关键词：肝衰；肾衰；热入心包；热入血分
1.基本信息
2021年10月3日早上，金毛，小苹果，3岁，未绝育，公犬，31kg。主诉之前一直在宠物店寄养，昨天晚上带回家，骑着车带着它跑了很远，在路上舔了一口地上的水。今天早上发现它躺在家里不能动，地上有三滩黄水。带出去遛的时候发现它拉黑色水样粪便。不吃，尚能饮水。
2.体格检查
口腔附近有较多的粘液，腹部触诊未见明显异常，肛门周围有浓烈的血腥味。
T：38.7℃，6%-8%脱水
2.1中兽医检查
左边脉沉数右边脉浮数，舌色红绛津液多，肉轮肿胀，腹部皮下有出血斑
图一：10月3日舌象图二：10月3日眼诊
图三：10月3日眼诊图四：10月3日皮肤
表1：中兽医检查表
3.实验室检查
3.1血常规检查
血常规检查见表二
表二：血常规检查结果
3.2犬CRP检查
CRP检查见表三
表三：犬CRP检查
3.3电解质检查
电解质检查见表四
表四：电解质检查
3.4生化检查
生化检查见表五
表五：犬基础生化检查
3.5胰腺炎检查
胰腺炎检查见表六
表六：犬胰腺炎检查
4.影像学检查
4.1X光检查
X光检查见图五
图五：X光检查
4.2腹部超声检查
超声检查见图六、七
图六：肾脏影像图七：胆囊影像
5.诊断
5.1西兽医诊断
肾脏急性衰竭，肝脏急性衰竭，胰腺炎，出血性胃肠炎，胆汁淤积
5.2中兽医诊断
三焦辨证：上焦肺热，中焦胆热淤积，大肠湿热，下焦肝肾阴亏
卫气营血辨证：热气血两燔，湿留恋气分
6.治疗
6.1初诊
6.1.1西兽医治疗
输液消炎，止吐，调整电解质。
6.1.2中兽医治疗
清气凉血，淡渗利湿，疏利肝胆。
水牛角20g生地10g赤芍药8g丹皮6g黄连4g黄芩4g栀子3g柴胡2g滑石12g杏仁10g白蔻仁4g薏苡仁12g白通草4g厚朴4g半夏10g竹叶4g桔梗6g
因为该犬一直有反流的情况，所以使用中药灌肠。每次30ml，2h一次，连使用两天。
6.2二诊
图八：10月6日舌象图九：10月6日腹部
6.2.1西兽医治疗
输液消炎，止吐，调整电解质，因为有湿热，所以输液控制输液量。
6.2.2中兽医治疗
舌色绛且津液多，仍有反流，体表凝血块已消失。脉洪数，左边脉沉。小便少，大便仍是水样黑色粪便。
水牛角30g生地15g赤芍药8g丹皮6g生石膏20g大黄10g瓜蒌皮6g杏仁8g黄连10g黄芩8g栀子8g竹叶6g玄参10g桔梗6g生甘草6g连翘10g滑石12g杏仁10g白蔻仁4g薏苡仁12g白通草4g厚朴4g半夏10g柴胡2g
继续使用两天中药灌肠。
6.3三诊
图十：2021年10月9日舌诊
2021年10月9日视频
表七：血常规检查结果
10月9日该犬仍有反流，舌色黑，脉细数。中午急性期体温飙高至41.3℃，躺在地上急促喘息。
6.3.1西兽医治疗
正常输液，止吐，调整电解质
6.3.2中兽医治疗
热大于湿，热盛湿化，气血两燔。
水牛角30g生地15g赤芍药8g丹皮6g生石膏20g大黄10g瓜蒌皮6g杏仁8g黄连10g黄芩8g栀子8g竹叶6g玄参10g桔梗6g生甘草6g连翘10g用来灌肠使用
柴胡6g枳实6g白芍药6g生甘草6g郁金6g口服使用
喝完20ml中药之后未见反流，开始中午出现急性期的发热，发热时20分钟给它灌肠中药，2h之后体温降至正常。晚上走之前观察到肛门开始流黑色水样粪便。
2021年10月10日，早上发现该犬死亡。
7.讨论
该犬高度怀疑是钩端螺旋体，因为主人经济能力有限，所以未做相应的检查。肝肾衰竭不管从古至今都是非常难解决的问题，古时被称为“死证”，抢救回来的概率微乎其微。但正如吴塘所说，“勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。”
该犬在治疗的过程中，使用寒凉药时应注意保护脾胃，在药物中应加上白术，白扁豆之属，以防寒凉药在使用的过程中伤及脾胃阳气，脾胃阳气一旦被伤，就无法运化周身水湿。这时一方面要巩固脾胃阳气，另一方面需要淡渗利湿，还要注意不能输注大量的液体，以加重脾胃的负担。本病主要表现为湿热病，湿为阴邪而热为阳邪。初期以湿遏卫气为主要病理变化，湿热外遏肌表，内蕴脾胃。随病情发展，病偏于脾者，证为湿重于热；病偏于胃者，证为热重于湿；并在脾胃，则证为湿热并重。本病例是热重于湿，最后热盛湿化。
在运用四逆散镇脾胃之气时，应该使用效果弱一些的枳壳。枳实效果太强，以致于其肛门开始流黑色粪水。又气与津液相互依存，津液流掉的同时气也随之逸散掉，白细胞低和脉细数都提示身体已经向虚证的方向发展，导致该犬气虚而死。此时应加入生脉饮以补气固脱。
参考文献略
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