导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇社区家庭医生团队，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。
糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率为4%，总人数超过2亿。我国DM平均患病率己达3.2%，患病人数约4000万，居世界第2位[2]。作为一个全球性的公共卫生问题，DM的防治刻不容缓，本院通过区域性家庭医生团队服务模式实施DM患者健康管理，利用有限资源对DM患者实施综合性干预，探索新的DM区域性家庭医生团队服务模式。
1对象与方法
1.1研究对象
1.2测量指标
所有患者均空腹测量身高、体重，并计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2。
1.3血糖测定
仪器：OlympusAU2700全自动生化分析仪，试剂为大干生物公司和长城保定生产的血糖定标物和质控物，测定方法为葡萄糖己糖激酶法；在做试验前，对实验室现用血糖方法进行校准。采集样本的患者，遵循知情同意的原则，需禁食、禁水8h以上，抽取肘正中静脉血2ml作为静脉血标本，2h内样本在送至检验科离心后分离血清并测血糖。
首先根据各个社区健康服务中心规模及其服务的区域，把各个社区健康服务中心分为大、中和小3型社区健康服务中心；大型健康服务中心把服务区域划分为5个区域并建立5个区域性家庭医生团队；中型健康服务中心把服务区域划分为2～3个区并建立2～3个区域性家庭医生团队；小型健康服务中心把服务区域划分为1个区并建立一个区域性家庭医生团队。每个区域性家庭医生团队配备全科医生1名兼团队队长，公共卫生医生1名兼团队副队长，妇幼保健医生1名，心理咨询医生兼职1名，中医康复及理疗师兼职1名，全科护士2名，医技类医师兼职1名。构建区域性家庭医生团队体系队员，均是经专家的培训和指导，采用现场闭卷考试的方式，选拔优秀医护人员组建而成。
1.5区域性家庭医生团队服务模式
1.6干预模式
对照组给予常规药物治疗，研究组的在常规药物治疗的基础上使用区域性家庭医生团队服务模式干预，所有患者均随访1年。
1.7统计学处理
所有数据资料应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料间采用t检验，计数资料间采用χ2检验，以P
2结果
研究组DM防治知识率为95.6%（86例），DM自测率为98.9%（89例），BMI平均值为（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值为（7.2±0.5）mmol/L；对照组DM防治知识率为55.6%（50例），DM自测率为78.9%（71例），BMI平均值为（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值为（9.6±0.8）mmol/L，两组比较，差异有统计学意义（P
3讨论
国内的家庭医生服务在北京、上海等大城市开展过试点工作，他们的家庭医生围绕基本医疗和公共卫生开展工作，但与居民的签约服务关系尚不稳固；国外社区卫生服务比较发达的国家或地区，都已开展了家庭医生服务模式，普遍建立了家庭医生与社区居民固定式、契约式的医患关系，家庭医生通过一系列规范严谨的培训，依托家庭医生诊所开展基本医疗服务，普遍采用预约形式，由家庭医生审核后开展转诊服务，家庭医生对签约居民的医疗费用进行控制，国家给予人头经费支持，居民对家庭医生充分信任，医患关系融洽[3-5]。
所谓“区域性家庭医生团队服务”，是指首先把社区卫生中心所管辖的范例按规模大小划分为区域，以区域为范围，以家庭为单位，以全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，组建功能完善家庭医生团队，为家庭及每个成员提供连续、安全和效果适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式。通过近2年来的现场研究，对DM患者除接受予常规药物治疗外，还应当接受系统的家庭医生团队服务模式管理，内容包括患者登记、定期随访、规范用药、健康教育和定期血糖自我监测；结果表明，经过区域性家庭医生团队服务模式干预的社区DM患者DM防治知识率、DM自测率、BMI平均值和空腹血糖平均值均优于对照组，这提示在社区DM患通过区域性家庭医生团队服务干预，能为患者测血糖浓度，详细询问、记录病情，做到能够针对患者的个体特点以采取不同的治疗方案，同时有效改善医患关系，提高患者的依从性[6-8]，并据此指导其合理用药及建立良好的生活习惯，达到有效控制血糖浓度的目的。
通过建立区域性家庭医生团队，为居民提供可持续的细心周到的服务，家庭医生团队成员们对患者的病情和治疗可进行全方位的跟踪，这就为依此而实施的个体化健康教育创造了有利条件[9-10]。为患者定期开展健康教育系列讲座，讲解病理知识、注意事项及用药原则，普及各种慢性病的防治知识，鼓励患者自测血糖，提高自我保健意识[6]，开通家庭医生团队成员与患者之间的沟通渠道，能有效控制和改善DM并发症的自然病程，提高生命质量，延长寿命，值得社区卫生推广。
[参考文献]
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：78.
[2]范朋风，陆菊明，田慧，等.全程糖尿病教育模式的构建、组织与管理[J].现代护理，2005，11（8）：575.
[3]杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国全科医学，2011，14（31）：3541-3543.
[4]陈华星，辉，陈慧芳，等.上海市白鹤社区实施糖尿病信息化管理的研究[J].中国社区医师，2012，14（3）：363-364.
[5]周平南，洪淇，匡培清，等.江阴市社区糖尿病管理模式效果分析[J].内科，2010，5（4）：387-389.
[6]高秀芹，肖建彪，吴浩，等.社区团队模式在社区糖尿病健康管理中的效果评价[J].现代中西医结合杂志，2010，19（22）：2776-2777.
[7]张翔.糖尿病患者的社区管理和早期干预[J].中国现代医生，2009，47（22）：133-134.
[8]张亚君.社区居民对“家庭医生责任制服务”需求的调查及分析[J].中国社区医师，2011，13（35）：360-361.
