1、病程记录2014-01-0708:00首次病程记录病例特点：.患者青年女性，未避孕未孕2年，HSG提示“输卵管不通”9个月。.患者月经规律，3-4天/29-30天，无痛经，月经量中等。近2年未避孕未孕。1+年前口服“中药”（具体不详）口服治疗5个月，仍未孕。9个月前就诊于济南市第五人民医院，行输卵管造影检查提示“双侧输卵管不通”，建议行IVF-ET,未从。5个月前就诊于山东省胸科医院，行结核菌素试验检查结果为“强阳性”，给予药物口服治疗3个月。患者现偶有下腹隐痛不适，夜间加重，无发热，无恶心、呕吐等不适。.入院查体:T36.3,P100次/min,R20次/min,
2、BP108/71mmHgo一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅,黏膜正常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态规那么，活动一般，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。.辅助检查：HSG（2013-04济南市第五人民医院）双侧输卵管远端无造影剂弥散。初步诊断：年龄：30岁住院天数：3天入院情况：患者青年女性，因“未避孕未孕2年，HSG提示输卵管不通9个月”入院。患者月经规律，3-4天/29-30天，无痛经，月经量中等。近2年未避孕未孕。1+年前口服“中药”（具体不详）口服治疗5个月，仍未孕。9个月前就诊于济南市第五人民医院，行输卵管造影检查提示“双侧输卵
3、管不通”，建议行IVF-ET,未从。5个月前就诊于山东省胸科医院，行结核菌素试验检查结果为“强阳性”，给予药物口服治疗3个月。患者现偶有下腹隐痛不适，夜间加重，无发热，无恶心、呕吐等不适。入院查体：T36.3,P100次/min,R20次/min,BP108/71mmHg。一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅,黏膜正常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态规那么，活动一般，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。HSG（2013-04济南市第五人民医院）双侧输卵管远端无造影剂弥散。入院诊断：.原发性不孕.输卵管不通？诊疗经过：患者入院后积极
4、完善各项辅助检查，于2014-01-08在全麻下行腹腔镜下后位子宫矫正术+输卵管通液术+宫腔镜检查术。宫腔镜检查见：宫腔形态正常，内膜均匀，双侧输卵管开口显示清楚，宫颈管形态正常，粘膜光滑。腹腔镜探查见：子宫后屈位，正常大小，双侧子宫舐韧带外表散在暗褐色子宫内膜异位病灶。左侧卵巢外表可见一直径约1cm的陈旧性血体，右侧卵巢及双侧输卵管外观未见明显异常。术中电灼双侧子宫能韧带外表的子宫内膜异位病灶，并去除左侧卵巢外表的陈旧性血体，暴露双侧输卵管，行输卵管美兰通液，双侧输卵管伞端均可见美兰液体流出。2-0无损伤线分别皱缩缝合左、右侧子宫圆韧带，将子宫矫正为水平位。手术顺利，术后给
5、予补液治疗。患者恢复好，可以出院。出院诊断：原发性不孕出院情况：一般情况好，无不适。出院医嘱：.注意休息、加强营养。1周后可揭掉敷料洗淋浴。.禁止性生活、盆浴、游泳、温泉1个月。如有阴道分泌物增多、异味,阴道流多，发热等不适时随诊。3.1个月后周二门诊复查（带出院记录）。4.每年行妇科查体。.原发性不孕.输卵管不通？拟诊讨论：诊断依据：患者青年女性，未避孕未孕2年，HSG提示“输卵管不通”9个月；患者月经规律，3-4天/29-30天，无痛经，月经量中等。近2年未避孕未孕。1+年前口服“中药”（具体不详）口服治疗5个月，仍未孕。9个月前就诊于济南市第五人民医院，行输卵管造影检查提示“双
6、侧输卵管不通”，建议行IVF-ET,未从。5个月前就诊于山东省胸科医院，行结核菌素试验检查结果为“强阳性”，给予药物口服治疗3个月。患者现偶有下腹隐痛不适，夜间加重，无发热，无恶心、呕吐等不适;入院查体：T36.3,P100次/min,R20次/min,BP108/71mmHgo一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅,黏膜正常。宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态规那么，活动一般，无压痛。双侧附件区未触及明显异常；HSG（2013-04济南市第五人民医院）双侧输卵管远端无造影剂弥散。根据患者病史、体征及辅助检查结果，不孕症诊断明确，无需
8、“输卵管不通”，行结核菌素试验检查结果提示为强阳性，并给予正规药物治疗3个月。患者有自然受孕意愿，有手术探查指征，拟行宫腹腔镜联合探查+治疗+输卵管通液术。腹腔镜下全面探查盆腔环境，并了解输卵管通畅性及积水程度，最大限度的去除影响不孕的解剖因素。假设输卵管积水明确，那么行输卵管伞端造口术，但假设积水、粘连严重，无自然受孕可能且估计影响IVF-ET的成功率，那么建议行输卵管结扎术+输卵管伞端造口术，术后行IVF-ET,可减少异位妊娠的发生率，提高试管婴儿的成功率。宫腔镜探查宫腔形态，根据情况行相应处理。假设镜下见双侧输卵管僵硬、呈串珠状，高度可疑生殖器结核，那么取病理明确诊断，
