导语：如何才能写好一篇异位妊娠，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者均为妇科门诊患者，年龄18～45岁，以20～35岁居多，为115例，占78.5%。
1.2方法
2结果
2.1胎囊型
共9例，占6.1%。本型可见以下两类，①输卵管间质部妊娠：共7例，占4.8%。超声检查发现患侧附件区有一包块，内有一完好胎囊，通过胎囊纵切子宫时，可见胎囊似乎位于子宫底部浆膜下；通过胎囊横切子宫时，可见胎囊位于患侧宫角处(即患侧输卵管间质部)，其中4例可看到胎芽及胎心搏动。因均无输卵管破裂，故子宫直肠陷凹无积血。②宫颈管妊娠：共2例，占1.4%。超声发现宫颈管壁内有一完好的胎囊。
2.2包块型
共128例，占87.1%。为输卵管妊娠破裂或流产后，血液流出，凝聚于输卵管及其伞端周围，形成输卵管周围血肿。由于反复多量出血，血液流向子宫后方、子宫直肠陷凹及腹腔，可形成子宫后及子宫直肠陷凹的血肿。声像图可表现为3型，①衰减包块型：共20例，占13.6%。②混合包块型：共96例，占65.3%。③实性包块型：共12例，占8.2%。
2.3漂浮型
术后病理诊断:输卵管妊娠流产型最多，共76例，占51.7%；输卵管妊娠破裂型54例，占36.7%；卵巢妊娠5例，占3.4%；宫颈管妊娠2例，占1.4%；残角子宫妊娠1例，占0.7%；腹腔妊娠1例，占0.7%。输卵管妊娠中，以输卵管壶腹部妊娠为多，输卵管峡部妊娠次之，其次为输卵管间质部妊娠，而输卵管伞部妊娠最少。另外，非异位妊娠者共8例，占5.4%。
超声检查共147例，符合139例，确诊率为94.6%。误诊8例，误诊率为5.4%。其中5例衰减包块型，实为卵巢炎性囊肿；3例混合包块型，实为卵巢巧克力囊肿。该8例误诊患者中，自检尿HCG阳性6例，到我院检尿HCG阳性2例，故均为尿HCG假阳性者。
3讨论
[关键词]持续性异位妊娠；手术；预防；治疗
Comprehensivepreventionandcontrolforpersistentectopicpregnancyinpostoperationofectopicpregnancy
HUANGXiaobin,LIUXiaochun
MaternityandChildCareCenterofFoshanCity,GuangdongProvince,Foshan528000,China
[Abstract]Combinewiththeaccumulationofexperience,throughtheliteratureretrieval,fiveaspectsaboutetiologyandriskfactors,clinicalmanifestationandpostoperativebetaHCGchangecharacteristics,diagnosisanddifferentialdiagnosis,comprehensivepreventionofpersistentectopicpregnancy,treatmentofPEPareanalysed,thekeypointisthecomprehensivepreventionofpersistentectopicpregnancy,thispaperdescribesthemethodofhowtoperformtheoperationsinhighqualityandintroducethemethodsofjointapplicationpreoperativeprocessingandcombinationadministration,inordertoreducetheoccurrenceofpersistentectopicpregnancy.
[Keywords]Persistentectopicpregnancy;Operation;Prevention;Treatment
近年来，异位妊娠的发生率增加，甚至有流行趋势，但术后持续性异位妊娠（persistentectopicpregnancy，PEP）的发生给患者造成额外的痛苦，加重医者心理负担，增加医疗纠纷。持续性异位妊娠的发生率报道不一，有文献报道[1]PEP发生率在开腹保守性手术为3%～5%，腹腔镜保守性手术为3%～20%，腹腔镜术后PEP发生率似乎偏高，通过提高手术质量等综合防治措施，其发生率应可逐渐下降。
1病因及高危因素
1.1病因
持续性异位妊娠发生的根本原因是滋养细胞残留并繁殖。有研究认为[2]，输卵管妊娠时，滋养叶细胞有40%左右穿入输卵管壁。输卵管保守性手术后，浸润至输卵管壁肌层、浆肌层的残留滋养细胞继续繁殖，分泌人体绒毛膜促性腺激素（HCG），可形成包块甚至导致内出血。这似乎是持续性异位妊娠发生率不可能降至0的理论依据。但从腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠发生率为3%～20%的数字来看，医源性因素是导致PEP发生的更重要、更直接的因素。由于腹腔镜的快速发展、推广，部分术者经验缺乏，对异位妊娠腹腔镜手术的理解不深，经验不够，造成妊娠物清除不彻底，更直接地提高了PEP的发生率。
1.2高危因素
