一、医学专科生进入临床时普遍面临的临床思维问题
1.思维片面化。一些医学生在进行病例分析时,不能全面细致的对病人的病史、查体及各种辅助检查进行综合分析,在诊断疾病中满足于原发疾病的诊断,而对伴发病、继发病则很少思考。考虑问题过于局限狭窄,以偏概全,过分看重辅助检查的结果,而忽视系统分析。
2.思维表面化。有些学生不能透过现象看本质,不能运用临床医学知识对各种现象进行全面分析,使临床症状、体征表面化。缺乏综合判断的能力。
3.思维简单化。一些医学生单纯依靠先进的检查手段,不进行复杂的思维活动。盲目相信某些检查方法提供的数据或图像,直接得出诊断,影响诊断的准确性,造成误诊误治。
4.思维静态化。任何事物都是变化发展的,疾病也是一个发展变化的病理和病理生理过程,而有些学生只根据首次诊察的资料,不进行动态观察,就直接提出诊断。
5.思维印象化。有些医学生凭直观印象,对符合自己印象的病史、体征或辅查资料感兴趣,对资料任意取舍。把一些支持自已论点的资料作为判断疾病的主要依据,而把一些不支持自己论点的资料任意删去,作出片面、错误的诊断。
二、加强医学专科生临床思维能力的培养
1.提高教师素质,严格考查带教老师。高素质的带教老师是保证临床医学教育质量的关键。可通过多形式、多层次的继续教育,建立一支高素质的教师队伍。作为一名优秀的带教老师应该具备以下素质和能力:(1)责任心强、工作积极性高;(2)具有丰富的理论知识和临床经验;(3)有运用先进教学方式方法的能力;(4)要深得学生的敬佩和欢迎,病人和家属也乐于接受,等等。
2.帮助学生养成良好的心理状态。临床医师的诊治疾病的过程既是临床思维活动过程,也是心理活动过程,一些不良的心理状态肯定会影响临床思维和诊治过程。因此带教老师要主动的帮助学生克服一些不良的心理状态,如仿效心理、从众心理、偏执心理、逆反心理、求全心理、宁重勿轻心理等,以避免其临床思维过程受影响。
3.应用基于问题的学习(problem―basedlearning,PBL)。众所周知,由于医学专科生学时短、理论知识学习负担重等,导致学生理论知识和实践之间、获得知识和发展临床思维之间出现了很大的差距和问题。PBL是以小组讨论的形式,以问题为中心,学生为主体,老师为引导,学科整合为核心,采用提问、讨论、展示、总结的方式,不断激发学生思考、探索、发现、分析和最终解决问题的教学方法。这样在临床教学过程中,通过采用PBL教学法可以很好地将理论与临床实践相结合。使学生不断地发现问题、解决问题,在思考的过程中学会理论联系临床实际,培养锻炼临床思维能力,同时也为今后成为以临床问题为主导的应用型人才打下了基础。
4.建立规范的临床技能培训中心。构建临床技能中心,实现把“医院”搬进校园。以临床技能中心为平台,开展模拟教学,采用模拟技术、虚拟技术、网络技术和标准化病人(standardpatient,SP)等主要教学手段,以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学,加强学生的临床技能培养和建立初步的临床思维,为进入临床实习奠定基础。
5.组织病例讨论和教学查房。病人和病例是培养学生临床思维最好的教材,病房是培养学生临床思维最好的课堂,病例讨论和教学查房是培养学生临床思维能力最好的途径。让学生参加疑难病例、死亡病例的讨论和教学查房,跟随上级医师参加会诊,可使学生从中获得丰富的理论知识和临床经验,还可使学生从老师和专家教授身上学到许多有益的思维方式和更多的临床经验,吸取教训,开阔眼界,提高学生理解、分析问题的能力。教学查房中,带教老师要有意识地引导学生从询问病史、体格检查中了解症状和体征,根据已掌握的基础知识,帮助他们由此及彼,由表及里的分析病情,从而更好地把课本知识同实际病例结合起来,加深对疾病的认识,在诊治患者的过程中,培养学生分析问题和解决问题的思维能力。
7.客观结构化临床考试。客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamination,简称OSCE)是M.R.Harden于l975年首次提出的客观评价临床能力的工具。OSCE通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力,是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试,测试内容包括:标准化病人(SP)、在医学模拟人上实际操作、临床资料的采集、文献检索等。通过建立这种客观标准化的考试形式,可以引导学生形成合理正确的学习目的和方法,指导学生在临床实践过程中构建临床思维。
综上所述,临床思维能力的培养是每一个临床医学专科生在理论学习和临床实习阶段的重中之重,但临床思维能力的形成绝非一朝一夕之功。所以,在其三年的学习和临床实践过程中,带教老师要通过言传身教帮助学生树立正确的系统思维观,全面提高学生的思维能力,让医学生学会思考,善于思考,尽快实现由学生向医生的转变。
参考文献:
[1]王凤华.医学生临床思维能力的培养[J].山东医科大学学报,2000,(4):66-67.