[Keywords]Thegeneraldiagnosisandtreatment；Primarypath；Model；Familymedicineservice
家庭医生签约服务模式是国内近年来兴起的社区卫生服务新模式，它以社区卫生服务网络为基础，充分利用现有资源，发挥社区卫生服务的优势和特色，满足社区居民的需求，为社区居民提供较为方便、全面的基本卫生服务[1-4]。通过签约式服务，使全科医生与居民家庭建立一种长期、稳定、互动的服务关系，从而更好地为居民提供全面、连续、及时的健康责任制服务[5]。深圳市南山区西丽人民医院自2013年1月开始先后在所辖阳光、大学城、桃源等多家社区健康服务中心（简称“社康中心”）探索以全科诊疗为服务主路径的社区卫生服务模式，在研究过程中发现该模式在推动家庭医生服务工作的开展方面也取得了良好的效果[6]。
1资料与方法
1.1一般资料
1.2评价指标
比较实施以全科诊疗服务主路径前后的重点人群（包括高血压、糖尿病、0～6岁儿童、精神病患者、残疾人等）的家庭医生服务签约率、健康知识知晓率、签约居民家庭医生服务知晓率、家庭医生服务满意度等指标。
1.3社区卫生服务模式
1.3.1家庭医生服务团队与专科团队并存的管理模式
目前深圳市多数社康中心采用家庭医生服务团队与专科团队并存的管理模式，即为了推动家庭医生服务工作在社康中心内建立家庭医生服务团队，每个团队包括有1～3名全科医生、1～3名护士或其他医务人员。同时社康中心内还设有针对不同公共卫生服务项目的“专科团队”，比如慢病管理团队、老年人管理团队、妇幼保健团队等，每个团队多由1～3名医务人员组成，其功能主要是管理整个社区的该类人群，比如慢病团队将负责整个社区的慢病患者的管理工作。在这种模式下，家庭医生团队只负责一般的签约、建立家庭档案、健康咨询等服务，而涉及专科团队的服务内容则由专科团队来提供服务。
1.3.2以全科诊疗为服务主路径的服务模式
1.3.2.2服务流程制定制定全科团队服务流程、团队转诊流程、家庭医生服务签约流程。流程的制定坚持“社区卫生服务首诊负责制”原则。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2.1实验前后重点人群家庭医生签约率的比较
实验前建档管理的重点人群数为3709人，签约家庭医生人数为408人，家庭医生服务签约率为11%；实验后建档管理的重点人群数为3802人，签约家庭医生人数为2548人，家庭医生服务签约率为67%。反映出以全科诊疗为服务主路径的服务模式在家庭医生服务签约效率上明显高于以前的服务模式。
2.2实验前后不同管理模式下家庭医生服务效果的比较
实验组健康知识知晓率、家庭医生服务知晓率、家庭医生服务满意度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P
因此，要较好地推动家庭医生服务工作，在有良好的政策支持和导向的基础上，在社区卫生服务中心层面，亦需多做努力。
3.1优化家庭医生服务路径
3.2提高家庭医生服务技能以及团队协作能力
[1]彭国强，吴伟，黄杰，等.开展家庭医生式社区健康管理主路径探索[J].中国初级卫生保健，2015，29（3）：27-28.
[2]沈世勇，吴忠，张健明，等.上海市家庭医生制度的实施效应研究[J].中国全科医学，2015，18（10）：1132-1137.
[3]陈义云，刘春瑞，张春兰，等.深圳市实施家庭医生服务障碍及对策的研究[J].实用医技杂志，2015，22（10）：1034-1035.
[4]吴燕，王君燕，黄晓霞，等.家庭医生责任制下不同公共卫生服务模式的效果研究[J].中国全科医学，2015，10（28）：3405-3409.
[5]余罚张天晔，刘红炜，等.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25（10）：7-l1.
[6]李伟，李炽峰，庄再生，等.以全科诊疗为服务主路径的模式对社区公共卫生管理的效果[J].中国医药科学，2015，5（9）：189-191.
[7]廖小兵，何能清.社区慢性病患者健康管理路径选择的探索研究[J].中国全科医学，2013，16（1）：79-81.
[8]林汉利，林爱华.社区家庭医生责任制服务满意度调查分析[J].医学与社会，2012，25（5）：68-70.
[9]杜丽君，水黎明，林伟良.宁波市江东区家庭医生制度下签约服务模式的实践与探索[J].中华健康管理学杂志，2013，7（3）：453-456.
[10]陈碧华，赵立宇，陈志刚，等.多种家庭医生服务模式管理效果评价[J].中华全科医学，2013，11（11）：18-20.
[11]汤学军，黄岳青，赵翼洪.新时期社区家庭医生健康管理服务的研究[J].贵阳中医学院学报，2013，35（6）：320-321.
[12]荆嫒，景琳，丁富军.家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价[J].中国初级卫生保健，2013，27（11）：70-71.
[13]谭玲琳，金岚，张金伟.家庭医生制度绩效评价指标体系构建研究[J].中国全科医学，2014，17（31）：3673-3678.
