以岗位胜任力为导向，需要具备扎实的专业基础和实践能力，掌握多学科知识并灵活运用;具备发现、分析、解决问题的能力;熟悉本专业及超声医学乃至多学科发展趋势及前沿知识，目光有足够的广度和深度。以上三点既是当代临床医师岗位提出的基本需求，也是本次教改的目标。
2已有的教改方法和模式
考核方式改革:临床多站式考评，又称客观结构化临床考试(OSCE)，是一种综合临床知识、技能和对待患者态度的临床能力评估方法。自1994年起，我国的部分医学院校将OSCE应用于临床医学生的临床技能考核中。这种考评方法是对传统临床综合考试的发展，在临床技能的教学与考试中应用。优点是客观、公正、真实、可操作性强。经过改良后的临床多站考试法也开始在我国执业医师考试的临床技能考核中应用。
3改革初期的具体做法
3．1激发学习兴趣、改进教学方法
3．2改革考试模式
4教改过程中出现的问题
PBL、CBL等新的教学方法比例的增多，导致传统授课学时明显减少。部分没能很好地学习基础和临床理论的学生，在新教学方法中理论基础明显不足，不能够很好地理解新的超声诊断学教学内容，从基本知识到学习思路，都不足以跟上教师和其他同学的步伐。而且，在新的教学模式下，比如CBL，以问题为中心，往往讨论的过程所涉及的知识从深度到广度都较传统授课丰富的多，一旦落后，则出现积重难返的现象。相比传统授课模式，落后的同学比例偏高。
学习的主动性差，学习兴趣不浓，导致新的教学模式教学效果不佳。很显然，不是每个章节、每个系统的疾病，所有的同学都能够始终保持强烈的学习欲望。而新的教学模式特点中，包含大量的要求学生自主学习的内容。专科教师一般仅为一人，且多为教学医院中超声科的医师兼职教师。在繁重的科内日常门、急诊及住院患者诊疗任务完成之余，兼职超声教学，导致对同学课后学习的情况监督与沟通均不满意。从而出现新教学模式下，教学效果后退的情况。
5对策与分析
在改革初期，要新老教学模式即传统授课和CBL等新方法的结合十分必要，并且应以传统授课比例居多，增强学生的基本理论基础。在超声教学中，尤其是要培养具备岗位胜任力的毕业生，大学期间理论知识培养为主体，实践教学主要以实习期以及未来的规培期为主。合理排课，掌握传统教学和CBL、翻转学堂等新教学模式之间的学时比例分配。
关键词：诊断学；见习改革；临床医学五年制
诊断学是一门从基础医学过渡到临床医学的桥梁学科，既是临床医学五年制的学生进入临床阶段学习的第一步，也是临床各个分支亚专业的基础学科。诊断学内容涉及疾病诊断的基础理论知识、技能、思维，该阶段是每位医学生临床思维能力、实践技能培养和形成的关键时期。诊断学的见习课程是诊断学教学的重要组成部分，见习课程的质量对整个诊断学课程的教学质量影响不容小觑。诊断学的教学目的是让医学生在本科阶段掌握临床诊治的基本理论和操作技能，培养缜密严谨的思维能力，在今后的深造和发展中将这些基本理论和操作灵活运用，故其教学质量对学生今后的临床应用能力发展至关重要。
1临床医学五年制专业诊断学见习教学的现状
1.1见习课程教学模式的现状
1.2见习课程带教师资的现状
2四川大学华西临床医学院临床医学五年制专业诊断学见习课改革的新思路
对诊断学见习课的改革，其本质是对教学进行一系列的改革，包括教学模式、教学方式、教师培训等多方面，进而全面提高诊断学的教学质量。诊断学在教学改革后已经从原来的传统教学模式日渐向重实践、多形式的教学模式转变，只有创新、不断发展进步的教学模式才能适应新的发展。根据马瑞等[6]进行的医学生对临床见习中诊断学新型教学模式认识状况的调查，可见不同的教学内容应该选取不同的教学模式。除以往对教学方式的改革外，还可以从课程安排、教学形式、考核方式、提高师资质量等新方向来进行改革。
2.1全面应用多媒体教学