[2]华逢涛,巩祥成,姜兆侯.临床诊断心理学(第1版)[M].天津:天津科学技术出版社,1994.226-27.
[3]PrinceKJ,VanEijsPW,BoshuizenHP,etal.Generalcompetenciesofproblem-basedlearning(PBL)andnon-PBLgraduates[J].MedEduc,2005,39(4):394-401.
【关键词】内科学；教学模式；见习；临床思维
臨床思维方法是医生认识疾病和判断疾病过程中所采用的推理和逻辑方法，正确的临床思维是理论和经验在具体患者身上的结合。临床见习作为联系理论课与临床实习的桥梁，在医学生临床思维的培养中有着非常重要的作用，临床见习带教方式的优劣直接影响到医学生的学习兴趣和理论及实践知识的掌握。随着高科技成果在临床上的广泛应用，一些医学生认为疾病的诊断只要有先进的仪器设备便可迎刃而解，临床思维已不很重要[1]。而事实上，临床医生的思维方法，是造成误诊的一个重要主观因素。因此，应当加强实践教学中医学生临床思维的培养。
1对象与方法
1.1对象以本院本科医学检验学及麻醉学专业四年级学生（各1个班）为试验组，开展内科学实践课的教学改革；选取同年级的医学检验学及麻醉学专业四年级学生（各1个班）为对照组，在内科学实践课中只采取传统的教学方法。两组学生均学习了内科学、诊断学、药理学、病理学、解剖学等课程。
1.2内科学见习教学改革准备阶段
1.2.1教学师资团队建设成立以内科各专科主任为专家的督导组，选择具有丰富专业知识和临床经验、表达能力强的内科各系统疾病专业有中级以上职称的医生承担内科学见习教学任务，组建内科学见习教学小组；每次上课前进行集体备课，提高教学教师的整体水平，构建一支高水平的师资团队。
1.2.2编写内科学实践课教学配套教材在参照《内科学》理论课教学教材的前提下，根据内科学临床见习教学的需要，编制出难度适宜、操作可行的《内科学》实践课教学教材。主要包括病史采集、体格检查、内科学常见辅助检查分析、临床操作指南及病例分析（各系统3～4个）等。
1.2.3购买和自建《内科学》教学多媒体资源根据本教学模式的需要，课题组购买了一批高质量的《内科学》教学多媒体资源（视听教材、网络课件或网络课程）；并发挥自身的优势，创建有特色的《内科学》教学网络资源，搭建《内科学》实践教学资源平台。
1.3内科学见习教学实施阶段
1.3.1内科学见习教学集体备课在每次内科学见习教学课程一周，本教学小组全体教师举行集体备课，先由一人试讲，然后进行讨论，统一本次教学实践课的教学目标、教学内容，特别要统一本次课中如何提高学生的临床思维能力。
1.3.2课前培训在开始实践课的教学前对即将参加课程的试验组进行课前培训。内容包括：本教学模式的必要性和意义、本教学模式的方法和教学流程、在教学中学生应该如何配合。鼓励学生复习基础课如病理生理、病理等知识，为正式开展内科学见习教学改革做好准备。
1.3.4床边实践教学以病例为中心，培养学生如何采集病史并抓住主要症状，对学生提问过程中出现错漏的地方进行纠正；培养学生如何进行规范性的体格检查从而获得阳性体征，对操作遗漏或不规范的地方进行点评并示范性教学；培养学生如何通过症状体征和必要的实验室检查结果得出可能的诊断，培养学生分析产生症状的可能病因，结合内科学理论知识，帮助学生从症状、体征及实验室检查结果几方面结合进行疾病诊断的能力；同时还应培养学生如何与患者沟通，强调职业道德与人文关怀。要求学生床边汇报病史，并提出初步诊断、鉴别诊断及初步的诊疗计划或诊疗中遇到的问题及进一步的处理措施等。不足之处由其他学生补充，老师最后进行总结，指出优缺点。