1.2.2HCG与孕酮术前血清HCG值与孕酮水平均与滋养细胞的活性有关，但血清HCG半衰期为37h，而血清孕酮半衰期为10min，故血清孕酮水平更准确地反映取血时妊娠黄体的功能状态，妊娠黄体功能旺盛时，输卵管妊娠滋养细胞容易侵蚀输卵管深肌层，残留滋养细胞容易存活并繁殖。杨海平[4]认为，术前血β-HCG≥3000mIU/ml者，术后发生PEP的机率明显高于＜3000mIU/ml的患者。
1.2.3妊娠部位输卵管间质部妊娠及宫角妊娠时，由于该部位血运丰富，滋养细胞普遍活性好，术前血清P、β-HCG水平普遍较高，术中易出血，造成视野模糊，术者急于缝合、止血，可造成妊娠物清除不彻底，残留滋养细胞容易存活并繁殖。
1.2.4病理无绒毛官静[5]研究认为，病理无绒毛者，发生PEP机会增加。绒毛可能残留于输卵管内或腹腔内其他部位，造成持续性异位妊娠或继发腹腔妊娠。
1.2.5手术方式吴云燕等[6]总结分析后认为，行输卵管胚胎吸除/挤出术，术中未清除妊娠黄体，术中未使用甲氨蝶呤（MTX）及≥1cm的组织标本未使用标本袋取出者发生PEP的比例高。妊娠黄体是产生雌孕激素的主要器官，对维持早孕起主要作用，王建芬等[7]对32例异位妊娠行手术治疗患者，术中同时行黄体剥除术，无持续性异位妊娠发生，术后月经周期及性状无明显改变。有的医生认为行输卵管切除术就可预防持续性异位妊娠，但输卵管切除术者术后出现继发腹腔妊娠的事实说明，提高手术质量才是降低术后并发症的有效方法。
2临床表现及术后β-HCG变化特点
3诊断与鉴别诊断
多数持续性异位妊娠的发现是通过血清β-HCG值的动态监测首先发现的，再行超声检查了解有无盆腹腔包块或内出血，有少部分患者由于持续阴道流血或腹痛再次就诊发现。
3.1诊断
目前比较受认同的持续性异位妊娠诊断标准是：①保守性手术后血清β-HCG值升高或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗；②相隔3d，2次测定术后血清β-HCG值，其下降＜20%；③异位妊娠的症状及体征存在，有严重的内出血表现。其他观点有：输卵管妊娠保守性手术12d以后，血清β-HCG值未下降至原来血清β-HCG值10%以内的，可诊断持续性异位妊娠；术后每72小时下降＜20%的，可诊断持续性异位妊娠。
3.2鉴别诊断
鉴别诊断：主要与再次妊娠鉴别，其中包括再次异位妊娠或宫内妊娠。而试管婴儿术后的，要注意多胎异位妊娠可能，由于移植胚胎常为2个以上，术中需注意有无遗漏的多胎异位妊娠，需仔细检查对侧输卵管，并常规探查盆腔、腹腔，有无其他病灶。术者曾见过一例试管婴儿术后异位妊娠的病例，输卵管病灶内见两个明显独立孕囊的，分别送病理检查，证实多胎妊娠，虽行输卵管切除术，由于其极高的滋养细胞活性，术后出现继发腹腔妊娠。
4持续性异位妊娠的综合预防
所谓预防，即为治未病。不能因医者的疏忽给患者造成痛苦，徒添苦恼。持续性异位妊娠发生的根本原因是妊娠物残留，而避免、减少妊娠物残留的主要途径是提高手术质量，无论腹腔镜手术或开腹手术，严谨、规范的操作，高质量完成手术，可减少绝大部分PEP的发生。术前评估、术前处理、联合用药等可有助于减少持续性异位妊娠的发生。
4.1术前评估
4.2术前处理
4.3手术策略
不仅是手术动作的轻巧、细致，更是手术思想的闪烁。持续性异位妊娠的预防很重要的在于提高手术质量，手术中需要注意以下几点：
4.3.1手术方式的选择有学者认为，异位妊娠后的生育能力主要取决于对侧输卵管状态，如对侧输卵管正常，不应一味强求保留患侧输卵管，尤其是术前血β-HCG值（＞5000U/L）的应切除输卵管。
异位妊娠术后患者的生育能力主要与年龄、不孕史和输卵管疾病史有关，若对侧输卵管异常，保留患侧输卵管者，再次异位妊娠的发生率稍增加，但其宫内妊娠的机会也会增加。
与根治性手术比较，保守性手术后PEP发生率偏高，但部分行输卵管切除术者术后继发腹腔妊娠的事实说明，提高手术质量才是降低术后并发症的有效方法，且异位妊娠多为年轻有生育要求患者，不能强求患者行输卵管切除术，且从更好地保护卵巢功能和辅助生殖技术角度出发，可选择病灶处输卵管部分切除术。
保守性手术时，输卵管线型切口应足够长，并注意冲洗和探查病变部位近子宫侧，手术时注意不要钳夹挤压妊娠物近子宫侧0.5cm内的部位，以免将妊娠物挤向近子宫侧输卵管腔。挤压法取出妊娠物，易造成滋养细胞残留，且无法暴露出血部位，已基本被摒弃。
异位妊娠病灶切除术：对于年轻有生育要求或准备行辅助生殖术的患者，病灶切除术可保留部分输卵管，有利于保护卵巢血供及功能，远期甚至可考虑行输卵管吻合术。行病灶切除术时，由近子宫侧开始电凝阻断，最好距离包块1cm以上，减少妊娠物残留机会。
间质部或宫角妊娠：此类患者滋养细胞活性高，妊娠部位血运丰富，可造成出血多、术者匆忙缝合止血的情况，妊娠物残留并继续繁殖可能性增大。注射垂体后叶素于妊娠部位附近以收缩血管，双极电凝妊娠部位周围血管后，选择膨起明显部位沿输卵管轴切开，切口不求过大，直视下取出绒毛，并用吸管抽吸妊娠床，必要时可双极电凝止血，缝合创面，注射MTX（1mg/kg）于病灶周围或留置盆腔，预防持续性异位妊娠。