采用计算机辅助教学，可以用图片、声音、模拟动画、视频等多形式来展示普通教学难以讲解清楚的知识点。另外，在模拟人、模拟机器上可以直接练习叩诊、触诊、听诊的手法，可以解决真实患者体征不够典型、不够配合的问题。由于具有典型体征的现有真实患者数量不足，SP也不能完全取代有阳性症状和体征的患者，病例丰富的大型教学医院可以利用大量储备的临床病例材料和影像资源，建立起信息化的标准病例资料库，让学生学习到病种齐全、病例信息完善的标准病例，便于学生迅速理解教学内容[7]。
2.2课程安排突出重点，强化实训
2.3改革教师队伍，提高师资质量
2.4改革考核方式，强调实践能力
期末“一锤定音”的考核方式有一定的偶然性，况且实习课大多分散在平时的教学之中，加大技能考核和过程考核的比例可以督促学生重视实践技能训练等临床基本能力的重视和学习。
3结语
诊断学见习课对临床医学五年制的学生在临床入门基础技能的培养上和今后选择亚专业的认识上都有很重要的作用。因此，不断改革以提高该课程的教学质量是我们追求的目标。在初步改革后，目前的诊断学见习课在教学模式、带教师资、课程安排上相较以往都有显著的成就，同时也存在一些不足。充分认识和理解目前诊断学见习课教学的现状，并在未来进一步从教学辅助手段、平衡课程安排、提高师资质量、改变考核方式等方面加以改革，是非常有意义且有必要的。
参考文献：
[1]石运莹，左川，万学红，等.全国高等医学院校诊断学教学现状及意见调查情况分析[J].华西医学，2020，35（6）：705-711.
[2]卢巧，覃思，徐俊芳，等.医学院校PBL教学案例开发存在的问题与对策[J].卫生职业教育，2019，37（12）：45-46.
[3]高雪.基于问题的学习（PBL）在医学教育中的利与弊[J].基础医学与临床，2014，34（1）：142-144.
[4]严瑾，邹天然.医疗体制改革后临床见习的困惑及相应对策探讨[J].医学教育，2004（1）：35-36.
[5]卿平，曾锐，金泓宇，等.重构教育体系，推动面向未来的医学教学模式变革[J].中国循证医学杂志，2020，20（8）：878-882.
[6]马瑞，王玲珠，吴娟娟，等.医学生对临床见习中诊断学新型教学模式认识状况的调查[J].中华诊断学电子杂志，2017（1）：26-30.
[7]宋淑菊，段婷.临床诊断学教学的体会与思考[J].临床和实验医学杂志，2012，11（11）：902-903，905.
[8]李永勤，刘原，薛芝琴，等.诊断学见习课教学改革与实践[J].西北医学教育，2009，17（3）：620-622.
关键词：诊断学教学教学改革创新教学模式
1、引言
2、当前诊断学教学所反映出的主要问题
2.1学生基础知识的欠缺在一定程度阻碍了诊断学教学质量的提高
我们知道，诊断学是将基础医学理论知识联系临床诊断实践的过度性学科，因此要确保在该学科的学习中能取得更好的成效，具备更高多学科医学基础知识掌握程度是一个非常必要的条件，这些基础医学学科比如包括解剖学、病理生理学、组织胚胎学、微生物学以及病理学等。当然更高的要求还应当对这些学科知识具有一定相互关联的能力，这也是确保临床诊断准确率的最客观才保障。比如我们在进行心脏听诊的体格检查教学时，如果不具备良好的组织解剖学知识，就不可能准确掌握心脏瓣膜的位置；如果不能从生理学方面理解心脏的搏动规律与血液运行顺序，自然就不能更好地理解心脏听诊主要内容之含义。总体来看，在学习任务相对繁重的情况下，实际中始终有部分学生难以全面综合性地掌握这些基础知识，因此可在一定程度对诊断学的教学效果产生影响。
2.2诊断学教学的课程设置不够科学
2.3诊断学所包含的基础内容有与临床教学脱节的情况
也正是因为诊断学为基础医学与临床医学的桥梁学科，所以在教学活动中就必须做到基础与临床两方面的学习并重，进而在大号基础知识根基的同时帮助实践能力的提高，同时也能在临床见习中进一步加深对理论知识的理解。但在显示的诊断学教学中普遍还存在重基础而轻实践的情况，从而导致诊断学主要的教学内容大部分都是在课堂的授课中完成，而相对欠缺了实验室与临床见习的实践内容，很难做到课本知识的临床转化，未能完全达到诊断学教学最理想的目的。
2.4教学模式与考核方式仍比较传统