1.3.5模拟诊疗教师组织学生进行角色扮演，分配式教学，由学生分组分角色進行医患交流，并对病史及体格检查情况进行汇报。设置医生查房，向家属交代病情及医生病例讨论等情景模式，让学生扮演不同的角色，自然地融入到学习的环境中去，从而使原本枯燥乏味的教学变得生动有趣，令学生在掌握基本内科学理论知识和技能的同时又学会了针对内科学常见病例进行思考、交流和表达。
1.3.6总结教师进行提问，与学生进行讨论并总结（总结病史、诊疗情况），整个过程教师结合病例穿插复习病理、病生等基础知识，部分内容运用多媒体配合进行教学及总结，加深学生对所学病例的临床知识和专业能力的理解，同时学生的口头表达能力也得到了有效的锻炼。
1.4效果反馈与评价、总结阶段
1.4.1在本教学模式开展的中期和结束后分别向学生和教师发放《内科学见习实践课教学改革质量问卷》和举办教学情况座谈会，并根据师生的意见调整教学内容及改进教学方法，修正和完善教学模式，对学生反映好、教学效果显著的教师、教学方法进行推广。
1.4.2课程结束后，用问卷形式和临床操作成绩和笔试考试成绩等指标来评价教学效果，并统计分析试验组和对照组间的教学效果的差异性。
1.5统计学处理采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.2教学改革对学生学期末成绩的影响在内科学见习课程结束后，对试验组和对照组两组学生进行临床操作考试和理论考试（包括病例分析题）评价教学效果，并统计分析试验组和对照组间教学效果的差异性。数据表明，对照组学生操作考试平均成绩为（78.49±7.53）分，试验组操作考试平均成绩为（81.20±6.59）分，试验组操作考试成绩优于对照组（P=0.039）；对照组学生理论考试平均成绩为（74.03±7.99）分，试验组理论考试平均成绩为（76.75±7.23）分，试验组理论考试成绩明显高于对照组（P=0.040）；对照组和试验组的不及格率分别为8.5%、3.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
医学生良好临床思维能力的形成是一个综合的过程，要形成正确的临床诊断，提高临床思维能力，除掌握医学专业知识、收集正确的临床资料外，还须拓宽自己的知识面，积极投身于实践，在实践中学会分析解决问题。《内科学》教学的任务是通过教学使学生掌握内科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治的基本知识、基本理论和实践技能。所以，在内科学实践教学中将医学理论和临床实践有机地结合起来，采用多种教学方式，培养医学生的临床思维能力具有重要意义[5-8]。现在，内科系统各临床科室、肿瘤科、外科及妇儿等科都很重视医学生临床思维能力的培养，并且尝试用各种不同的方法提高教学效果[9-12]。
1旧课程体系初步破除，课程优化整合
2教学团队重组
3教学方式多元化