4.3.2输卵管妊娠物取出方式祝文峰[11]研究认为，输卵管妊娠物取出方式对PEP的形成存在一定关系。不管标本大小，均应使用标本袋取出标本，并台上检查有无绒毛。使用标本袋的注意事项：大小适宜，过大者增加手术操作，过小者容易标本溢出；放置标本时，将Troca向盆腔方向推进，尽量在盆腔内进行操作，将袋口充分打开，便于将标本放置于袋子底部，减少取出标本袋时妊娠物溢出，避免妊娠物黏附于腹壁；避免冲洗液积聚于标本袋内，减少标本袋内积液，避免溢漏。所有接触过妊娠物的器械，尽量避免控制活动空间于盆腔，减少进出Troca的次数，动作轻巧、细致，避免挤压使妊娠物破碎、飞溅、散落，取出标本后或需接触输卵管外的其他组织时，应尽量冲洗干净。
4.3.4术中、术后联合用药术中联合用药多与药物保守治疗类似，以MTX为主。MTX是抗代谢类抗肿瘤药物，与二氢叶酸还原酶的催化部分有很高的亲和力，结合后阻止该酶将二氢叶酸还原为四氢叶酸，从而干扰DNA的合成；MTX还干扰丝氨酸及蛋氨酸等氨基酸的生物合成过程，从而干扰蛋白质的合成。其治疗的安全性己通过大剂量治疗妊娠滋养细胞肿瘤而得到证实，它不诱发其他肿瘤，也不增加以后妊娠流产率和畸胎率，对婴儿智力和体格发育均无不良影响。妊娠时滋养细胞呈增殖状态对MTX的抑制作用敏感[12]，MTX主要通过抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，以致胚胎死亡[13]。术中MTX的使用方法多为输卵管局部注射，可选择病灶近子宫侧、病灶两端输卵管及系膜，用量20～50mg，也可按1mg/kg计算。
国内有学者[14]研究认为，高渗葡萄糖与MTX一样，也可预防保守性手术后持续性异位妊娠的发生，使用安全有效。其方法是：行保守手术后采用50%葡萄糖液5ml于术中注入患侧输卵管残腔。也有学者做了一项研究[15]，治疗组给予前列腺素F2α注射液600μg溶解于5%葡萄糖液5ml中，术中注入患者输卵管残腔，对照组予氨甲蝶呤注射液20mg，溶解于5%葡萄糖液5ml中，术中注入患者输卵管残腔。结果发现，前列腺素预防腹腔镜保守性手术后持续异位妊娠的发生优于氨甲蝶呤，且安全无毒副作用。
术后联合用药方面，术后预防性肌注MTX1mg/kg和（或）术后口服米非司酮，有利于防止PEP的发生，本院在治疗PEP方面，除内出血需行手术治疗外，均坚持MTX与米非司酮联合用药方案，均获得成功。中药也有杀胚的作用，可用于异位妊娠的药物治疗。
5PEP的治疗
5.1期待治疗
用于无症状、血清β-HCG值水平低、血清β-HCG值下降缓慢的患者。少数无症状持续性异位妊娠者可自愈。
5.2药物保守治疗
PEP的治疗仍以药物保守治疗为主，有多方面原因。第一，患者心理上一般不接受再次手术，在无明显腹痛等紧急情况下，其更愿意接受药物保守治疗。第二，未完全确定妊娠部位，若手术找不到病灶，去除不了妊娠物，更加重本就紧张的医患关系。第三，多数情况下，PEP滋养细胞活性不太高，有利于提高药物保守治疗成功率。第四，药物保守治疗经济费用低，一定程度上可减少医疗纠纷，减轻医院负担。主要采用甲氨蝶呤肌内注射，其药理作用如前所述，也联合使用米非司酮、中药治疗。李环等[16]做了一项研究，在超声指引下经阴道使用微吸管吸出PEP包块内容物，再注入MTX25mg，其效果与MTX联合米非司酮组无明显差别，但产生的费用更低。
米非司酮为甾体类药物，与孕酮受体结合的能力是孕酮的5倍，可阻断孕酮与受体的结合而阻碍孕激素发挥活性作用，使蜕膜细胞变性坏死，绒毛继发受损，血清β-HCG值下降。但米非司酮与MTX合用是否发生协同作用，各研究意见不一，有待进一步探讨[17]。
中医学认为，异位妊娠属于“瘕”范畴，少腹瘀血证。以活血化瘀、消散结为治则。常用方剂有桃红四物汤、宫外孕Ⅱ号方加减。
5.3手术治疗
如腹腔内出血量较多，有继续出血可能者，可行二次手术探查，但输卵管切除术的机会增加，有时候病灶可存在于盆腔周围粘连的网膜内，需切除部分粘连大网膜送病理检查，术中可联合用药。
如何有效地降低PEP的发生率，采取什么样的预防措施，是术前就必须明确的。如果一再认为腹腔镜手术后PEP发生率比开腹手术的高，那么术者凭什么去为患者选择他所谓“微创”的腹腔镜手术？
[参考文献]
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【关键词】异位妊娠；妊娠黄体；彩超鉴别
1临床资料
例1：患者，24岁，初次妊娠，以“停经36天，下腹坠疼伴阴道少量出血3天”就诊，盆腔超声提示：子宫稍大，宫腔内未探及孕囊，附件区可见混合性团块（宫外孕可能大）。门诊查血HCG：365IU/ml。患者要求保守治疗，入院后给予抗炎止血等对症治疗，患者出血停止，腹疼稍减轻，2天后复查B超附件区包快较前日增大2cm，复查HCG650IU/ml，给予肌注甲氨蝶呤50mg，2天后仍诉腹疼，再复查B超附件区包快增长至5cm，且有盆腔积液10mm，患者要求手术，去外院拟行腹腔镜探查。外院B超再行超声检查提示：宫内妊娠。因注射氨甲喋呤后行人工流产术。例2：患者，45岁，本院家属，多年未孕，以“停经50余天，宫内未见妊囊”，超声诊断“宫外孕”（家属自诉，未带报告单），要求手术，未查血HCG值，完善简单检查后施术。术中探查双侧输卵管正常，子宫稍大饱满，宫体前壁实性占位4.5cm，即剔除瘤体，术中见双侧卵巢增大，一侧有黄体直径约4cm，术后化验血HCG稍高于正常，给予黄体酮保胎治疗，术后6天开始阴道流血，复查盆腔B超提示；宫内妊囊未见胚芽。后保胎失败而行人工流产术。