2017年“世界家庭医生日”宣传活动总结
今年是第7个世界家庭医生日，主题是“我与家庭医生有个约定”。
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增加家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，xx省卫计委积极组织全省14个市同步开展“世界家庭医生日”宣传活动，活动主题是：我与家庭医生有个约定。xx省卫计委网站、xx12320卫生计生热线、xx卫生计生手机报都同步开展宣传，为推进家庭医生签约服务营造良好社会氛围。全省各市通过多种形式进行宣传，组织了医务人员进社区、进乡村，宣传家庭医生签约服务，并开展现场签约。基层医疗卫生机构和医联体内各级各类医疗机构都派人参与此次宣传活动。通过此次大力宣传，要让更多居民认识签约服务、了解签约服务、愿意与家庭医生团队签约，以实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
2017年5月19日，由xx市卫生和计划生育委员会主办、和平区卫生和计划生育局承办的xx市家庭医生签约服务宣传周暨世界家庭医生日活动启动仪式在和平区长白社区卫生服务中心举行。省、市、区卫生计生行政部门主管领导、家庭医生代表及社区卫生服务机构家庭医生团队共200多人参加了启动仪式。家庭医生代表向全市基层卫生工作者发出倡议。启动仪式后，来自xx医学院沈洲医院的专家和长白社区卫生服务中心的医生为社区居民举行了义诊活动。5月19-26日，各区、县（市）将组织基层医疗卫生机构开展签约服务进基层、健康知识进基层、政策宣传进基层活动。
xx省从2013年、20XX年分别开展乡村医生和社区全科医生团队签约服务试点至今，农村建立乡镇卫生院与村医组成服务团队或互助组的签约模式，签约服务1350万人。社区形成“2+1”家庭医生加顾问等多种签约服务模式，组建1043个全科医生团队，签约服务居民560万人。2017年，全省要实现家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。xx市从20XX年率先在示范社区卫生服务中心开展全科医生团队签约服务试点。截止2017年底，全科医生团队签约服务已在所有公立社区卫生服务机构开展，覆盖所有城区和近郊区，社区医疗机构成立全科医生团队328个，以老年人和慢性病患者为主要签约对象，累计签约21万户，46.7万人。近期，全市将依据省政府签约服务指导意见研究制定实施方案，全面推开家庭医生签约服务。年底前，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。
[
关键词]社区医院；家庭医生式服务;存在问题；对策
1发展优势
1.1家庭医生团队模式构建
家庭医生服务以社区卫生服务团队为核心，在健康管理师的指导下，由团队成员负责为辖区内的慢性病患者进行签约，签约后这些符合条件的慢性病患者家庭与签约的医生将建立起一种长期、稳定的服务关系，家庭医生以及团队成员负责为居民提供主动、连续、综合的健康责任管理服务。目前，海淀区的家庭医生服务团队模式各异，每个社区医院都在不断探索适合本辖区的服务模式，香山社区卫生服务中心在新医改的政策下，也探索出了自己的模式，每个团队由健康管理师统筹规划，由全科医生负责整体工作，由社区护士协管，预防保健医生参与，按照居民的居住区域进行划分，每个区域配备相应的全科医生、社区护士和预防保健医师，医生与居民之间的关系，由之前的“被动坐等”变为“主动联系”。每个团队里的医生都配备了专门的“健康通”号码，24小时为辖区居民服务。将各个团队的服务人员的联系方式做成联系卡，为辖区内的居民进行发放。通过这种服务模式，引导居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊，可以降低公共资源和个人医疗费用。
1.2签约式服务
签约式服务能让医生的服务更具针对性和长期的依存性，避免了病人每次就诊是不同的医生的弊病。长期的由一个医生进行诊治和服务，能够对慢性病人的病情起到更好的控制作用。通过这种服务模式的改革和实施，畅通社区医生与居民联络渠道，建立稳定的、信任的服务关系，让居民享受到更为便捷、贴心的社区卫生服务。家庭医生团队提供的健康咨询服务是免费的，这也奠定了社区医院的公益性质。在签约以后，通过定期地对慢性病人进行随访，能够及时地掌握其病情发展的情况，根据病情对病人的用药及时地进行调整，同时也能密切的观察病人的并发症发展情况，能够及时地给予定向转诊建议，避免病人病情的恶化。同时在签约后，通过与病人及家庭建立的长期的、稳定的联系，也便于团队服务人员进行健康教育工作，通过与家庭成员共同讨论的方式，了解其生活习惯，帮助或教育家庭成员及患者改变了不适当的生活行为和角色。与病人的家庭成员一起制定防治计划，扩大家庭内部和周围资源的利用，有效的控制和解决了患者的健康问题，同时提高家庭成员的自我保健意识，增加健康行为。在本次研究中，就可以初见家庭医生责任制的效果。
北京市海淀区香山社区卫生服务中心开展社区卫生服务已经五余年，防、治、保、康、教、计等“六位”工作都具有一定实践的经验，而且与周边居民户也建立了稳固、良好的医患关系。它的的家庭医生式签约服务也经历了从摸索到成熟的过程，首先是通过团队服务人员不断的宣传，让辖区居民更深刻地了解到“签约”的重要性，其次是通过全科医生日常门诊工作服务的“慢性疾病病人”，对其进行宣教，从知、信、行和生活质量等各方面进行提高。再次是全科医生和社区护士通过与小区居委会及街道服务人员的联系，组织一些免费的义诊和咨询活动，让小区的居民能够更加信任团队的服务成员，放心地把自己的健康交到签约医生的手中，让团队服务人员做好自己健康的“守门人”。
对香山社区卫生服务中心高血压病人进行的调研中显示，高血压病人不仅将血压控制的良好，并发症发生的较少。更为重要的是通过家庭医生服务人员的健康宣教，改正了一些不良的生活习惯，使心理质量和生活质量都得到了极大的提高。在实施家庭医生式服务模式之后，高血压患者的自我保健意识明显提高，对医生的依存性进一步加强，这也从侧面体现了家庭医生及家庭其它成员共同参与慢病管理的效果。
1.3电子家庭医生