在泌尿系统解剖与组织结构、病理形态学课程中采用理论实验一体化教学模式，使理论知识及时与实践结合，培养学生的学习积极性和自主性，并借助我校网络教育平台，营造多向的、自主性的教学环境。在机能实验中采用“利尿实验”及“影响尿液的因素”综合性实验，使学生不仅能够掌握膀胱导尿、输尿管导尿的基本方法，提高了学生实践操作能力，而且能够熟悉静脉注射生理盐水、葡萄糖、去甲肾上腺素、速尿和垂体后叶素等因素对尿量的影响及其机制等基本理论。在教学过程中引入PBL教学，通过案例的逐级分析和总结，模拟临床的实践过程，激发学生学习兴趣，从医学常识及专业知识到医学伦理等各层面培养医学专业人才素养。
4教学实践中遇到的挑战与对策
（1）教学材料的缺乏是我们遇到的首要难题。教学团队本着实用性和早临床的原则组织撰写了《泌尿系统功能与疾病基础》，教学材料保证了知识的连贯性，本着以启发学生的临床思维能力为主导的理念，编辑典型案例，融入到教材中，强调基础与临床的结合，培养学生分析问题和解决问题的能力。
（2）集w备课制度的贯彻和落实。教学人员分属于不同教研室，模块负责人需要协调解决集体备课工作。开课前以说课的形式进行，组织各专业老师对自己的授课PPT进行演示，听取意见和建议，并进一步改进。对课程进度和可能遇到的问题如动物实验所需动物等提前准备或做出说明，保障课程的顺利开展。
（3）PBL案例准备。泌尿系统模块教学中所选PBL案例均出自滨州医学院附属医院，以综合性肾脏疾病为原型，经临床医生初步编辑，再由教学团队带教老师审定和再加工，改编成适合学生使用的病案。不仅从症状分析、疾病发生发展、体格检查、化验检查及其他辅助诊断手段、基本治疗原则等多方面具有广泛议题，锻炼学生临床发散思维，还要做到有趣味、有情节、有挑战性。
传统的诊断学教学按症状、体格检查、心电图检查、影像学检查、实验室检查程序教学，不能形成完整的疾病诊断思维，所学的知识都是零散的，知识不能有机的结合，导致培养的人才不能快速适应临床。为了使所学知识能尽快的适应临床诊断。将诊断学的内容整合成临床疾病的诊断思维，按照病种的主诉系统的讲解问诊、体格检查、各种检查、诊断、治疗、用药进行教学。通过实践达到了真正的培养学生的临床诊断思维。
【关键词】诊断学教学改革临床思维
职业教育既要传授知识又要教会学生的工作能力。但在传统的教育观念中我们仍然按照课本章节教学，未能很好的与学生未来的工作相结合，导致现在的大学生就业难，企业要找到合适的人才也难。为了避免大学生毕业就面临失业的现象，结合临床调整了诊断学教学方法，以主诉为中心教学生如何完成一个疾病的诊断。
1.诊断学教学改革的必要性
1.1师资观念陈旧，缺乏临床经验。教师教育观念的转变与教学方式的变革直接影响教育质量的提高。现实生活中相当一部分教师面对新的教育形势，由于各种因素的影像，仍然以旧的观念，旧的思维驾驭自己的教学过程[1]。新时期的教学对广大教师提出新的要求，要为学生未来的就业、执业奠定基础。要提高质量，就必须转变教育观念，因而变革教学方式也就成为教师面临的一项紧迫而艰巨的任务。诊断学的教学是医学生的核心课程，是基础课与临床课的桥梁课程。如何提高诊断学教学质量就显得尤为重要。
1.2教材的编写不能适应临床。教材是教学的基本依据和基础资源。然而，在高等职业教育事业迅猛发展的背景下，高职教材建设的步伐却明显滞后，仍然存在许多问题，造成相当数量专业的学生缺乏实用的教材的局面。现行高职教材却内容陈旧，不能及时反映新知识、新技术、明显滞后于临床对人才的需求，造成与高职院校人才培养目标的错位[2]。
