头目眩晕,头痛耳聋,暴躁易怒,面色潮红,口苦,心烦不得眠,左侧手足麻木欠灵,言语尚清。舌红,苔薄黄,脉弦数。血压230/100mmHg。
辨证:肝火偏盛,火动阳亢。
治法:清泻肝火,潜阳息风。
方药:天麻钩藤饮合栀子豉汤加减。
天麻10g,钩藤12g,黄芩10g,栀子10g,豆豉10g,菊花12g,杜仲12g,桑寄生12g,牛膝15g,生白芍15g,生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),甘草6g。水煎服。
4月14日:药后诸症如前,舌红,白薄苔,脉弦,血压30/13.3kPa。上方加夏枯草12g,槐米12g,水煎服。
5月9日:服药十余剂,诸症大减,血压稳定,舌红苔薄,脉弦,血压225/90mmHg。仍宗原意,上方加珍珠母30g继服。
5月14日:诸症悉除,血压稳定。舌红,苔薄白,脉弦缓。予以托盘根、草决明煎汤代茶,嘱其常服以巩固疗效。
按语:中医无高血压之病名,然该病主症为头目眩晕而痛,与中医“眩晕”一证相似。目花为眩,头旋为晕。肝开窍于目,肝足厥阴之脉,“连目系,上出额,与督脉会于颠”。
肝为风木之脏,体阴而用阳。风为肝之本气,风性动摇,动则眩晕,故眩晕、头痛多与肝有关,而《内经》有“诸风掉眩,皆属于肝”之说。故平肝潜阳为治高血压病重要法则,而天麻钩藤饮为泻火潜阳代表方剂。本案属阳亢为主型者,方中天、钩藤潜阳息风,任为主药;辅以黄芩、栀子泻火存阴,乃苦坚肾之义也;佐以杜仲、桑寄生、牛膝滋养肝肾。《伤寒论》有虚烦不得眠用栀子豉汤之条。栀子苦寒,清透郁热,解郁除烦,又可导热下行;豆豉气味俱轻,清泄热邪,和胃降气,二药相伍,降中有宣,宣中有降,清宣胸膈郁热,而心烦不得眠得解,暴躁易怒得息。诸药合用则肝火得泻,肝阳以潜,而眩晕、头痛、心烦悉除。
案例二：头昏重沉闷,颈僵硬不适,双手麻木
48岁女性,患头昏重沉闷,颈僵硬不适,双手麻木,纳可,苔薄腻,脉细涩。治以熄风化痰祛瘀为主处方如上,10剂。
二诊,头晕不显,腰酸乏力,上方加黄精、制首乌各12克继服一个半月后恢复正常工作。
又治患者杨某,男,35岁,2005年1月13日初诊。患者既往身体健康,情绪急躁。一个月来因劳累出现头晕脑涨,到医院就诊,确诊为“高血压”。予服开博通半片,日2次。疗效不佳。现头晕项强,心烦口干,眠差易醒,纳可,二便调。BP:140/105毫米汞柱。舌红苔白,脉平缓。肝为风木之脏,体阴而用阳,主升主动。肝阳上亢,清窍受扰,故发头晕项强。肝阳上亢,扰乱心神,则心烦口干,眠差易醒。辨证属肝阳上亢,治以平肝潜阳。方拟天麻钩藤饮化裁。处方:石决明15克,钩藤10克,怀牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、泽泻、丹皮各10克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花10克。7剂,水煎服,每日1剂。
二诊:药后头晕减轻,自觉心悸,腰痛,二便调。BP:110/75毫米汞柱。前方有效,效不更方。继服前方加桑叶10克,14剂,水煎服,每日1剂。
三诊:药后头晕减轻,时有头痛。已停用开博通。BP:105/70毫米汞柱。舌红苔白,脉弦平。处方:怀牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、泽泻、丹皮各10克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花、桑叶各10克,炒谷芽15克,焦神曲6克。14剂,水煎服,每日1剂。
实践经验
中医证治的眩是目眩,即眼花;晕是头晕。两者常同时并见,统称为眩晕,是临床常见的病证之一。轻者闭目即止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、昏仆等症眩晕最早见于《内经》,称为“眩冒”。其发病机理归纳起来主要是“风”“火”“痰”“虚”4个方面。《证治汇补》云:“诸风掉眩,皆属肝木。以肝上连目系而应于风,故眩为肝风。然亦有因火,因痰,因虚,因暑,因湿者”血压高常见此证。朱丹溪说:“眩运乃中风之渐。”所以对血压高眩晕的及时治疗,能对降低中风的发病率,有很积极的作用。方氏治疗血压高眩晕着重从肝论治,包括和肝、清肝、平肝、柔肝、滋补肝肾等诸法的灵活运用。常用天麻钩藤饮。
案例三：天麻钩藤饮治中老年高血压医案
【组成】天麻9g,钩藤12g,栀子、黄芩各9g,川牛膝12g,杜仲、益母草、桑寄生、首乌藤、茯神各9g,石决明18g
【加减】如眩晕头痛剧者可酌加羚羊角、龙骨、牡蛎等,以增强平肝潜阳熄风之力;若口苦面赤、心烦易怒者加龙胆草、夏枯草以加强清肝泻火之功;脉弦细者宜加生地黄、枸杞子、何首乌以滋补肝肾.