新加坡作为拥有自己先进的医疗服务模式的国家，他们拥有全国的电子病历系统。我国在家庭医生式服务的模式下，通过签约和“一户一医”的健康责任制，为辖区居民建立专属于自己的电子病历，不仅能够不断地延伸入户服务的项目和范围，例如入户诊疗、家庭预约式服务、预约门诊、无障碍转诊上级医院等，极大地方便了社区居民群众。
2存在困难
2.1社区家庭医生服务能力不足
2.1.1家庭医生人力资源不足世界卫生组织和世界家庭医师组织共同指出：在新世纪中，平均每2000人口就要配备1名家庭医师，才能满足人们对基层卫生保健的需求。目前我国有社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站12000多个，拥有10万社区医生。但经过正规培训的家庭医生只有几千人，这些数字反映出我国家庭医生的严重不足[1]。香山社区卫生服务中心辖区内有30000多常住人口，而且目前负责家庭医生的每个基层医务工作人员都或多或少地负责着门诊及日常的常规工作，对于家庭医生服务的经历及实践投入较少。
2.2传统医疗服务观念根深蒂固
在我国目前现有的医疗大背景下，传统的医疗服务观念根深蒂固。人们对于一级医院的改革还仅仅是存留在名称向社区卫生服务中心的改变，但是对于它的功能的转变还没有更深刻的认识到。尤其是真正惠及居民的项目利用率明显低于基本卫生服务项目。一级医院向社区卫生服务中心改革的重点在于内涵的建设，其主要的功能在于公益性的家庭医生服务，它的作用和地位是为社区居民构建一个健康平台。在对深圳市的某社区居民的调查中发现[2]，对于社区卫生服务的医疗项目中，购买药品的最多，主要服务人群为60岁以上的患有慢性病的老年人，如高血压、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6岁的婴幼儿童，主要服务内容为免疫预防接种、儿童保健；其他的服务人群和服务项目主要是为孕产妇建立档案、中医诊疗、康复门诊诊疗、口腔门诊诊疗等。
由于社区卫生机构的设备不足，科室设置较少，当出现一些“大病”时，社区卫生机构已经不能完全满足病人的需要，更多的病人会选择二级及三级医院进行诊疗。再者，由于一级医院的药物品种并不完备，所以很多病人有在一级医院购买药品的愿望并不能如愿实现。目前的社区卫生机构包含的其它服务，诸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并没有更多的创新，经典的发展模式还未形成。
2.3上级部门对一级医院的投入不够
从政府及上级机构的角度来讲，目前对社区医院的投入不够大。二三级医院拥有世界顶级的医疗设备、知识及经验完备的医生、优质高效的药品，这与政府长期的投入是分不开的。社区卫生医院却相对的缺乏这些设备、人才及药品，这在一定程度上也限制了社区卫生机构的发展。没有经费，医院买不到好设备，难以给病人做比较高级的检查，增加了误诊的可能性，直接导致了病人对社区医院的不信任。
3对策及建议
3.1上级卫生部门增加对一级医院的投入
政府及上级卫生行政机构加大对社区医院的资金投入，每年固定的给予其一部分的资金或补助，用于购买设备、培养人才、增加公益资金投入，例如健康教育的免费宣传品等。降低社区医院药物的准入门槛，尽量减少对社区医院药物的限制，配备高、中、低档药物，给予病人更多的选择。社区医院作为一级医院，它的主体功效是负责辖区居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必须有资金的支持。资金的不到位，往往会造成居民及病人对社区服务的不满意，社区医院的服务人员对自身工作价值不认可等。
3.2加强上级医院的引导作用
目前海淀区的社区医院已经都与相应的二级或三级医院建立了对应的单向转诊制度，这在一定程度上便利了辖区的居民。作为上级医院，有着门诊量大，经验丰富的先天优势，在日常工作中，能够定期地到一级医院开设门诊，不仅能够带动社区医院的门诊量，还能给予社区医院的医生一定的专业上的指导。目前我国的医疗资源配置上不尽合理，更好的配置医疗资源，提高社区医院的医生素质和就医效率是十分重要的。社区医院虽然在医疗资源配置上的优势并不明显，但是由于其具有贴近老百姓的特点，能够更快更直接的接触到辖区居民，那么在这个基础上，多给予社区医院的医生一些到三级医院学习进修的机会，便能够更好的为辖区居民服务[5]。
3.3通过第三方监管，建立客观，高效的质量控制体系，确保医疗服务质量
通过第三方机构对家庭医生式服务的工作质量进行评价和监管，并进行客观、公正的评价，及时给予可行的改正建议和方案。首先是由上级机构参与平时的督导和检查，主要由各区县卫生局、疾病预防控制中心和妇幼保健院协同监管，负责自己本专业工作项目的督导；其次是由服务对象进行监管和督导，通过第三方测评，对各辖区家庭医生式服务的满意度、服务理念、服务质量、服务效果进行整体评价，得到具体的评价结果，根据服务辖区居民的建议和意见进行整体修整，真正的做到客观和公正[6]。
3.4加强家庭医生责任制服务模式的宣传，改变传统医疗观念
传统的医疗服务模式已经不能更好地满足居民的需求，伴随着人们健康理念的不断改变，新的医疗服务模式也亟待我们探索。家庭医生责任制服务模式应运而生。但是每个新观念的诞生和发展往往伴随着一些传统的阻力，这个过程就需要我们做好宣传工作，让越来越多的人了解到家庭医生责任制服务模式，让家庭医生式服务模式能惠及越来越多的人群。北京作为流动人口极多的城市，要将家庭医生式服务做好还需要更多的努力，不断地培养全科性的人才，才能更好的满足快速发展下人们日益膨胀的健康需求。
4今后的发展探索
①从未来的3~5年来看，人口老龄化的趋势仍然是我们面临的难题，这就要求我们在现有工作基础上，确定重点服务人群，即60岁以上老年人、慢性病患者、婴幼儿、孕产妇、精神卫生病人等；②拓展家庭医生式服务的内容和范围，提升家庭医生服务人员的资质，培养一批优秀的健康管理师，做好辖区的健康教育工作；③建立完备的家庭医生工作信息平台，与上级医院联网、满足资源共享以及双向转诊，以减少医疗资源浪费，降低医疗成本，提高服务效率；④家庭医生的管理和考核。上级卫生行政部门定期对社区医院的家庭医生服务模式进行考核，社区卫生服务机构也应对施行家庭医生服务人员进行定期的培训与考核，根据其服务内容和服务人数，并结合其服务的质量，对其进行一定的奖励。
参考文献]
[1]马金姝.我国社区首诊的研究现状[J].预防医学论坛,2010,12(2):151-154.