目前大部分的医学院在进行医学基础课程的教学时仍采用的是传统的教学模式，即是所谓的“灌输式”和“填鸭式”教学法，从而在很大程度上抹杀了学生学习的主动性与积极性，同时更容易对学习的内容产生倦怠感，其创新能力便更是无从谈起，被动地学习仅仅成为了应付考试的一种需要。然而就考试的情况来看，起模式也是比较陈旧的，仍是以传统的笔试为主，而这样的考试往往又造成学生死记硬背以提高成绩，其辨析问题的能力并未得到实质上的提高。基于此改革教学与考试的模式均应成为诊断学教学模式亟待解决的问题。
3、临床诊断学教学模式的改革措施分析
3.1加强基础知识教学以帮助学生获得扎实的理论基础
加强基础知识教学是帮助学生掌握好诊断学知识的第一步。作为教师，应在日常的教学活动中多引导学生进行基础课程的复习，以此不断对旧学的基础医学知识适时巩固，其中需特别主要加强生理学、生物化学、病理学、解剖学、组织胚胎学、病理生理学、微生物学等课程的重温，如此才能为帮学生更好地掌握诊断学知识打下见识的基础。如在心脏听诊的体格检查时，要求学生能够准确说出心脏各个瓣膜的位置、血液循环的路线等。这样才能更好地学习本门课程。
3.2科学设置诊断学课程以提高课堂授课质量
在长期的教学活动中，笔者发现教师课堂的授课质量与学生的学习兴趣和学习成绩存有非常密切之联系。而科学安排诊断学课程是学好该门学科的重要条件。我们必须清楚地认识到，随着当前科技的进步，医学学科的内部分支也会更加地细化，但也不能因此而缩减基础课程的授课课时，在课时严重减少的情况下，多数教师均是在匆匆忙忙中完成授课程序，进而会对授课质量造成严重影响。很多时候，其目的变成了为了完成课程讲授任务，而不是为了提高学习质量。因此说，适当的增加学时，合理设置诊断学的课程是提高诊断学教学质量的一个必备条件。
3.3理论联系实际，加强实践能力的训练
实践能力是指：学生应用所学的理论知识和实验技能解决实际问题的能力。在此阶段我们重点为学生创造动手实践的条件，提出实验方向和要解决的问题，鼓励学生独立或合作设计实验和操作，完成后提交实验分析报告。比如，在实验诊断学中，除了学生必须动手完成血尿便常规检查的训练外，我们给学生一份病人的病史资料和体格检查结果，让学生提出为诊断提供依据的实验室检查项目和有鉴别诊断意义的实验室检查项目，预测会出现哪几种检查结果，根据不同的实验室检查结果，得出诊断结论。这样，在训练学生动手能力的同时，培养了学生的创新能力。
3.4逐步施行基础知识考试与床操作相结合的考核模式
诊断学的特性决定了其考核的内容不应仅仅局限与基础知识的笔试，只有将其与临床操作考核较好地结合，才能更切实地达到考察教学成效的目的。丰富的医学基础知识，是我们形成发散性思维，提高医疗诊断水平的一个重要方面。没有丰富的医学基础知识，就不可能全面地去看待一个疾病，在纷繁复杂的众多症状中抓住疾病的主要矛盾，进行准确的诊断。诊断学基础知识部分内容在考试考核的时候，可以作为笔试的重点部分。但是，诊断学的一些临床技能操作也占有重要的地位。比如说诊断学中的体格检查部分、穿刺术等内容都是偏重于临床操作内容。在考试考核的时候，我们认为可以以实践操作考核为主。毕竟对于学生来说，考试合格是其非常重视的一个方面。而考试考核方式的改革可以引导学生学好本门课程的重点。
4、结束语
综上所述，作为医学基础课程与临床课程间的桥梁学科，我们必须看到诊断学在医学课程学习与教学中的重要地位。只有认真对诊断学教学中存在的问题进行积极思考并不断开发出有针对性的改革措施，才能更有效地提高该学科的教学质量，也才能最大程度地提升医学生未来临床诊断工作的创新思维能力。
[1]陈文彬，潘祥林，康熙雄，等.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2008，第7版：1.
[2]王北松，许宇飞.诊断学教学模式的创新与学生创造性思维的培养[J].黑龙江高教研究，2006，11（9）：152-153.