10、侧输卵管不通”，建议行IVF-ET,未从。5个月前就诊于山东省胸科医院，行结核菌素试验检查结果为“强阳性”，给予药物口服治疗3个月。患者现偶有下腹隐痛不适，夜间加重，无发热，无恶心、呕吐等不适，今日为行进一步诊治来我院。入院后积极完善各项辅助检查，排除手术禁忌。王小元副主任医师：根据患者病史、体征及辅助检查，原发性不孕诊断基本明确，现患者有生育要求，行输卵管造影检查提示“输卵管不通”，有宫腹腔镜联合探查+通液术的指征。术中全面探查宫腔及盆腔内环境,最大限度的去除影响不孕的解剖因素。已将患者病情及拟定手术方案、手术并发症等向患者及家属交待，表示理解，并配合治疗，并要求尽量保存双
11、侧输卵管，自然受孕。荣风年主任医师：腹腔镜手术可明确盆腔内环境，最大限度的恢复正常的盆腔解剖。如有附件区粘连等异常情况，可予以别离，恢复输卵管、卵巢解剖。对于输卵管积水严重的估计保存输卵管术后短期有再粘连、积水可能的、或形成输卵管卵巢囊肿的，建议切除输卵管。如果输卵管积水后伞端闭锁游离于卵巢之外的，可根据积水程度行输卵管伞部造口术；对估计造口后有自然怀孕可能的，单纯行造口术；如果估计造口后无自然怀孕可能的，为提高IVF-ET成功率，造口后行输卵管结扎术，术后择期行IVF-ETO假设盆腔粘连严重，腹腔镜操作困难有中转开腹的可能。术后向患者及家属交待手术中处理的具体情况，针对患者卵
13、等情况，及时处理。注意保持尿管通畅,防止患者翻身或起床活动后尿管脱落。鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复，预防肠粘连。术后早期根据患者耐受情况，适当进行床上活动或家属辅助的被动运动。鼓励患者尽早下床活动，下床活动时由家属或护士协助，防止跌倒。主持人主任医师小结：.拟定于明日在气管插管全麻下行宫腹腔镜联合探查+治疗术+输卵管通液术。.完善术前准备，术中规范操作，防止损伤其他邻近组织和器官。.预防围手术期感染。.术后严密监测生命体征，指导患者饮食和活动。2014-01-0717:23术前小结简要病情：患者,女，30岁，因“未避孕未孕2年，HSG提示输卵管不通9个月”于2014年1月
14、7日入院。患者青年女性，月经规律，3-4天/29-30天，无痛经，月经量中等。近2年未避孕未孕。1+年前口服“中药”（具体不详）口服治疗5个月，仍未孕。9个月前就诊于济南市第五人民医院，行输卵管造影检查提示“双侧输卵管不通”，建议行IVF-ET,未从。5个月前就诊于山东省胸科医院，行结核菌素试验检查结果为“强阳性”，给予药物口服治疗3个月。患者现偶有下腹隐痛不适，夜间加重，无发热，无恶心、呕吐等不适。入院查体：T36.3,P100次/min,R20次/min,BP108/71mmHgo一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，阴道通畅,黏膜正常。
15、宫颈光滑。宫体后位，正常大小，形态规那么，活动一般，无压痛。双侧附件区未触及明显异常。HSG（2013-04济南市第五人民医院）双侧输卵管远端无造影剂弥散。术前诊断：1.原发性不孕2.输卵管不通？手术指征：根据患者病史、体征及辅助检查，原发性不孕诊断基本明确，HSG提示输卵管不通，现患者有生育要求，有手术探查指征拟施手术名称和方式：宫、腹腔镜联合探查+输卵管通液术拟施麻醉方式：气管插管全麻考前须知：做好术前准备。术中电凝止血时防止过度损伤正常输卵管及卵巢组织，别离粘连时注意解剖关系，防止误伤邻近组织器官，仔细止血。术后根据手术情况给予相应处理。手术者主任医师术前查看患者情况：对患
16、者病情进行了评估，认为输卵管积水诊断基本明确，患者有生育要求，可行宫腹腔镜手术，明确宫腹腔内环境，并最大限度的去除导致患者不孕及可能影响IVF-ET成功率的解剖学因素。现基本排除手术禁忌证。详细告知患者及家属手术可能到达的效果及术中、术后可能出现的并发症，其表示理解。目前无手术绝对禁忌症。2014-01-0811:34术后首次病程记录患者术前诊断为“1.原发性不孕2.输卵管不通？”于今日在全麻下行腹腔镜下后位子宫矫正术+输卵管通液术+宫腔镜检查。宫腔镜见：宫腔形态正常，内膜均匀，双侧输卵管开口显示清楚，宫颈管形态正常，粘膜光滑。腹腔镜见：子宫后屈位，正常大小，双侧子宫舐韧带
17、外表散在暗褐色子宫内膜异位病灶。左侧卵巢外表可见一直径约1cm的陈旧性血体，右侧卵巢及双侧输卵管外观未见明显异常。电灼双侧子宫舐韧带表面的子宫内膜异位病灶，并去除左侧卵巢外表的陈旧性血体，暴露双侧输卵管，行输卵管美兰通液，双侧输卵管伞端均可见美兰液体流出。手术顺利，术中出血约2nd,术中血压平稳，持续导尿通畅，尿液清，术毕患者安返病房，给予补液等治疗，观察生命体征变化。2014-01-0908:57主任医师查房记录患者术后第1天，无阴道出血，神志清，肛门已排气，腹部稍胀，尿管己拔，自解小便顺利。查体：体温36.0C,血压正常，腹软，无压痛及反跳痛，腹部穿刺口敷料清洁，无渗血、渗液。主任医师查房：患者术后恢复好，向患者及家属再次讲明术中情况并指导受孕：子宫后屈位,正常大小，双侧子宫舐韧带外表散在暗褐色子宫内膜异位病灶。左侧卵巢外表可见