1、家庭生活结构：（）①孩子和父母一起②孩子和父亲一起生活③孩子和母亲一起生活④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活⑤孩子和其他亲戚一起⑥孩子寄养、托管
2、孩子的事主要由谁管：（）①母亲②父亲③父母一起④爷爷奶奶（外公外婆）⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人
4、孩子有自己的房间吗？会自己整理房间吗？（）①有自己的房间，会自己整理②有自己的房间，但自己不整理③没有自己的房间，会整理自己的床铺④没有自己的房间，也不会整理
5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌？（）
①有专门用的书桌②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方
7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名？（）①没检查②没检查，有签名③有检查，没签名④有检查，有签名⑤没必要检查或签名
8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物？（）①没有一本②5本以下③5-10本④10-20本⑤20-50本⑥50以上
9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志？（可以一起计算）（）①一份也没有②2份以下③2—3份④3份以上
12、孩子课外喜欢做什么？（可以多选）（）①看电视②玩玩具③读书④参加体育活动⑤打游戏⑥下棋⑦唱歌或听音乐⑧练书法、画画、⑨上网聊天⑩跳舞、弹琴等
13、孩子参加的课外培训班（可以多选）（）①打
球②写作③跳舞、唱歌④弹琴（吹笛子、拉二胡等）⑤演讲⑥下棋⑦奥数⑧书法、画画⑨学英语⑩游泳14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习？（）①无②1-2次③3次④4次⑤5次⑥6次或6次以上。
15、孩子回家后会把学校发生的事最先告诉谁？（）①父亲②母亲③爷爷、奶奶④外公、外婆等⑤不喜欢讲
16、你们觉得孩子的学习、生活快乐吗？（）①快乐②不快乐③不清楚
17、你们对自己孩子的评价是什么？（）①听话懂事是我们感到比较满意的②聪明活泼但不听话感到不太满意③很顽皮捣蛋是我们感到很担心的④孩子很好就是胆量小感到没办法⑤会做事就是读不好书感到不放心⑥其他
18、你们认为家庭教育最有效的办法是？（）①物质激励（奖品）②精神鼓励（表扬）③打、骂④寻求老师帮助；⑤奖惩分明；
20、您对老师工作有什么意见或建议？您认为教师如何才能做一名学生、家长、社会都满意的教师？