例3：患者，33岁，以“停经45天，阴道少量流血伴下腹隐疼2天”为主诉入院，入院后给予保胎同时行盆腔B超检查提示：宫内未见妊囊，右附件混合性占位内见无回声区，诊断“卵巢妊娠”，于当日行剖腹探查术，术中见子宫体积大，质软，双侧输卵管正常，右卵巢不均匀增大，可见黄体内有囊性感。即关腹，术后给予中西医保胎治疗，术后1周复查B超可见妊囊，HCG值持续上升，继之住院1周再复查妊囊内出现胚芽及心管搏动，保胎成功。
异位妊娠时宫腔内无妊囊，而附件区可探及边界不十分清楚，形状不规则的包块。若在包块处探及圆形或椭圆形妊囊，囊内见胚芽或心管搏动，则能在破裂前得到确诊。但临床上妊娠早期的妊娠黄体与早期宫外孕极易混淆，故早期确诊未破裂的宫外孕极为重要。
经腹超声检查因受肠管结构，脂肪及膀胱充盈程度等因素影响，因此腹部超声检查时超声医生仅凭有停经史、HCG值升高及宫内未探及孕囊，探及附件区团块且报告提示“宫外孕”极易给临床医生误导，继之造成过早干预及手术，给患者造成了痛苦，也增加了医疗纠纷事故。我院上述2例有腹疼史，可能为与输卵管因素有关，输卵管过长，肌层发育差，受精后在受精卵运送过程中输卵管蠕动时造成输卵管痉挛所致。例2患者停经7周余，宫内仍未见妊囊或囊内未见心管搏动与停经月份不符有可能患者年龄因素月经不调，为闭经后受孕有关。
通过3例经验教训，我们临床上早期诊断未破裂时的宫外孕特别小心谨慎，在遇到患者有停经史、下腹疼及阴道出血史时，即使超声报告附件区混合性或囊性占位，首先详细询问既往月经史，严密观察症状、体征，反复复查血HCG值，排除附件包块并非妊娠黄体时再考虑异位妊娠，尽量减少误诊、误治，减少不必要的医疗纠纷。
参考文献
1．1一般资料本组7例，已婚6例，未婚2例，平均年龄28．3(20~38)岁，均有停经史，平均45(33~61)d。停经后阴道不规则出血3例，阴道不规则出血合并下腹痛2例，突发下腹痛2例。3例已在门诊行人工流产术，术前B超诊断为“宫内妊娠”，术中见绒毛并经病理证实，术后持续阴道出血及下腹痛，早孕反应未消退，复查B超附件区见孕囊或不均质包块；2例因先兆流产；2例急性腹痛以可疑宫内妊娠合并异位妊娠。
1．2B超检查情况7例均经B超检查。3例附件区可见孕囊，其中2例可见原始胎心管搏动，4例附件区不均质回声。子宫有不同程度增大，7例见宫内妊娠囊，直径0．8~2．7cm，4例可见胎心管搏动。4例患者可见有不同程度的后穹隆液性暗区。
1．3血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检查情况本组血β-HCG明显高于单纯宫内妊娠、异位妊娠者，3例人工流产术后5d查β-HCG下降幅度不大。
剖腹探查手术4例，腹腔镜手术3例；2例为输卵管峡部妊娠破裂，4例为输卵管壶腹部妊娠流产，1例为输卵管间质部妊娠；5例行输卵管切除术(输卵管峡部妊娠破裂2例，间质部妊娠1例，壶腹部妊娠1例)，其中2例同时行对侧输卵管结扎术，2例行输卵管开窗病灶清除术(壶腹部妊娠2例)。5例腹腔内出血，量为200~1500ml。有生育要求者3例，行患侧输卵管切除者2例，开窗病灶去除者1例，3例术后均予黄体酮20mg，1次/d，肌肉注射，共5d，复查B超结果均为“宫内妊娠，可见胎心管搏动”。随访足月顺产2例，剖宫产1例，均无并发症。1例无生育要求手术同时行吸宫术。7例手术标本病理证实为异位妊娠，4例宫内刮出物病理证实见绒毛。
对于有生育要求的异位妊娠患者，要注意是否同时存在宫内妊娠，在不能完全排除宫内宫外复合妊娠的情况下，不能随便用各种药物保守治疗。以免因治疗不得当，造成无法挽救的损失。对于希望继续宫内妊娠者，可采用开腹或腹腔镜手术，行保守性手术或切除患侧输卵管的手术，能收到很满意的疗效。
【关键词】异位妊娠;输卵管;原因
1.1一般资料:本组264例异位妊娠患者均来自我院2006年至2010年收治的异位妊娠患者、年龄均在45岁~18岁。
1.2方法:
1.2.1264例异位妊娠患者以临床诊断为依据。根据异位妊娠早期症状，血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平测定和超声影检查的广泛应用、使大部分异位妊娠得以早期诊断。
异位妊娠患者单因素存在较少、多数多种原因合并存在、输卵管炎症合并腹部外科手术46例，占17.4%、多次人流术后合并输卵管炎症43例，占16.3%、输卵管炎症合并有吸烟史者12例，占4.5%、置宫内节育器合并输卵管炎症11例，占4.2%、腹部外科手术合并子宫内膜异位症8例，占3.0%、多次人流术后合并宫外孕病史者4例，占1.5%、单因素存在输卵管炎症45例，占17%、腹部外科手术31例，占11.7%、多次人流史28例，占10.6%，放置宫内节育器15例，占5.6%、子宫内膜异位症5例，占1.8%、卵管手术5例，占1.8%、宫外孕病史者4例，占1.5%、避孕方法选择不当（口服避孕药）3例，占1.4%、有吸烟者史1例，占0.4%、双输卵管者1例，占0.4%。原因不明2例，占0.0.75%。
3.1因输卵管粘膜炎可使管腔不全堵塞，粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。因此本组264例中输卵管炎症或输卵管炎症合并其他疾病的异位妊娠患者157例、占59.5%。
