻才采取了介入手术。是因为它的这个病灶的部位在降主动脉，这个位置可以实施介入手术。
徐立伟了解到，主动脉夹层是一种严重的心血管急症，即使采取微创介入手术进行治疗，手术过程仍需要全麻、造影、穿刺、切口、置入移植物、缝合等一系列医学操作，并且术后需要在ICU病房予以监护治疗。
广东省佛山市中级人民法院法官徐立伟：约定条款中，主动脉手术属于重大疾病40种其中的一种，基本上九成的这种疾病（主动脉夹层B型），全部都是介入手术来完成。也就是说，虽然把这个疾病纳入到40种里，但是绝大部分人患了这种疾病，实际上并不能得到赔偿。
法官：选择创伤小的治疗方式并无不当
法官认为，保险设立的目的，是为被保险人的生命健康进行保障，无论从治疗角度还是从病人身体状况来看，选择创伤小、死亡率低且愈后效果好的治疗方式，并无不当。
法治热评
随着医疗技术的发展，被保险人选择更有利自身的治疗方式，是对自身生命和健康的正当维护，这种选择权理应受到保护。保险公司拟定的保险产品条款，也不应在条款中设置违背一般医学标准的要求。不合理的理赔制度，法律会予以纠正，而只有设计科学的保险产品才会获得人们的青睐。