这种情况,保险公司赔不赔?

案情信息显示,2021年2月,王女士为其丈夫高先生投保某保险公司重大疾病保险,合同约定保险期限为2021年2月26日至终身,交费期限为10年,保险金额20万元。

后来,高先生的体检结果显示肺部结节。2022年4月,高先生前往医院复查,并于6月进行胸腔镜下肺叶切除术,出院诊断为右肺下叶恶性肿瘤。7月14日,高先生向保险公司申请理赔。8月12日,保险公司出具理赔决定书,注明“因既往投保前胸部CT检查显示右肺下叶微小结节3毫米,主动脉壁局部钙化异常史未告知(记载于2021年体检报告),解除保险合同,不退费。拒付保险金(退还出险日期后保费)”。同日,保险公司退还了高先生出险日期后交纳的保费1955.29元。

不过,高先生认为,按照保险合同约定,其所患疾病属于保险赔偿范围,故诉至法院,要求保险公司承担保险赔偿责任。

庭审中,保险公司不同意高先生的诉讼请求,认为高先生的体检结果足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率,投保人不如实回答保险公司的询问,属于故意不履行如实告知义务,被保险人通过他人代为投保规避如实陈述告知义务有违诚信。保险公司有权解除合同,不承担给付保险金的责任,不退还保险费。

石景山区法院经审理认为,高先生2021年体检报告中注明右肺下叶微小结节影,并附“肺结节并不是疾病的名称,而是一个医学影像术语,是指肺内生理或病理性组织”等文字内容。投保人王女士不存在未履行如实告知义务的故意或者重大过失。投保人王女士在为高先生投保时,保险业务员明确提示投保人不要乱说,需要说的是过往在医院确诊过的一些疾病。保险业务员在投保人提及常规体检时,立即回应常规体检没问题,且未对投保人主动提及的常规体检日期及结果等内容进一步具体询问。以上情形足以影响投保人对健康告知内容与体检结果文字表述作出取舍判断,无法排除保险业务员的诱导之嫌,不应由投保人王女士承担不利的法律后果。

最终,法院审理后认定保险合同合法有效,双方均应当按照合同约定行使权利、履行义务,判决保险公司向被保险人支付保险金。

近年来,随着健康保险参保率一路走高,理赔争议时有发生。其中,体检结果应否告知问题极具代表性和普遍性。

THE END
1.因被猫咬而接种狂犬疫苗,医保报销吗?被猫咬伤后接种狂犬疫苗,医保能报销吗? 社会保险 1.6万人问过 找法网咨询顾问已解答 获取解答 > 接种狂犬疫苗因猫咬,医保给不给报销? 社会保险 1.76万人问过 综合律师团队已解答 获取解答 > 猫咬导致打狂犬疫苗,医保会报销吗? 社会保险 1.82万人问过 综合律师团队已解答 获取解答 > 还有疑问?直接咨询...https://wap.findlaw.cn/wenda/q_46165354.html
2.被猫抓伤的农村合作医疗可以报销吗?手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的部分。法律依据:《中华人民共和国社会保险法》...https://www.lawtime.cn/wenda/q_39933662.html
1.警惕!医保个人账户被盗刷后,应该怎么办?澎湃号·政务随着医保服务日益便利,医保码已经成为越来越多参保人看病就医不可缺少的一部分,参保人出门只需一部手机,线上线下均可使用医保个人账户看病买药。然而,一些不法份子盯上医保个人账户,将贪婪之手伸向了医保基金,近期发生了多起盗刷参保人医保个人账户资金的案件。广大参保人要提高警惕,保护好个人的医保权益,谨防诈骗。https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_29290292
2.被猫抓伤农村合作医疗可以有报销吗被猫抓伤农村合作医疗可以有报销吗 [问题分析]: 您好,您所提出的是关于围绕城镇与农村养老保险、医疗保险产生的退保、报销、缴费续保的问题,一般会涉及到医疗保险报销条件和流程、养老保险领取条件和流程、断缴后续缴的手续和法律后果等方面。在养老医疗保险纠纷中常见的,关于医疗保险报销流程,实践中如下:1.办理人提...https://m.64365.com/ask/30320154.aspx
3.我被猫抓伤了去医院打了狂犬疫苗,现在只有异地学校的医保和本地的...目前已经简化了报销流程,患者不需要去社保中心报销,可以直接在医院现场结算的。 所谓医保住院报销——不是你垫付现金以后凭票据报销,而是在医疗保险定点医院住院时,出具医保卡,让统一的医保结算系统读取参保人资料,办理住院号,在出院结算时,医保系统就不收取你“该报销的”部分——统筹支付部分。 投诉/纠错 2020.04.02...https://m.66law.cn/case/14980087.aspx
4.被猫抓了商业保险可以报销吗一般来说,如果购买了包含意外伤害保障的医疗保险或意外险,被猫抓伤后的医疗费用是有可能得到报销的。https://www.shenlanbao.com/wenda/12-426237