[2]尹呈良,于倩倩.社区首诊制推行中存在的问题及对策研究[J].卫生软科学,2008,22(3):230-232.
[3]詹志强,方华贵,何振彬,等.深圳宝安区社区健康服务工作存在问题及对策研究[J].中国初级卫生保健,2003,17(1):26-27.
[4]何钦成,马亚楠.社区首诊制发展中的问题及其解决方法[J].中国卫生经济,2006,25(8):47.
卫生部门表示，这种新的服务模式，以社区卫生服务机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，完善合理分级诊疗模式，建立社区卫生服务机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。此外，通过推行家庭医生式服务，也可以引导社区卫生服务机构创新服务模式，加快实现城乡基本公共服务均等化及镇村卫生服务一体化。
签约人群：重点包括老人、儿童、孕产妇
今年上半年，东莞已经率先在寮步和大岭山启动家庭医生式服务试点工作。在试点的基础上，经过调研和经验总结，《方案》提出了东莞今后三年的工作目标：2015年，全市开展家庭医生式服务的社区卫生服务机构达到40%；2016年，服务机构达到70%；2017年，服务机构达到90%。
从具体目标来说，开展家庭医生式服务的镇街，启动当年与辖区内65岁以上老年人、0―6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群签约率均不低于15%。第二年，与重点人群签约率均不低于30%。第三年，与重点人群签约率均不低于50%。
此外，开展家庭医生式服务的镇街，启动当年辖区居民在社区卫生服务机构首诊比例要达到20%。2015年，首诊比例达到35%。2016年，首诊比例达到50%。
人员配备：各机构家庭医生团队不少于2个
家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。《方案》要求，在东莞以政府举办的社区卫生服务机构的全科医生团队为主体，通过组建全科服务团队和实施网格化管理开展工作。
在试点家庭医生式服务时，全科医生不足是镇街社卫中心面临的最大难题。据统计，目前东莞经过培训的全科医生已超过2300人。到去年年底，全市已实现每万名居民拥有1.6个全科医生的配比。这一数据虽然相对很多城市已是较高水平，但是按照每万人口配备2―3个全科医生的要求，东莞仍有一定的缺口。
以大岭山为例，目前有全科医师40多人、护士30多人、公共卫生人员10多人，而该镇常住人口有30多万人。按照国家的标准，每1000名常住人口中要有3名全科医师、3名护士、2名公共卫生人员，这样比较起来，大岭山镇远远达不到人员配置的要求。
对此，《方案》也提出，各镇街每个社区卫生服务机构提供家庭医生式服务的家庭医生团队不少于2个，每个团队至少为3人，由全科医生、社区护士和公共卫生医生组成，全科医生是家庭医生团队的责任医生。
根据要求，全科医生原则上要求具有主治医师以上职称、执业范围为“全科医学专业”。但在面临人手不足情况时，也可以根据当地全科医生资源，将条件放宽至接受省级以上全科医生岗位培训或全科医生规范化培训并取得合格证书的执业医师。
此外，《方案》鼓励各镇街根据辖区居民结构和服务特色，在家庭医生式服务团队中增加妇幼医师、中医师等专科医师。
服务费用：按年收取，基本医疗费可享社保待遇
费用方面，家庭医生团队按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务，通过签订服务协议按年收取服务费。现阶段，服务费由从基本公共卫生服务经费里划出5%设立的家庭医生式专项经费，用于开展家庭医生服务过程中的人员经费支出和所需必要的耗材等公用经费支出等。家庭健康管理服务、家庭用药指导、就医预约服务和转介转诊服务均属增值服务，不另外向居民个人收取服务费用。基本医疗服务部分，在莞参加社保人群，按照有关现行社保文件执行；非参保人群，费用自行负担。
绿色通道：大医院预约优先向家庭医生开放
在家庭医生式服务内容中，“转诊”是一项重要的功能。如果遇到疑难、急重症需要转到大医院诊疗的患者，家庭医生可以及时为签约家庭成员开具转诊书，并为签约患者联系转介转诊就医时的预约或登记等服务，保证转诊患者得到及时、合理诊治。
为了方便社区居民转诊，《方案》提出，要开通双向转诊平台和“绿色”转诊通道，为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。这意味着，大医院专家门诊号和床位预约、双向转诊通道将优先向家庭医生开放。
相应的，对从大医院回到社区就诊的患者，《方案》也要求，各社区卫生服务机构要加强能力建设，完善设施设备，为已经二、三级医疗机构诊治的患者提供康复服务。
鼓励镇街试点探索
为全面铺开服务，各镇街可以在辖区范围内选取2―3个条件较好的机构作为试点，试点过程中要及时了解，深入研究，探索解决推行家庭医生式服务工作中遇到的问题和困难，确保家庭医生式服务工作稳步开展。
要加强家庭医生团队人员培训，重点加强服务理念、服务能力、专业技能等方面的培训，提高城乡居民对家庭医生式服务的信任度和满意度。
包括三大内容
签约服务
城乡居民自愿与家庭医生团队签订服务协议，建立相对固定的契约服务关系。各镇街社区卫生服务机构的医务人员帮助辖区居民自主选择家庭医生团队、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议。
协议有效期为1―2年，期满后可续约或另选签约家庭医生团队，每个家庭医生团队签约服务户数由各镇街根据实际情况确定，原则上不超过600户或2000人。
预约服务
上门服务