3.2由于原有的输卵管病变或手术操作的影响以及子宫内膜异位症等,不论何种手术(输卵管切除或保守性手术)后再次输卵管妊娠的发生率约为10%~20%。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。因不孕经接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术(如输卵管吻合术、输卵管开口术等)手术使吻合处常比较狭窄、孕卵容易被阻留在输卵管狭窄、输卵管取胎手术成功后，其患侧输卵管的通畅率为50%~70%。现在剖腹产率呈上升趋势，发生在子宫瘢痕处的异位妊娠也在增加。并且，阑尾炎穿孔也是宫外孕发生的高危因素，阑尾切除术会使宫外孕的危险增加1.8倍。本组264例异位妊娠患者中上述因素所致的异位妊娠患者52例，占19.6%。
3.3多次人流术后易发生异位妊娠、异位妊娠发生率增高可能因流产或分娩后感染，发生宫外孕的几率越大这种手术可能出现近期与远期的并发症。近期的如盆腔炎、子宫内膜损伤、宫腔粘连、输卵管周围炎，放置宫内节育器与异位妊娠发生的关系随着IUD的广泛应用，其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。本组264例异位妊娠患者中的多次人流术后、放置宫内节育器合并妊娠患者101例，占38.%。
3.4烟引发宫外孕是非吸烟者的1.5～4.0倍，①这是因为烟草中的尼古丁可改变输卵管的纤毛运动，并引起体内免疫功能低下，使输卵管等盆腔器官容易发生感染。②烟雾可以刺激小血管壁而使其增厚，因而盆腔内血液循环发生变化，从而引起受精卵着床变异等一系列变化。③尼古丁损伤了输卵管中将卵子送入子宫的微发丝状结构，妨碍受精卵正常输送至子宫。⑤输卵管中一种名为PROKR1的蛋白质含量过高，与不吸烟且曾正常生育的妇女相比，其含量约是后者的两倍。而这种蛋白质会影响输卵管管壁肌肉功能，使之不能正常收缩，难以把卵子送入子宫，仅这一因素就使得常吸烟的女性出现宫外孕的风险达正常女性的4倍。本组264例异位妊娠患者中腹部手术的异位妊娠患者13，占4.9%。
3.5卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠。同时输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌)受雌、孕激素的调节。若调节失败，影响受精卵的正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。避孕药会影响雌、孕激素的水平，继而影响输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌。如果激素失调，将会影响受精卵的运送而发生输卵管妊娠。本组264例异位妊娠患者合并上述因素的异位妊娠患者19例，占7.2%。
4结论
.凡各种因素可导致输卵管管腔管腔狭窄，或纤毛缺损、扭曲、管壁肌蠕动减弱、输卵管痉挛、输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏等因素、影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床均可导致异位妊娠。增强妇女的保健意识，建立健康的生活方式，能有效的减少异位妊娠的发生，保障妇女的身体健康。
目的分析异位妊娠的误诊原因，探讨避免误诊异位妊娠的方法。方法对收治的51例异位妊娠患者进行回顾性分析。结果51例异位妊娠中诊断为异位妊娠41例，误诊10例，占19.61%，其中误诊为痛经2例，附件炎2例，阑尾炎1例，先兆流产1例，急性胃肠炎1例，卵巢囊肿1例，宫外孕合并宫内孕只诊断宫内孕2例。结论临床上异位妊娠因症状、体征不典型，容易导致误诊。对主诉停经、腹痛、阴道流血、附件包块、月经不调的妇女应高度重视，必要时行后穹窿穿刺、尿HCG检查及子宫附件B超检查可避免误诊。
【关键词】妊娠，异位；误诊
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，由于人工流产率的增加、避孕措施的普及以及妇科炎症患者的增多，异位妊娠的发病率呈上升趋势。因为异位妊娠的临床表现与其他疾病有很多相似之处，且有些病例临床症状及体征不典型，故在临床上容易误诊。有的病例发病急，病情重，常发生失血性休克，故能够从多个侧面认识异位妊娠的临床表现，早期发现及识别异位妊娠，是降低异位妊娠误诊的关键所在。现就我院1996年1月～2008年1月收治的51例异位妊娠进行回顾性分析，以提高对异位妊娠的认识。
1.1发病年龄
18岁～5例（9.80%），21岁～22例（43.14%），31岁～18例（35.29%），40岁以上6例（11.76%）。
1.2孕产史
有孕产史者46例（90.20%），首次妊娠为宫外孕者5例（9.80%）。
1.3高危因素
51例中有盆腔炎症19例（37.25%），有人工流产史21例（41.18%），放置宫内节育环10例（19.61%），结扎术3例（5.88%），剖宫产史2例（3.92%），分娩史15例（29.41%）。
1.4症状与体征
