单位：广州医科大学第一附属医院妇产科
患者，女，37岁。因“停经9月余，持续性下腹痛8小时”入院。平素月经规律，自然受孕。孕早期行孕期高通量基因测序提示低风险。行OGTT诊断为妊娠期糖尿病，孕期饮食运动控制血糖。孕期查梅毒螺旋体（TP）阳性，快速血浆反应素试验（RPR）1:2，曾行苄星青霉素治疗2个疗程。孕晚期无头痛、眼花及双下肢水肿。3天前尿蛋白阳性，现孕38+2周，入院血压140/80mmHg。入院当日中午正常清洁饮食后无明显诱因12:00起突发下腹隐痛，逐渐加重难忍，持续至今无缓解，无转移，无腰背部放射，无恶心、呕吐、黄疸、发热，不伴有尿频、尿急、尿痛及尿不尽感，无血尿、无腹泻及里急后重感、无阴道异常流血、流液。急诊行B超提示腹腔积液，不除外子宫破裂。
既往史
2年前梅毒抗体阳性，未治疗。9年前于外院行肠梗阻手术，具体不详。8年前共行2次人流，2年前因停经72天B超提示左侧输卵管间质部妊娠在我院急诊行左侧输卵管切除术+左侧宫角修补术，术后无感染及阴道出血，4天后出院。
体格检查
血压140/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸22次/分，烦躁不安，腹膨隆，中上腹脐左侧可见10cm纵行手术瘢痕，愈合好，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。产科检查：宫高36cm，腹围100cm，胎位LOA，子宫轻压痛，宫缩持续未缓解，未见病理性缩复环，胎心140次/分。消毒后内诊：宫颈未消，宫口未开，胎先露S-2，胎膜未破。
辅助检查
TP阳性，RPR1:2，尿蛋白阳性。急诊B超（我院，入院当日）：单活胎，头位，胎心率136次/分，A/B2.8。羊水指数21mm，胎盘前壁I~II级。孕妇腹腔内可见游离液体，肝肾间深约43mm，左下腹深约22mm。提示：单活胎（头位），羊水过少，孕妇腹腔积液，不除外子宫破裂。
诊断
①G4P0，G38+2w，LOA，瘢痕子宫破裂（？），子痫前期（？），妊娠期糖尿病；②肠梗阻术后腹腔镜下左侧输卵管切除术+左侧宫角修补术后；③潜伏梅毒。
诊断分析：患者G4P0，2年前在我院急诊行左侧输卵管切除术+左侧宫角修补术。持续性下腹痛8小时。子宫轻压痛，宫缩持续不缓解。宫口未开，胎膜未破，急诊B超考虑子宫破裂。入院血压140/80mmHg，尿蛋白阳性。OGTT阳性，未行胰岛素治疗。患者于两年前发现梅毒抗体阳性，孕期查TP阳性，RPR1:2，曾行苄星青霉素治疗2个疗程，考虑潜伏梅毒诊断成立。
鉴别诊断
（1）胎盘早剥：患者伴有妊娠期高血压病史或外伤，子宫板状硬，胎位不清。阴道出血与贫血不成正比，超声检查常有胎盘后血肿或胎盘明显增厚，胎儿在子宫内。该患者入院血压虽增高，但无板状腹、阴道流血及贫血，急诊B超暂除外该诊断。
（2）妊娠合并急性胰腺炎：多见于进食高脂食物后出现左上腹阵发加剧腹痛，放射至肩部，伴有恶心、呕吐、黄疸、发热，重症胰腺炎可出现休克、水电解质紊乱、胃肠道出血甚至多脏器功能衰竭。查体上腹部有压痛，重症者有反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性，少数重症者左腰部及脐周有青紫斑（Grey-Turner征和Cullen征）。血尿淀粉酶及血清脂肪酶升高，超声见胰腺弥漫性增大，出血坏死时可见强大粗回声，胰腺周围渗液呈无回声区，必要时CT及MRI检查可提供诊断。该患者无高脂饮食，无消化系统症状，无腹部体征，肠鸣音好，检验及B超结果均不支持该诊断。遂暂不考虑该诊断。
诊疗经过
急诊全麻下行子宫下段剖官产术+左侧子宫宫角裂伤缝合术+右侧输卵管绝育术。术中见游离血水，量约300mL，迅速切开子宫下段肌层后破膜，以LOA顺利娩出一男活婴，探查见子宫左侧宫底前壁近宫角处破裂，行子宫破裂口修补术，修补后基本恢复子官原解剖状态。
子宫收缩欠佳，予以按摩子宫、热盐水纱布湿敷、卡贝缩宫素100μg入壶，卡列前素250μg宫体前后壁肌内注射，缝合子宫下段切口查无出血。
左侧输卵管缺如，左侧卵巢无异常。经家属同意后行右侧输卵管抽芯包埋术。术中出血700mL，术后给予静脉点滴以预防感染，患者术后第4天给予硝苯地平控释片及福辛普利口服降压。
术后第8天腹部伤口拆线，愈合好，术后第9天出院。出院后继续口服降压药物至术后2周，因血压低于110/70mmHg停药，后监测血压一直正常，增加营养。产后42天复查：妇检、血常规及B超未见异常。
子宫破裂的病因包括：①子宫手术史；②先露部下降受阻；③子宫收缩药物使用不当；④产科手术损伤。
1、子宫破裂的诊断
（1）临床症状及体征：①胎儿窘迫；②宫缩停止后突发的腹部撕裂样疼痛，耻骨联合上方最严重；③阴道出血与母体失血休克症状不成正比；④弥漫性血管内凝血；⑤不明显的腹膜刺激征。
（2）超声检查是经济有效的检查方法。
2、诊疗原则
一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应尽快剖宫产终止妊娠。
（1）先兆子宫破裂：立即抑制宫缩，肌内注射哌替丁100mg或全身静脉麻醉，尽快手术。
（2）子宫破裂：立即测量患者的生命体征，包括体温、呼吸、心率、血压、皮肤颜色、意识等。开放两条静脉通路，使用宫缩抑制剂以抑制宫缩，头部抬高20°~30°，双下肢抬高15°左右。在抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。
（3）手术方法：术中立即寻找出血点止血并立即将胎儿及胎盘取出。
3、对高危孕产妇的管理及预防措施
（1）对估计分娩困难的产妇或有难产史、子宫手术史的产妇，提早住院观察，并严格评估产科手术的指征以及决定分娩方式。
（2）使用缩宫药物注意用法及用量和用药指征，需要有助产士或医师看护。
（3）严格掌握阴道助产指征，行中高位的产钳、手转胎头术时，手法柔和，胎儿娩出后有胎盘植入时避免强行挖取等。