二、案例的应用
3.理论联系实际，激发学生的学习兴趣。有计划、合理地运用案例对《兽医临床诊断学》的内容进行讲授，能很好地激发学生学习的兴趣，较大程度地调动了学生课堂主动思考和课后自主学习的积极性。应用多种案例相结合的形式进行教学，以解决问题为切入点，重点引导学生主动思考案例，积极地查阅参考文献和自学，在讨论或自学中寻找最合适的答案，理解、消化新接触的知识，并在此基础上学会运用并掌握这些新知识[2，3]。这样就把教学的重点从“教”转移到“学”上来，学生由被动学习转变为主动学习，起到提高本科生学习能力的培养要求。
关键词:细针细胞学乳腺癌临床诊断
资料与方法
选择2000～2007年我公司在职和内退女工体检检出“乳腺肿块”152例，年龄21～50岁，平均38岁，入院后行彩色B超、钼靶摄片、乳腺导管造影等，手术前对肿块均行FNAC检查，于术前1天，用10ml注射器接7号注射针头，从不同方向穿刺，抽吸3～4次，迅速将吸出物均匀涂于3张载玻片上。用瑞氏染色法染色后由2名病理科医师（人员均固定）检查，共同查见癌细胞者为阳性（Ⅳ级），Ⅲ级视为可疑癌细胞，其余为阴性。全部患者均接受手术治疗，切除标本均送快速冰冻切片和常规病理检查。其中借助FNAC结果对12例乳腺癌患者直接施行标准根治或改良根治术。常规病理诊断作为最后诊断标准
统计学方法：采用X2检验及准确性统计方法。
结果
152例共178个乳腺肿块，12例乳腺肿块术后病理诊断为乳腺癌。FNAC与常规病理学检查对照，12例乳腺癌中两者诊断相符9例，术前FNAC检出可疑2例，最后确诊乳腺者1例，术前FNAC未检出癌细胞的166个乳腺肿块，术后病理诊断确诊乳腺癌者2例，其中原位癌1例，乳腺增生症恶变1例。12例乳腺癌肿块直径≤2cm者7例，其中阳性者5例（71.4%），肿块>2cm者5例，FNAC阳性4例（80%），两者比较：敏感性为75%，准确率为83.3%。本组细针穿刺无感染，血肿及溃疡等并发症。
讨论
本结果表明，FNAC诊断乳腺癌敏感性和特异性均较高，在诊断乳腺癌具有相对独特意义。FNAC诊断乳腺癌阳性率（确诊率）70%～90%，可靠率80%［1］，本结果确诊率83.3%，与文献报道的确诊率基本相符，对于直径
参考文献
关键词：临床技能中心；教学平台建设；临床诊断学
近年来，随着人民生活水平的改善，人们对于医疗服务的要求不断提高。这就要求在现今诊断学教学中，医学生不但应该掌握扎实的课本知识，还要尽快熟练地掌握临床技能，并拥有一定的医患沟通能力[1]。现今，九零后医学生已经开始大量进入临床见习及实习阶段，他们比以往的医学生思想更自由、思维更活跃、接受能力更强，以往的课堂讲授、互相练习、床边示教的教学模式已经不能满足他们的需求；同时，患者的自我保护意识在不断增强，使得见习阶段可利用的教学资源短缺的情况日渐突出[2]。因此，在诊断学教学改革的方法中，探讨如何以临床技能中心为教学实践平台，加强对医学生的临床技能培训与临床思维培养，成为目前的一个重点。我校近四年在此方面进行了一些改革和实践，获得了教师和学生的好评，并据此成功申报了校级及省级精品课程。以下就具体改革方案作一阐述。
一、完善临床技能中心的设施建设和教学管理
目前诊断学教学上突出的问题，就是日益增长的医学生与日益紧缺的见习资源之间的矛盾。之前扩招的五年制医学生，以及近些年增加的留学生、八年制医学生、重新开始招生的儿科班学生等也加入见军。同时，在见习过程中，患者由于各方面因素的考虑，特别是发现见习学生比较多的情况下，往往会拒绝配合查体；而患者一些隐秘部位的体检、诊断性穿刺术及危重病人的抢救方法等也确实不适合在真实的医疗环境中实施。因此，建立并完善一个高度拟真的临床技能培训中心是解决以上矛盾的必然客观要求。
二、不断强化以临床技能训练为中心的教学理念
以临床技能训练为中心的教学，必须突出对学生能力的培养，因此，在开设以更多临床模拟设备为基础的教学中，必须将教学重心转移到技能训练上来，才能真正实现集讲授、示教、操作练习、考核等多功能为一体的医学技能培训，以实现学生准确而熟练地掌握临床技能、提高应急处理能力和临床思维能力的教学目标[3]。