对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导和基本医疗服务。
提供服务
1、家庭健康管理服务：以国家和省基本公共卫生服务项目为基础，对签约居民健康状况进行评估，制定有针对性的健康管理方案，为签约家庭成员制订个性化的健康体检套餐，优先安排其在辖区城乡基层医疗卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为续约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展健康自我管理。
2、健康咨询及用药指导：为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理、家庭康复指导、用药指导及家庭药箱管理等服务。为行动不便的签约居民提供上门访视服务。
4、转介转诊服务：规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生要及时为签约家庭成员开具转诊书，负责协调转诊事宜，通过双向转诊渠道将签约居民转往上级医疗机构，并为签约患者联系转介转诊就医时的预约或登记等服务，保证转诊患者得到及时、合理诊治。让签约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。被转诊对象从上级医疗机构转回至相应社区卫生服务机构时，患者家庭医生团队的责任医生应通过转诊渠道积极主动、认真接收并阅读上级医疗机构的诊疗信息，做好接收、随访、家庭康复指导等承接工作，保证医疗卫生服务的连续性。
2.1团队建设本社康中心按照自身特色及人员构成，组建了全科团队、妇幼保健团队及中医康复团队三大团队。在诊疗过程中，以全科医师为主，全科护士为辅，公卫医师参与，以重点人群为签约对象并为其提供连续性、协调性、可及性和个性化的医疗保健综合服务模式。
2.2建设目标服务方式由每次接诊的随机服务向家庭医生负责制转变；服务对象由个体服务向整个家庭管理转变；服务内容由疾病诊疗为主向健康管理为主转变。
2.3家庭医生责任制的建立家庭医生责任制是以家庭医生为责任主体、社区健康服务中心为技术依托、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容和建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式，是与全科诊疗为基础的健康管理主路径十分契合的一种服务模式。家庭医生责任制通过约定的家庭医生为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调和可及的健康照顾，是转变医生坐诊模式、创造和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平的重要途径。通过全面开展家庭医生责任制服务，建立本社区健康服务“团队合作、责任到人”的家庭医生责任制，形成以“契约式”、“全科医师团队式服务”为特点的家庭医生服务模式，与社区居民建立健康、稳固的医疗卫生合作关系。家庭医生责任制的主要内容为通过全科医师与服务对象签订家庭医生协议，家庭医生对所负责的家庭中的成员提供常见病、多发病的全科诊疗服务以及签约家庭重点保健人群（老人、儿童、孕妇和慢性病患者）的预防保健服务，包括常规体检、用药咨询和健康咨询，家庭访视服务（产前、产后、老人、慢性病和残疾人），家庭功能咨询评估，家庭生命周期指导，家庭健康干预计划等[1]。
广泛动员，组建团队，为家庭医生工作的开展奠定基础
朱兰1976年8月出生在钟灵毓秀的皖中平原，受到身为护士长母亲的熏陶，她从小立志要成为一位救死扶伤的白衣天使。1998年，朱兰于武汉同济医科大学临床医学系本科毕业后成为斜土街道社区卫生服务中心的一名医务人员，2007年考入上海交通大学医学院在职研究生，2011年5月获得内科学医学硕士学位。家庭医生工作开展以来，她深入社区，以身作则，带领团队人员深入每家每户进行宣传和讲解，提高居民知晓率。目前，团队内每名家庭医生平均签约达1068户，签约率达70.1%，签约居民基本医疗服务利用率达到61.0%，慢性病管理率、控制率也随之不断提升，获得了居民的一致认可。
朱兰家庭医生团队先后荣获徐汇区工人先锋号、上海市巾帼文明岗。朱兰本人也荣获上海市十佳家庭医生奖、上海市五一劳动奖章、感动徐汇道德模范等多项光荣称号，人民网、解放日报、北京晚报等先后予以报道。
创新机制，完善制度，为家庭医生工作的开展注入动力
中心注重家庭医生工作机制及制度的健全与完善，首先建立了四个层面的家庭医生协作支持平台，包括家庭医生团队互助支持平台、中心专科技术支持平台、上级医疗卫生机构支持平台及社会支持平台，从而保证家庭医生团队内部、团队与中心各科室之间的相互支持和协调，完善上级医院或站、所对家庭医生的技术支撑及双向转诊，建立家庭医生的社会支持网络。其次，完善保障约束机制。中心对家庭医生的组织、宣传、人员、后勤等保障工作明确责任部门及责任人，细化保障流程，定期督查、反馈、整改，做到职责明确，责任落实；同时制定家庭医生工作制度及管理制度，规范家庭医生的服务和管理，使家庭医生工作运行顺畅。同时，探索激励补偿机制。中心充分激发家庭医生的积极性，中心从绩效分配、培训学习、评优优先等方面向家庭医生倾斜，建立了“5+2+1”的考核细则，保证了家庭医生队伍的稳定。
朱兰十分注重团队学习能力、科研能力和服务能力的提高，通过不断的努力和积累，以人性化的服务、令人信服的适宜技术逐步与居民形成了伙伴式的服务关系，形成了自己团队的品牌。她带领团队荣获了首届社区健康杯高血压演讲大赛上海区第一名及全国总决赛优秀奖，第三届徐汇区医疗卫生技术奖。朱兰同志也在2012年荣获了第五届上海市医务青年管理十杰提名奖。