传统教材重视知识点，忽视能力培养，尤其是不能与职业核心能力培养相结合。所编写的教材不适应新的教学方式和方法，只适用于传统的教学方法，导致新的教学方式、方法无法实施。因此，打破传统的教育观念，摆脱教材编写的格局和内容的限制，以就业为导向，以工作能力培养为目的改革高职教育，培养适合临床需要的一线人才。
1.3学生学习思维受到限制。激烈的升学竞争，使我国现行的基础教育存在应试教育，片面追求考试成绩，并围绕考试来构建教学体系，安排教学内容。阻碍了学生的发展。导致学生只会解题，缺乏解决问题的能力、推理的能力以及总结能力等。因而很多学生进入大学很难适应大学的教育、教学方式。传统的教学观念、方式方法如果不进行改革，将使当前教育不能适应社会发展的需要，培养的学生不能适应未来的岗位。在诊断学教学过程中，我们要以培养学生临床思维为目标。否则，将会影响学生成为合格的医生。
2.诊断学教学改革的措施
2.1围绕主诉编写教程。传统的教材按照症状、体格检查、心电图检查、影像学检查、实验室检查等内容排列章节。导致教师在教学过程中按照固有的顺序完成教学，传统的诊断学教学过程重视知识的传授，忽视了诊断学培养学生的临床思维的思考。经过几年的教学探索，以主诉为中心展开诊断学教学方式的改革，首先以症状学内容收集典型的主诉，然后按照临床就诊的程序进行问诊内容的讲解，教会学生掌握病人的临床表现、让学生懂得应与那些疾病进行鉴别。根据主诉、现病史再讲解相应部位的体格检查。发现异常体征再让学生思考通过什么检查来验证，在这个过程中传授了临床检查的方法和阳性结果。最后根据收集的诊断依据提出诊断，列出治疗方案和用药。经过实践使诊断学教学贴近临床，既为学生讲解了疾病又为学生传授了治疗用药，提高了学生的学习兴趣。通过诊断学的学习转变学生以往的知识点的记忆、背诵的学习习惯。培养了学生的临床思维，使学生学会思考，改变了以往的传统的学习方式。
2.2完善教师临床实践能力的培养。教师是学校的主体，提高职业学校教育质量，必须依靠教师。为确保学校教师队伍能适应职业教育不断发展和专业建设的需要，首先要培养一大批“双师型”的教师。他们不仅具有丰富的理论知识和常规教学的能力，而且还应该具有娴熟的操作技能和岗位实践能力，这是保障教学的首要前提。为更好地与医院接轨，培养“双师型”教师适应职业教育。学校要建立有效的培训机制，根据学科教学安排1个学期承担教学任务，1个学期有计划地安排教师到医院进行顶岗工作或实践锻炼，提高广大教师特别是中青年教师的专业技能和实践能力。
2.3学生早接触临床巩固诊断学知识。早期接触临床实践活动既是专业教育的一部分，更是思想教育重要阵地，是学生牢固树立专业思想和一心为医卫事业奋斗终生志愿的重要途径之一。
组织学生利用寒暑假自行联系家乡所在地县、乡镇卫生院或医疗卫生单位，按照不同专业的教学要求观摩学习并参与一定的临床医疗活动。了解各临床科室常见多发病种、诊疗程序、常用检查及药物名称、医疗技术进展等；了解患者就医过程，熟悉医生诊疗程序，通过基层卫生实践，不仅极大地开阔了学生视野，培养了学生正确的职业价值观和良好的群体健康意识，强化诊断学临床思维能力的锻炼。
3.启示
职业教育要以就业为导向，要教会学生谋生、谋道的能力。改变现在大学生找不着工作，企业找不到合适的人才现象。通过诊断学的教学改革，培养学生的临床思维、解决问题、处理问题的能力，贴近临床工作，为社会培养更多合格的医学人才，为人类的健康做一点贡献。
参考文献
[1]潘慧春.教师教育观念的转变与教学方式的变革[D].湖南师范大学，2003.04.