【方法】上药水煎服,每日1剂,分2次服,30日为1个疗程.
【功效】平肝降逆,镇静安神.
【医案】临床治疗59例,显效29例(49.15%),有效23例(38.98%),无效7例(11.86%),总有效率88.13%.
【心得】老年人多有肾精亏虚、水不涵木、肝阳上亢之症.本方证由肝肾不足、肝阳偏亢、生风化热所致,为平肝降逆之剂.以天麻、钩藤、决明子平肝祛风降逆为主,辅以清降之栀子、黄芩,活血之牛膝,滋补肝肾之桑寄生、杜仲等,并辅以首乌藤、茯神镇静安神.若以高血压而论,本方所选黄芩、杜仲、益母草、桑寄生等,均经研究有降低血压之作用.
【出处】于雷,等.天麻钩藤饮治疗肝肾阴虚型老年高血压病59例.吉林中医。
案例四：天麻钩藤饮治高血压头晕医案
女35岁。2005年11月15日初诊。
一年来着急则血压可升至140～150/90～100mmHg，现查血压为160/110mmHg。头晕，晕时必须闭眼，否则即觉房屋在旋转。稍过一会儿可晕止。晕甚时又恶心，如吐出少许食物可舒。常觉头顶有堵闷感。有时耳鸣。平时怕热，喜凉爽，头晕时如凉风吹觉舒适。难入睡，且易醒，再难睡。睡时多乱梦，醒后心烦。有时觉心慌，发则伴有上气不接下气之感，深吸气觉气堵于剑突处而再难下行。腰酸腿软，诉如喝醉酒样，头重脚轻，但手足尤以两足却觉冷甚。夜尿3～4次。月经正常，但经行觉小腹发冷。脉寸浮滑数，关尺细数而尺脉无力，呈上实下虚之象。舌暗红，苔白腻。
予平肝熄风合和胃化痰法，以天麻钩藤饮加味治疗。
天麻、钩藤、夜交藤、桑寄生、茯神、黄芩、川牛膝、杜仲、焦山栀、益母草、地龙、陈皮、半夏、竹茹、槐花各10克，生石决（先煎）、夏枯草各30克。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊：11月22日。
上述诸症均已大减。今查血压130/90mmHg，头顶已不觉堵闷了。原不能转头，现能转了，但低头时仍觉晕。手足已转温。仍有吸气时堵闷于剑突部位之感。睡眠已转正常，头重脚轻之感已除。
上方加苏子、葛根、制首乌各10克。7剂。
三诊：12月10日。
今陪同其子来看病，诉上方服后一切症状消失，血压已转正常。今测其血压为125/85mmHg。
按：本例患者具典型天麻钩藤饮三大主症。此外其多梦、心烦、时有呕恶，吸气难达于剑下，乃痰热阻滞，故合温胆汤法而取效。
案例五：高血压眩晕
女，67岁。2011年11月21日初诊。
头晕，两眼自感模糊，脸颊通红，神疲乏力，夜寐不宁，纳谷不香，口干，平素情绪急躁，大便秘积，舌尖淡红少苔，舌根部苔白腻，脉细弦。体格检查：血压：160/100mmHｇ。
西医诊断：高血压。中医诊断：眩晕。辨证为肝阳上亢，肝风上扰兼心脾两虚，脾失健运。
治宜平肝熄风，清热活血，滋阴柔肝兼养心安神，健脾助运。