转变模式，深化内涵，有效提升家庭医生工作水平
为了更好地为签约家庭的每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服务，中心在服务模式、管理机制和考核方法等方面进行了革新，逐步改变了原有的服务及管理模式。将以块为主、条线结合的业务模式逐渐转变为以家庭健康管理为主的模式，对日常管理及考核模式从以团队为单位逐渐转变为以家庭医生小组为单元的管理考核模式。同时试点签约家庭健康评估和分层分类管理，使家庭医生与签约家庭之间逐步建立常态、便捷、有效的服务机制，有效提高家庭医生的工作水平。
朱兰负责申报的《基于家庭医生制的家庭健康风险评估指标体系构建与实证研究》获得了上海市卫生计划委员会的科研课题立项，围绕家庭环境、家庭经济状况、家庭生活周期、家庭结构和功能、家庭与社会关系、成员健康状况等方面，构建了包括6个一级指标，18个二级指标，103个三级指标在内的初步指标评价体系。同时通过ipad平板电脑将签约家庭成员健康信息进行整合，基本实现健康风险评估体系与社区健康档案平台数据对接，可为签约家庭动态更新健康信息和调阅既往病史。部分个体健康评估的指标可利用家庭医生制签约后已更新的健康档案数据来自动生成，便于开展以家庭为单位的慢性病综合管理和家庭健康评估等服务，提高了家庭医生的服务效率。中心目前已为200户签约家庭开展了家庭健康评估，并为家庭成员制定了个人维护计划。2012年9月，朱兰在卫生政策上海圆桌会议上进行了专题发言，并荣获第二届上海市十佳医生提名奖、上海市卫生系统第十四届银蛇奖提名奖。
以人为本，真情服务，不断提高居民依从性和满意度
“服务制胜”一直是中心家庭医生工作坚持的原则和法宝。为了提高家庭医生的服务主动性和综合服务水平，中心多管齐下，通过培训、实地学习、国外进修等方式不断培育家庭医生敬业精神和担当奉献意识，夯实和提高家庭医生综合能力，做居民的健康朋友。
面对社区老龄化及慢性病“井喷”的现状，朱兰看在眼里，急在心里，她把慢性病的有效防控作为自己的研究重点，积极探索高血压群组干预管理模式，促使患者更主动地管理自身健康，让千余名高血压患者得到了实惠。目前，此模式已推广至糖尿病、脑卒中等其他慢性病。朱兰曾在中华医学会全科分会、全国社区卫生服务经验交流会上进行交流，为全国同类社区的慢性病管理提供借鉴，该模式荣获2012年“徐汇区医疗卫生技术奖”。
一、认真调研，制订方案
“十一五”期间，在各级政府的重视支持下，绝大部分社区卫生服务机构，先后完成了房屋标准化建设、设备配置和人员转岗培训。为了进一步提升为居民服务水平，我们组织秦、渭两区和兴平市卫生局，立足现有良好条件，进行多次调研，力求在全科医生团队服务的基础上转变服务模式，开展家庭签约式服务，让医生进家庭，让居民得实惠。为此，我市制订出台了《咸阳市社区卫生服务机构家庭医生服务实施方案》（咸政卫发[2012]193号），方案从工作目标、工作原则、服务内容与要求、监督考核、保障措施等方面予以规范。同时，印发了致居民一封信、协议书、家庭医生服务内容、工作制度、人员职责等。
二、借鉴经验，不断总结
三、广泛宣传，充分告知
要想让居民认可并积极配合工作，就必须让居民充分了解这项工作并从中获得实惠才行。我们始终坚持遵循居民意愿原则，通过充分告知，达到自愿签约。市（区）卫生局和各社区卫生服务机构利用板报、专刊宣传，向就诊患者或上街发放宣传资料。秦都区卫生局去年9月，在沈家小区组织“家庭医生签约服务”启动仪式，局长亲自动员，主管区长参加会议，《今日咸阳》、《咸阳日报》分别进行报道。各区（市）通过广泛宣传，使居民了解社区卫生服务机构地点、联系方式，服务内容和家庭医生服务概念。在坚持居民自愿的前提下签订《社区卫生服务机构家庭医生服务协议书》，开展家庭医生服务。随着工作不断深入，影响亦随之扩大，去年11月，市电视台先后对渭城区民生东路社区卫生服务中心、秦都区人民社区卫生服务中心和市卫生局进行了专题采访。今年，1月6日卫生厅组织一行4人对我市开展家庭医生签约服务工作进行调研，给予充分肯定和高度评价。
四、规范服务，取信于民
五、全面覆盖，重点突出
二、家庭医生制服务的实践需要服务载体来适应
家庭医生工作室是社区卫生发展和全科理念深入实践的产物。社区卫生服务在国内起步较晚，大体经历了以功能转型为主的框架建设期、以公益性改革为主的体制机制改革期、以家庭医生制度建设为主的内涵发展期等三个时期，而在三个不同时期，卫生服务的载体也随之发生变化。在框架建设期期，地段医院、部分二级医院及企业医院等逐步转型成为社区卫生服务中心，并逐渐成立了“三科一室”的工作模式，即医疗康复科、预防保健科、后勤保障科及办公室。然而，这仅仅是功能定位的调整，这些医疗机构的主要服务载体并未发生变化，仍然是内科、外科等专科。
三、家庭医生工作室的界定与制度实践
工作室一般是指由几个人或一个人建立的组织，形式多种多样，大部分具有公司模式的雏形。许多工作室是为了同一个理想、愿望、利益等而共同努力的集体。工作室的规模一般不大，成员间的利益平等，大部分无职位之分，有些工作室有室长职位统领所有人员，各自负责各自应做的事。大部分工作室的事务可由成员一起讨论、决定。①结合实际，我们初步给家庭医生工作室的定义是：在公益性的原则下，社区卫生服务中心借助物理空间为家庭医生搭建的服务性平台，是家庭医生为社区居民提供卫生服务的一种载体，是社区居民可以寻求家庭医生服务的一种实体。家庭医生是工作室对社区居民提供服务的主体，辅以助手（社区护士、公共卫生医生）和社区志愿者，依托社区卫生服务中心内部资源、卫生纵向资源和社区资源的支撑，主要为建立契约式服务关系的社区居民提供个性化的健康服务，从而维护居民健康、促进社区和谐。