51例中有停经史39例（76.47%），腹痛35例（68.63%），阴道流血40例（78.43%），晕厥10例（19.61%），休克11例（21.57%），恶心呕吐25例（49.02%），坠胀感29例（56.86%），附件区压痛28例（54.90%），宫颈举摆痛30例（58.82%），扪及附件包块20例（39.22%），移动性浊音6例（11.76%）。
1.5实验室检查
行阴道后穹窿穿刺术40例，阳性（穿刺抽出不凝血1.5ml以上）31例（77.50%）。51例全部行尿HCG检查，尿HCG阳性37例（72.55%），可疑阳性10例（19.61%），阴性4例（7.84%）。B超检查47例，提示盆腔积液33例（70.21%），附件包块35例（74.47%）。
本组51例患者根据病史、症状、体征、实验室检查，诊断异位妊娠41例，误诊10例（19.61%），最终均经手术病理学检查得到确诊。其中误诊为痛经2例（3.92%），附件炎2例（3.92%），阑尾炎1例（1.96%），先兆流产1例（1.96%），急性胃肠炎1例（1.96%），卵巢囊肿1例（1.96%），宫外孕合并宫内孕只诊断为宫内孕2例（3.92%）（其中1例在外院行药流术排出胚胎组织，1周后因腹痛住入我院，经手术治疗及病理学检查确诊输卵管妊娠；另1例在本院经B超检查宫内见孕囊及胎心，并见宫外孕囊，未见胎心，经手术及病理学检查证实为输卵管妊娠）。51例患者均施行手术治疗，其中输卵管妊娠48例（94.12%），宫角妊娠1例（1.96%），腹腔妊娠1例（1.96%），后穹窿处妊娠1例（1.96%）。术后经病理学检查确诊为异位妊娠，全部治愈出院，平均住院天数为7天。
异位妊娠是妇产科常见急腹症，最常见于输卵管妊娠，占异位妊娠的95%［1］（本组为94.12%）。因其临床表现与其他疾病有许多相似之处，有部分患者临床症状与体征不典型（如无明显停经史、无阴道流血），容易导致误诊。有报道［2］本病误诊率可高达35.9%～67.9%。本组误诊率为19.61%。临床上异位妊娠误诊为痛经、附件炎、阑尾炎、先兆流产、急性胃肠炎、卵巢囊肿扭转、附件肿瘤等。误诊原因如下：①未婚先孕患者隐瞒病史，否认有性生活史，在客观上对医生产生误导作用。②部分患者临床症状不典型，没有明显停经史；有的只有附件包块，没有腹痛或阴道流血，导致误诊。③医生对此病认识不足，常听信患者的主诉，误将不正常的阴道流血误诊为月经来潮。④宫外孕患者因盆腔、腹腔内出血刺激腹膜，常有恶心、呕吐等消化道症状，因内出血积聚于、直肠周围引起里急后重及坠胀感，常易误诊为胃肠炎。⑤部分患者仅有腹痛而无停经及阴道流血，易与附件炎及阑尾炎相混淆。⑥有的患者仅表现为附件包块，无明显停经史，无阴道流血，尿HCG阴性，易与卵巢囊肿及其他附件肿瘤相混淆。⑦因停经、腹痛、阴道流血的临床表现与先兆流产相似，无经验的医生易将其误诊为先兆流产。
总之，要避免误诊，应注意到以下情况：异位妊娠中停经、腹痛、阴道流血的症状常不典型，它们时常两个或单个出现，有的患者因为某些原因隐瞒性生活史。必要时应行后穹窿穿刺术、尿HCG、子宫附件B超检查才能明确诊断。
［1］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:105.
1、临床资料
我院2007年12月至2010年12月，共收治异位妊娠病人189例，年龄19-43岁，平均28岁，其中有人工流产史162例，最多者达9次，剖宫产史23例，输卵管绝育史1例，异位妊娠史4例，阑尾炎手术史4例，输卵管复通史1例，辅助生命史2例，带绝育环者32例，不孕史14例，盆腔炎史7例，手术治疗史99例，保守治疗94例。
1.2临床症状和体征
临床症状：主要为停经腹痛及阴道流血3种表现，其中有明显停经史者，83例（43.9%），腹痛130列（68.8%），阴道流血158例（83.6%），坠胀65例（34.4%，晕厥11例（5.9%）。
临床体征：下腹压痛166例（87.8%），反跳痛130例（68.9%），移动性浊音40例（21.2%）宫劲举痛90例（47.6%）盆腔包块169例（89.5%）休克18例（9.5%）。
1.3①尿HCG阳性者183例，血HCG阳性者188例；②B超查180例提示盆腔积液和/或附件包块；③阴道后穹隆穿刺78例中72例抽出不凝血。
1.4诊断和治疗
189例异位妊娠病例中，3例在外院诊为早孕行人工流产及药物流产，其中1例为宫内宫外同时妊娠，4例误诊为盆腔炎、阑尾炎，院外抗火治疗，我院明确诊断99例行手术治疗，（其中4例为保守治疗失败后）药物保守治疗94例。药物保守治疗符合以下条件的：①B超附件包块直径≤3.0cm；②血HCG＜2000ug/l；③盆腔内无明显出血，无明显急腹症状者，患者一般情况好，并自愿保守治疗。
99例手术者剖腹探者为82例，腹腔镜17例。
90例药物保守治疗以（甲氨喋呤，米非司酮，辅以宫外孕2号联合药物治疗。）
99例患者异位妊娠解剖部位
99例患者异位妊娠，其中28例为异位妊娠流产型，71例为异位妊娠破裂型，94例行药物保守治疗，其中，4例应保守失败行手闻，99例成功。
药物保守治疗为口服米非司酮片500mg，每12h/次共3次，氨甲喋呤50mg/m2次，同时口服宫外孕2号，直到血HCG降值正常，B超分腔包块缩小盆腔积液减少，药物保守治疗平均住院天数8.7天。
宫外孕治疗逐年对照
2讨论
2.1发病因素
异位妊娠病因尚不明确，逐年发病率呈上升趋势，根据口才提供病史，可能与以下因素有关。
2.1.1本组资料