方用天麻钩藤饮加减：天麻10克，石决明15克，钩藤10克，珍珠母15克，黄芩10克，夏枯草10克，柏子仁10克，酸枣仁10克，远志10克，当归10克，合欢皮10克，夜交藤15克，枳壳6克，半夏10克，茯苓10克，茯苓皮10克，生何首乌30克，瓜蒌仁10克，焦山楂10克，焦六神曲10克，党参10克，紫丹参10克。7剂。日1剂，水煎分早晚2次服。
2011年11月28日复诊：精神好转，疲劳感也减轻，偶尔会有一过性头晕，夜能寐但易醒，面红已褪，纳食一般，情绪易急躁，大便日行一次，不干，舌质淡红，苔薄白腻，脉细弦。体格检查：血压：130/88mmHg。
原方加川芎5克，白芍10克，白术10克，姜竹茹10克，生薏苡仁30克，砂仁3克，白豆蔻3克，炒谷芽10克，炒麦芽10克，杜仲10克，续断10克，桑寄生10克，生地10克，熟地10克，绿梅花10克，生龙骨15克。继服7剂，症状基本消失。
按患者因年老体衰，肾水不足，水不涵木，肝阳偏亢，阳亢化风，风阳上扰，故头晕，眼花，面红；肝阳有余，化热内扰心神，故夜寐不宁而失眠；长期情绪急躁，肝气横逆侵犯脾胃，脾失健运，气血生化不足，故纳谷不香，神疲乏力。
本证病机以阳亢化风上扰为标，肝肾阴虚为本，标急本缓。治宜先标后本，初诊主以平肝熄风，清热活血，兼养心安神，健脾助运。复诊在治标的同时兼顾根本——滋补肝肾，健脾调胃。方用天麻、钩藤二药为君，均入肝经，并有平肝熄风之效，且天麻有定眩晕之专长。石决明、珍珠母性味咸平，平肝潜阳，除热明目，安神定惊，共为臣药，以助君药平肝熄风之功。配黄芩、夏枯草清热泄火，使肝经之热不致上炎内扰；伍当归养血活血，丹参活血凉血，除烦安神，有利于滋阴柔肝，平降肝阳，亦合乎“治风先治血，血行风自灭”之理；再用杜仲、桑寄生、续断、生地、熟地补益肝肾；夜交藤、远志，生龙骨、合欢皮、柏子仁、酸枣仁、茯苓宁心安神，枳壳、茯苓皮、竹茹、半夏、砂仁、白豆蔻、谷麦芽、焦山楂、六神曲、党参、白术、生薏苡仁健脾助运；瓜蒌仁润肠通便，绿梅花疏肝解郁等，以上均为佐药。诸药合成方，为平肝熄风、清热宁神、滋补肝肾、养心健脾之剂，是治疗高血压病肝阳偏亢之良方。
体会：
1.在临床上，很多患高血压病人单服用西药，有时候血压控制不良，常常表现出头晕，头痛，失眠，或眼花，或耳鸣，或平素情绪急躁，或面红，或口舌生疮，舌质红，苔薄白，脉细弦等症状，中医诊断为眩晕，证属肝阳上亢、肝风上扰。遇到此类症状者，我们均可以天麻钩藤饮合温胆汤加减治疗，并辨证与辨病相结合，加用其他平肝清热之类药物进行治疗。
2.天麻钩藤饮是平肝熄风的代表方，其制方原理一方面选药以中医理论为指导，另一方面根据药理实验证实具有降压作用。因此，在临床上根据病情选用一些清热平肝、滋阴降火、宁心安神的方药，如夏枯草、黄芩、温胆汤加减等，对治疗高血压病肝阳偏亢之证有较好的指导意义，且能收到较好的疗效。（贾祥勇江苏省常州市孟河人民医院）