三、采取多种教学方法，不断进行教学创新和改革
在技能中心的建设过程中，不仅应该拥有设备先进、环境逼真的教学硬件设施，更应该不断采取有效的教学方法，加强师资队伍能力和素质的提高。在教学中，我们主要采取以下措施。
1.开展密切结合临床实践的PBL/CBL教学。这种教学方式以活生生的病例来激发大家练习临床技能和思维方法的积极性，通过小组讨论以巩固基础理论基本技能。在小组讨论中，教师的示范、提问和总结加强了师生之间的互动，并在强调临床知识和临床技能的同时，注重了对学生个性的培训。目前的教学中已经有循环、呼吸、消化系统等多个PBL/CBL教学范本，扩大教学适用范围，以减少对学生“填鸭式”、“满堂灌”的教学方式，而注重对学生思维的培养、技术的传授[4]。
2.引入标准化病人（SP）辅助教学。随着患者的自我保护意识越来越强，医学生越来越难以在患者身上进行体格检查练习。教研室为此引入标准化病人（SP）辅助教学，增加学生练习机会[5]。目前SP病人的数量较为充足，已经有十余名专职和半专职的标准化病人，并能够在学生的技能训练的问诊、查体等各项操作中扮演消化、呼吸、循环、以及外科急腹症等多种类型疾病。同时，由于SP病人毕竟与真实患者存在差异，教研室还保留了床边教学课时，以实际的病例促进学生技能训练的兴趣，促进学生主动学习。在实际操作中，教研室还通过设计问卷，对学生进行调查和反馈，针对学生认为SP病人还存在一些比如存在诱导、不够逼真等缺点，在教学中将这些问题进一步改善。
四、从考核层面引导师生重视临床技能训练
在日常学习中，医学生往往存在机械记忆的能力较强而动手能力不强的问题，而医学临床技能的考核是很难通过简单的笔试和口试进行的，因此如何引入新的考核方法以客观公正地衡量考生的能力这个问题值得探讨。本教研室为改变学生以记忆理论知识为中心的学习目标，力求建立以评价医学生临床综合能力为重点的考核管理模式，以调动学生在临床实践中的积极性。
在考核前的平时训练中，教师保持与学生的密切联系和互动，根据考核要求不断发现和改善学生在临床中存在的问题。如教研室采取的期中师生座谈会，就起到了桥梁纽带的作用，及时发现后进同学、有心理问题的同学，并采取措施加以辅导和督促，为学生最终考核获得较理想的成绩奠定基础。而从另一方面，学生每节课后也给上课老师打分、提意见，对老师的教学效果进行评价，这种师生互动的方式在一定程度上也促进教师教学质量的不断改善。
在对学生最终考核成绩的具体操作中，本教研室改变了一张考卷定成绩的传统做法，平时训练在总成绩中的比重增加到了30%，在训练技能的考核过程中当堂打分，即学即考，学生参与见习的积极性和出勤率因此得以保证。而对于体格检查和四大穿刺等项目的考核，我们也单独给予考试，单独占分数。同时，教研室通过采用多站式考试、以及鼓励学生参加全国医学生临床技能大赛等方法，不断提醒学生重视技能练习。从大多数学生的反响来看，这种综合性的考核方式的确促使学生更加注重视临床技能操作和训练，临床实习的质量也得到相应提高。近两年，学生的平均成绩有了较大的提高，不及格率下降了一半左右。
总体而言，通过本教研室的操作和实践的经验，我们认为，在诊断学教学中，本着务实、创新、严格、互动的原则，通过临床技能中心这个教学的平台建设，在不断加强技能训练的软硬件设施建设和管理、强化师生在临床技能训练教与学中的实践理念、并通过相应教学方法的应用和客观结构化考试方法的实施，可以进一步提高临床教学的水平和效果，以实现诊断学教学培养高素质实用型医学人才的目标。
[1]许杰州，李玉光，段明科，等.创建临床基本技能精品课程的构思与实践[J].中华医学教育杂志，2007，27（1）：34-35.
[2]杨宇峰，陈雷.临床技能中心实训教学体系改革研究与实践[J].中国医药指南，2012，10（12）：347-348.
[3]朱飞燕，熊梦辉，周增桓，杜庆锋.临床技能训练中心的建设与管理探讨[J].中国医学装备，2010，7（7）：59-61.
[4]施毕旻.浅谈以问题为基础教学法在内分泌临床实习教学中的应用[J].教育教学论坛，2012，（6）：44-45.