输卵管炎症，患者有人工流产史最高达9次之多，达85.2%，人工流产术可引起盆腔感染，子宫内膜损伤，子宫异位症等，是发生异位妊娠主要危险因素之一，Registra等报告人工流产术后盆腔炎发生率为3%-20%，性传播疾病也可增加术后感染危险，且人工流产术次数越多，引起亚临床感染，子宫内膜损伤，及子宫内膜异位症机率越大，进一步增加了异位妊娠机会。
2.1.2盆手术史。本组资料患者有剖宫产史，输卵管手术史，阑尾手术史等占16.5%，童传良等研究表明剖宫产是异位妊娠发生的危险因素之一，其他盆腔手术操作可直接或间接损伤输卵管功能，从而影响孕卵的移形，增加异位妊娠的危险性。
2.1.3避孕失败，宫内节育器（IUD）本组资料IUD的异位妊娠患者占16.8%，Mishell报道带器妊娠发生宫外孕机会为正常人3-10.2倍，故也是不容忽视的危险因素。
2.1.4辅助生殖技术。1999年美国报道，因辅助生殖技术致异位妊娠率为2.8%，本组病例占1.6%。
2.1.5其它。如不孕症，性生活年龄过早，吸烟，子宫肌瘤，卵巢肿瘤也可增加受精卵着床于输卵管机率，应以警惕。
2.2诊断
对于异位妊娠停经腹痛，阴道流血3种症状，尿HCG阳性或弱阳性本组资料B超诊断率最高，它无创、方便，在诊断方面起到主导作用。
2.3治疗
异位妊娠治疗原则：因为目前诊断率提高，患者入院往往并未发生异位妊娠破裂或流产，故异位妊娠药物保守治疗，占异位妊娠治疗比重，呈上升趋势。
而异位妊娠手术治疗，术中所见及术后病理检查证实，壶腹部发病率最高，而休克患者中峡部妊娠居首位，保守治疗中米非司酮、甲氨喋呤抑制滋养细胞生长，而对输卵管正常组织无破坏作用，本组资料保守治疗用药前后血常规、血小板、肝肾宫均无明显改变，仅2例患者有消化道不适反应，另2例患者在第二疗程结束后，出现口腔溃疡。本组资料保守治疗成功率为94.7%，住院费用明显较手术治疗低，但临床治疗中应严格适应症，治疗期间严密监护血压腹痛情况，总之，异位妊娠是妇产科最常见的急腹症，要引起我们妇科医师足够重视和警惕。
参考文献：
[1]乐杰，主编.妇产科学第7版[M].北京：人民卫生出版社，2008，105-112。
[2]罗建英.42例异位妊娠分析[J].中国社区医师，2002.1（3）：43-44
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率有逐年增加的趋势。如诊断及时、处理得当可减少病人的痛苦，使病人转危为安[1]。我院自2011年2月至2013年2月共收治异位妊娠48例，现分析报道如下。
1.1一般资料患者年龄最小20岁，最大43岁，发病以26～38岁最多，占67.9%。异位妊娠的类型：输卵管妊娠例，其中破裂型33例，未破裂型8例，流产型3例；卵巢妊娠2例；陈旧性宫外孕2例。在异位妊娠的发病因素中，有流产史者占60.8%，宫内节育器占10.6%，剖宫产史占9.7%，子宫内膜异位症占1.9%。有妊娠史者占86.2%，无妊娠史者占13.8%。
1.3辅助检查行阴道后穹窿穿刺30例，全部抽出不凝血。尿妊娠试验48例，均为阳性。B超检查48例，40例提示附件有包块，30例盆腔见游离液体。血HCG检查38例，均升高。
2.1异位妊娠发病率呈逐年上升趋势，输卵管炎症是造成异位妊娠主要原因，而流产是很重要的因素[2]，因此要选择合适的流产方式，在行人流术时要熟练操作技术，减少机体损伤，以减少异位妊娠的发病率。宫内节育器避孕失败后亦可增加异位妊娠的发病率，发生输卵管妊娠的机会较大。施行辅助生殖技术后也可能发生输卵管妊娠。
2.2多数病例诊断不难，详细询问病史，严格的体格检查，后穹隆穿刺辅以B超及血、尿妊娠试验等基本可以确诊。必要时可行腹腔镜诊断。
2.3异位妊娠急性失血，在抗休克的同时，做好术前准备，立即手术，迅速止血[3]。手术一般为切除患侧输卵管，小心误伤卵巢，对需保留生育功能者在病情许可的情况下，也可行输卵管开窗术。输卵管开窗术术后绒毛组织有残留的可能，应术后3～7内复查血β-HCG，如果血β-HCG值下降不显著，应考虑加用甲氨喋呤治疗[4]。
2.4对无内出血或少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可行药物保守治疗。首选甲氨喋呤，给药期间应测定血β-HCG及B型超声，严密监护。
[1]丰有吉，沈铿主编，妇产科学，第二版，北京：人民卫生出版社，2011：70～75
[2]张惜阴主编，实用妇产科学，第二版，北京：人民卫生出版社，2004：166-177
关键词：异位妊娠；危险因素
1计划生育有关因素
1.2口服避孕药避孕药已经广泛用于临床。复合型口服避孕药，特别是使用低剂量纯孕激素避孕药，由于排卵功能未能受到抑制，输卵管蠕动发生障碍，使输卵管妊娠的比例明显增加。紧急避孕药避孕失败而妊娠时，约1/10为异位妊娠[4］，应该引起重视。
1.5辅助生育技术目前，辅助生育技术（ART）被公认为是解决不孕症的有效方法，但也存在严重并发症。接受ART后异位妊娠发生率为2.1%-9.4%[5]，除了传统的危险因素（输卵管手术、异位妊娠史、盆腔感染性疾病等）外，与辅助生育技术的程序有关。最常见的类型是输卵管妊娠，其它类型比较少见。
绝大多数生殖中心认为，辅助生育技术前先行输卵管结扎，能有效避免输卵管妊娠的发生。
