4、扣里脱落出来，螺旋顶杆就再也不能旋转了，而飞行员此时也不可来，螺旋顶杆就再也不能旋转了，而飞行员此时也不可能知道问题的真正原因。能知道问题的真正原因。运用按事故分析的阶段划分事故分析的阶段划分的方法调查事故现场分析现场分析事后深入分析事后深入分析事后深入分析事后深入分析调查人员开始更加深入的调查阿拉斯加航空调查人员开始更加深入的调查阿拉斯加航空261航的螺旋顶杆，调查是什么原因导致螺航的螺旋顶杆，调查是什么原因导致螺旋顶杆出现故障的。旋顶杆出现故障的。调查人員在螺旋顶杆调查人員在螺旋顶杆的工作区沒有发现润的工作区沒有发现润滑油或油脂滑油或油脂联邦飞行管理局对上联邦飞行管理局对上述情況检查時发
5、现阿述情況检查時发现阿拉斯加航空公司拉斯加航空公司34架架MD80系列飞机中有系列飞机中有六架的螺旋顶杆由于六架的螺旋顶杆由于沒有通过新的检查需沒有通过新的检查需要立即更换。要立即更换。调查人員：调查人員：沒有油脂就是罪魁沒有油脂就是罪魁祸首，沒有油脂或祸首，沒有油脂或油脂不足是导致重油脂不足是导致重度磨损的唯一原因度磨损的唯一原因仅仅由于油脂不足仅仅由于油脂不足而引发的螺旋顶杆而引发的螺旋顶杆故障导致故障导致88人丧生人丧生1.调查員调查員调查了维修人員，发现调查了维修人員，发现他們一直在伪造维修记他們一直在伪造维修记录或者沒有做应该做的录或者沒有做应该做的工作。工作。2.维修工维修工要一直
7、的每个部件都飞机的每个部件都有特定的使用期限，有特定的使用期限，到期就得更换。到期就得更换。最终事故调查报告：最终事故调查报告：NTSB认定阿拉斯加航认定阿拉斯加航空公司延长空公司延长MD80系列系列飞机螺旋顶杆的维修间飞机螺旋顶杆的维修间隔，是导致空难的主要隔，是导致空难的主要原因。原因。结论结论1故障暴露了飞机在基础设计上的重大漏洞，他们认为故障暴露了飞机在基础设计上的重大漏洞，他们认为MD80系列飞机的设计违反了一個基本原则，它沒有系列飞机的设计违反了一個基本原则，它沒有安全保证系统。（螺旋顶杆上的螺母沒后备系统）安全保证系统。（螺旋顶杆上的螺母沒后备系统）结论结论2小组讨论答案
8、小组讨论答案1、事故调查是如何开展的？事故调查是如何开展的？【现场分析】【事后深入分析】小组讨论答案小组讨论答案2、运用的原理和方法运用的原理和方法？（1）在现场分析的过程中，将比较法、综合法、）在现场分析的过程中，将比较法、综合法、假设法和推理相结合，将打捞的残骸、记录器内假设法和推理相结合，将打捞的残骸、记录器内容和现场人证进行比较，综合分析，将调查目标容和现场人证进行比较，综合分析，将调查目标重点锁定，再通过已有的现场材料推断未知事故重点锁定，再通过已有的现场材料推断未知事故发生的有关情况。发生的有关情况。小组讨论答案小组讨论答案（2）在事后深入分析的过程中，运用的方法有）在事后深
9、入分析的过程中，运用的方法有个别案例分析法和故树分析方法。从技术方面个别案例分析法和故树分析方法。从技术方面进行事故分析方法，将现场分析结果以及所收进行事故分析方法，将现场分析结果以及所收集的材料的基础上由表及里深入分析，找出事集的材料的基础上由表及里深入分析，找出事故的根本原因和预防控制措施。故的根本原因和预防控制措施。小组讨论答案小组讨论答案3、从视频中学到了什么？、从视频中学到了什么？（1）在事故分析过程中，调查人员没有）在事故分析过程中，调查人员没有局限于事故的表层原因，而是由表及里局限于事故的表层原因，而是由表及里深入分析，发现了导致飞机失控的原因深入分析，发现了导致飞机
10、失控的原因是螺旋顶杆脱落，以及对航空公司维修是螺旋顶杆脱落，以及对航空公司维修程序和管理层得深入调查，发现了阿拉程序和管理层得深入调查，发现了阿拉斯加航空公司在的一系列违规及违法行斯加航空公司在的一系列违规及违法行为都是导致事故的诱因。为都是导致事故的诱因。小组讨论答案小组讨论答案（2）该机型的设计缺陷，）该机型的设计缺陷，MD80系列飞机的设计违系列飞机的设计违反了一个基本原则，它没有安全保证系统，保证反了一个基本原则，它没有安全保证系统，保证飞机飞行安全的设计原理在于某决不能让飞机上飞机飞行安全的设计原理在于某决不能让飞机上某个部件的故障导致整架飞机的坠毁。而某个部件的故障导致整架飞
11、机的坠毁。而MD80系系列飞机的螺旋顶杆上的螺母没后备系统。列飞机的螺旋顶杆上的螺母没后备系统。（3）事故发生的前一年，联邦飞行管理局和交通部）事故发生的前一年，联邦飞行管理局和交通部的官员就已进驻阿拉斯加航空公司，对该公司进的官员就已进驻阿拉斯加航空公司，对该公司进行调查，调查发现了上百次违反联邦法案的事件，行调查，调查发现了上百次违反联邦法案的事件，可是还是未能避免该起事故的发生。因此，对航可是还是未能避免该起事故的发生。因此，对航空公司的监督机制有待完善，对存在违规操作的空公司的监督机制有待完善，对存在违规操作的航空公司的惩罚力度应加大。航空公司的惩罚力度应加大。小组讨论答案小组讨论答案（4）机组人员碰到的情况以前从来没有出现过，他）机组人员碰到的情况以前从来没有出现过，他们手上的速查手册里没有关于螺旋顶杆故障的处们手上的速查手册里没有关于螺旋顶杆故障的处理方法，他们也没有接受过此方面的训练，螺旋理方法，他们也没有接受过此方面的训练，螺旋顶杆被卡住后，机组成员就没办法调节水平稳定顶杆被卡住后，机组成员就没办法调节水平稳定器。因此应加强飞行员的故障处理能力训练。器。因