（一）对家庭医生工作室的理解
其次，工作室与社区卫生服务站的区别。社区卫生服务站是社区卫生服务中心功能的延伸，是方便社区居民就近获得基本卫生服务及全科服务团队工作的场所之一。社区卫生服务站内一般有全科诊室、康复室、健康教育室、健康咨询室等内设区域，并配备有相应的设施设备，是社区卫生服务机构的一种形式，服务人员主要由全科服务团队成员组成，包括全科医生、公共卫生医生和社区护士等。而家庭医生工作室作为进一步提供社区居民就近服务的一种载体，也需要物理空间的支撑，但相对服务站硬件要求没有那么高，从硬件的角度仅需要有家庭医生独立的服务空间和相应的基本服务设备即可；工作室是家庭医生的主要服务场所之一，工作室其他服务人员的组成可以包括社区护士、公共卫生医生及社区志愿者等，他们的职责是辅助家庭医生工作的开展。
最后，工作室与私人诊所的区别。国外的家庭医生是以私人诊所或联合诊所作为一种服务载体为签约居民提供服务，私人诊所或联合诊所是独立法人。而家庭医生工作室是以政府的公益机构社区卫生服务中心作为平台设立的，是为适应家庭医生制服务特点、推进家庭医生制工作成立的，非独立法人的，且所提供的卫生服务都是以政府主导、公益为原则。因此，两者的基本性质、政策制度背景都是不同的。
（二）家庭医生工作室模式的制度实践
作为一种制度模式，家庭医生工作室通过实名制、实体形态以及制度规范建设等，提高医疗卫生服务提供的职业化和务实化程度，从而促进基本医疗卫生服务提供模式的创新。
1.以实名工作室推进家庭医生的职业化职业化，目前还没有一个权威的定义。腾驹达管理顾问有限公司董事长景素奇先生认为，“职业化就是职业素养的专业化，职业化分三个部分：职业技能、职业道德、职业意识，三者中最难做到的就是职业意识”。笔者认为，家庭医生的职业化，也必须具备职业技能、职业道德和职业意识这三个基本要素。在周家桥卫生中心陈华医生实名成立了陈华工作室。之所以首先为陈华医生成立工作室，是因为陈华医生具有较高的职业素养，在家庭医生服务上职业技能、职业道德和职业意识达到了一定的水平。在职业技能上，陈华医生取得了全科副主任医师的资质，并取得了健康管理师、心理咨询师、营养咨询师的岗位资格证书；在职业道德上，陈华医生敬业精神及良好的医德是得到充分认可的；在职业意识上，陈华医生借助一切可以借助的机会和力量，与社区居民建立服务关系，发现和想方设法解决居民的健康问题。作为家庭医生的职业目标就是，为建立契约式关系的固定有限人群提供长期的健康服务。#p#分页标题#e#
四、家庭医生服务模式的规范与提升
通过陈华工作室的运行实践，我们总结了家庭医生“13533”工作方法，作为经验和服务方法在家庭医生中进行推广，即坚持“1”个中心，依靠“3”个协同，提供“5”类服务，建立“3”种关系，达到“3”个效果。
（三）提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务家庭医生不同于以往社区门诊医生的关键是通过提供预约式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式服务，根据社区居民的健康需求，为他们提供有价值的卫生服务，切实维护社区居民的健康。
1.关怀式服务关怀式服务意味着对患者尽可能地提供贴心和便利的服务。陈华医生正是通过关怀式服务，建立了与社区居民的服务关系。当然，家庭医生关怀式服务不仅仅关心的是居民的生理健康，还应了解关心社区居民的心理因素、病人所处的环境（自然、社会和家庭因素）等。有时候家庭医生在心理上的必要疏导和生活上的必要关怀，会在为居民的健康服务中取得事半功倍的效果，通过关怀式服务可以增进了医患之间的感情，巩固医患之间的关系。
2.跟踪式服务跟踪式服务即在与患者建立服务关系后，定期上门随访，以便及时了解患者的健康状况。健康信息是家庭医生实施健康管理、提供连续性健康服务的基础。跟踪式服务让陈华医生能及时掌握社区居民的健康状况变化，切实做到“未病先防，既病防变，瘥后防复”。如今卫生信息化已经实现了区域整合，依托区域卫生信息化平台，家庭医生还可以通过医生工作站，及时了解居民健康档案信息及近期诊疗信息，实现对居民健康状况的长期跟踪。#p#分页标题#e#
5.互动式服务每个人的性格、爱好、取向都有不同，只有通过交流才能了解彼此的想法和爱好，服务中的互动式交流是加深彼此了解、掌握需求一种方法。家庭医生主动参与健康自我管理小组活动也是互动式服务的一种方式。通过参与活动，家庭医生可以获取居民健康需求，引导居民自我管理、同伴教育和健康促进。
（五）达到“3”个效果首先，体现健康促进的效果。通过家庭医生制服务，促进居民改变不健康的生活习惯，提高健康素养，从而提高人群健康水平。其次，体现和谐医患关系的效果。通过家庭医生制服务，为居民提供便捷的、连续的、有价值的卫生服务，并与社区居民建立起“伙伴式”的服务关系，逐步构建和谐医患关系。最后，体现了政府服务意识的效果。我国的社区卫生服务是以政府为主导的社区卫生服务，家庭医生制服务作为社区卫生服务发展的一种形式，最终是要通过服务，让老百姓满意，从而让政府满意。
五、结论与讨论
家庭医生工作室的建立是对家庭医生制服务模式的一种探索和补充，为家庭医生制服务提供了一个载体，陈华工作室在这方面做出了有益的探索。但围绕家庭医生制服务的开展，工作室内部运行机制和服务模式还需进一步完善。
与镇宣传部门合作，在2017年5月15日--31日期间在我镇电视新闻以及镇文化广场前LED户外显示屏播放“我与家庭医生有个约定”宣短片。
三、利用各社区卫生服务站，多形式宣传
5月19日起分别在中心及各社区卫生服务站利用宣传展架宣传家庭医生式服务内容，在显眼位置悬挂横幅，为前来就诊的群众及家属派发资料，大力宣传家庭医生式服务政策惠福群众，家庭医生是每位群众健康的守门神。