正常妊娠时，受精卵着床于子宫腔内。当受精卵在子宫体腔外着床发育时称为异位妊娠，常被习惯称为宫外孕。在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见，占95%左右。输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当发生输卵管妊娠流产或破裂时，引起腹腔内严重出血，如不及时处理，可导致患者失血性休克，危及生命。输卵管妊娠以壶腹部妊娠最多见，约占60%，其次为峡部，约占25%。输卵管妊娠最常见的病因是输卵管炎症。其次，输卵管发育不良或功能异常，也可影响受精卵的正常运行，导致受精卵在输卵管内着床发育。再次，内分泌失调、神经精神功能紊乱、受精卵游走、输卵管手术、子宫内膜异位症及放置宫内节育器等均可增加输卵管妊娠的概率。处理原则以手术治疗为主，其次是药物治疗。
【抢救/护理评估】
2临床表现
(1)腹痛：是输卵管妊娠患者就诊时最主要的症状。在输卵管妊娠未发生流产或破裂之前，患者常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者表现为突发一侧下腹撕裂样疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心、呕吐。随着血液的扩散，疼痛可遍及全腹。当血液积聚于直肠子宫陷凹时，患者出现坠涨感。
(2)阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐色，量少呈点滴状，一般少于月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血常在病灶去除后方能停止。
(3)晕厥与休克：急性大量出血与剧烈腹痛可引起患者晕厥与休克。内出血越多越急，症状出现也越严重，可出现烦躁不安、皮肤湿冷、面色苍白、血压下降及少尿等休克症状，但症状表现与阴道流血量不成比例。
3实验室及其他检查
(2)盆腔检查：进行盆腔检查可发现肿大的输卵管有轻度的压痛。输卵管妊娠流产或破裂患者，阴道后穹窿饱满，有触感。若将子宫颈轻轻上抬或左右摇动时引起剧烈疼痛，称为宫颈抬举痛或摇摆痛，是输卵管妊娠的主要体征之一。
(3)阴道后穹窿穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，主要适用于疑有腹腔内出血的患者。若用长针头自阴道后穹窿刺入直肠子宫陷凹进行穿刺，抽出不凝固血液，说明存在腹腔内出血，但穿刺未抽到血液也不能排除输卵管妊娠存在。
(4)HCG测定：β-HCG检测，已经是目前诊断宫外孕的重要方法。此法灵敏度高，快速，阳性率一般可达80%～90%。β-HCG阳性有助于诊断，但β-HCG阴性仍然不能排除输卵管妊娠。
(5)血常规检查：输卵管妊娠因阴道流血或急性内出血可导致失血后贫血，使血红蛋白下降。
(6)B超检查：B超有助于诊断宫外孕。当子宫增大，宫旁出现低回声区，该区检查出有胚芽及原始的心血管搏动，可诊断为宫外孕。
4心理状况由于输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔内急性大量内出血、剧烈的腹痛及面对妊娠终止的现实等均会使孕妇表达出强烈的情绪反应，可表现为哭泣、自责、抑郁和恐惧等行为。
【抢救/护理目标】
1患者的休克症状得以及时发现，最终使休克终止缓解或消失。
2主诉疼痛减轻、舒适感增加。
3恐惧心理消除。
4能够以正常的心态接受此次妊娠失败的现实。
【主要护理诊断/问题】
1恐惧与担心手术失败和妊娠需要终止有关。
2疼痛与宫外孕（输卵管妊娠）引起腹部疼痛有关。
3潜在并发症出血性休克。
4体液不足与腹腔内出血有关。
【主要抢救/护理措施】
1紧急手术护理
(1)严密监测患者生命体征，遵医嘱纠正休克。
(2)对于严重内出血并出现休克症状的患者，应在接诊的同时立即开放静脉通道、吸氧、交叉配血、做好输血输液的准备，以便及时有效的纠正休克。
(3)积极做好禁食、备皮、留置导尿、备血等手术前的准备工作。
2非手术治疗患者护理
(1)给予患者绝对卧床休息，评卧，忌搬动，勿按压腹部，避免腹部压力增大，减少宫外孕破裂的机会。在卧床期间，护士应提供相应的生活护理。
(2)给予吸氧。
(3)密切观察患者的一般情况和生命体征变化，记录24小时出入量。尤应注意患者阴道流血的次数及出血量。当阴道流血量增多，患者出现烦躁不安、皮肤湿冷、面色苍白及少尿等休克症状时，应立即快速静脉补液，补充血容量、吸氧、配血、输血，积极做好术前准备工作。由于阴道流血量与腹腔内出血量不成正比，当阴道流血量不多时，不要误以为腹腔内出血也不多，而忽视对患者病情的观察。
(4)及时采集血、尿标本，配合医师做好各项检查。
(5)休克患者按休克护理常规进行护理。
(6)加强患者和家属的心理护理，重视患者的主诉。安抚患者，与患者建立良好的护患关系，增加患者对医务人员的信任感，从而加强患者治疗的信心。针对患者面临终止妊娠的现实时表现出的强烈情绪反应，护士要及时发现并给予安慰，以确保患者身心得以充分休息。并指导患者，如发现阴道出血量增多、腹痛加剧、坠涨感愈来愈明显等，及时报告医护人员，以便及时处理
【健康指导】
1指导患者保持良好的个人习惯，勤洗浴、勤换衣、稳定，预防盆腔感染。积极全面彻底治疗盆腔炎。