1临床思维能力培养存在的问题
临床思维主要是以患者为中心，应用各学科综合知识，采集病史、体格检查、实验室检查，并强调有效交流和沟通，获取第一手资料，与患者的实际情况相结合，对最佳信息和证据进行充分利用，综合判断和分析多方面的信息，对诊断进行鉴别，制定出有效、安全、合理的个性化诊疗方案，并不断进行修正和反馈，最后对思维过程进行整合和执行。在临床实践中临床思维极为重要，正确的临床思维可有效指导临床实践，也是提升诊疗方案准确性的重要途径，避免误诊情况发生，临床理论与实践相结合，有效指导临床诊断和治疗。而在医学生临床思维能力培养中却存在一定的问题，主要问题有：
1.1片面性
有的医学生不能综合分析患者的各项检查结果、病史及体格检查，在对病例进行分析时，没有全面的考虑问题，很少思考伴发病和继发病，只诊断原发疾病，呈现出以偏概全的特点。甚至有的医学生直接对诊断结果得出，或者诊断结果只依靠先进的检查手段，对整体分析判断完全忽略了，增加了患者诊断结果错误的现象发生。
1.2被动性
因为中国教育制度的不足，造成了在临床实习中医学生呈现被动的情况，对主动意识培养不够重视，在传统教学方式的影响之下，严重影响了学生的主动性。在临床实习中医学生在带教教师的引导下被动，被动完成带教老师所布置的任务，而在任务完成过程中根本没有对问题进行思考，也缺少疑问，执行也呈现被动性，在处理病例时自己的见解也较少，影响带教效果。
1.3混乱性
有的医学生问题思考逻辑条理性缺乏，回答问题是也较为松散和片面，没有足够的层次性和逻辑性，导致思维混乱的情况发生。在病史询问的过程中，照本宣科情况严重，提问无规律，遗漏情况经常发生，条理性缺乏。在诊断中感觉很多疾病都有可能，无法准确诊断出疾病。
2临床思维能力培养影响因素
针对以上对医学生临床思维能力培养中存在的问题，究其影响因素有很多，主要为主观因素和客观因素2个方面，其中主观方面主要为，医学生不够重视临床思维能力，很多医学生意识存在局限性，认为只要足够掌握先进设备仪器就可对疾病进行有效诊疗，不够重视临床思维能力，对临床思维能力培养造成影响。同时分析方法缺乏，问题切入点很难找到，自主学习能力也较为缺乏，只是依据教师的安排。实习时精力不够集中，思考能力弱，对临床思维能力培养造成一定的影响，理论与实践相分离，在临床思维能力培养中人文社会科学发挥着重要的作用，辨证逻辑思想较为丰富，但是学生并不重视此课程的学习，影响临床思维能力培养。另外客观因素则为医学教育的问题，临床思维课程缺乏，教学程度与临床医生的诊疗程度不一致，导致学生很难转换思维，影响临床思维能力培养。
3医学生临床思维能力培养策略
针对以上医学生临床思维能力培养中存在的问题及原因分析，采用相应的策略对减少这些问题发生，提升医学生临床思维能力，对提升医学生综合素质具有重要意义，以下为本研究提出的几个应对策略。
3.1临床思维积极性激发
对于学生而言，对知识渴望一般建立在兴趣的基础之上，因此对学生积极性进行激发很重要，对于教师而言，课程设计要有质疑性、针对性，也要有条理，让学生主动第问题进行解决，设置合理的问题，将学生的思维能力进行激发，问题设计要精心、有层次、多方面、多角度，对重点和难点要进行突出，对学生积极思维要进行鼓励，构建一个良好的课堂环境，将学生的求知欲激发起来。
3.2灵活运用临床思维能力
很多学生思维具有局限性，在理论框架的影响下，思维缺乏灵活性，因此使得在临床实践中难以有效指导临床实践，因此要培养学生临床思维灵活性，教会学生掌握事物发现规律，摒弃陈旧的思维模式，灵活看待变化的事物，采用病例教学对学生临床思维灵活性进行培养，对临床上解决问题过程进行模拟，分析病例，并学会举一反三，对学生临床思维灵活性进行训练，灵活思考，改变角度、方向和途径，有效解决临床问题。