面对泌尿系统疾病的诊断与治疗，您是否遇到了困惑与难题？
接上期：
干货丨腹腔镜下根治性膀胱切除术口诀
腹腔镜下女性前盆腔脏器切除+NOSES术
1.在输卵管伞及卵巢外侧分离卵巢悬韧带，并切断结扎。在髂血管分叉处剪开腹膜，游离输尿管。沿髂内动脉向下游离，离断脐动脉。
2.沿盆壁向下游离子宫阔韧带，切断子宫主韧带。将子宫前移，暴露骶子宫韧带并切断，打开直肠子宫陷凹，游离并结扎子宫颈旁的子宫动脉。用抓钳提起子宫及双附件，横行切断阴道穹隆。在阴道前壁与膀胱之间游离至后尿道。
3.游离膀胱侧壁，处理膀胱侧韧带。游离达膀胱尿道交界处，暴露耻骨尿道韧带。
4.若行原位新膀胱术，可牵拉气囊尿管，判断膀胱颈位置，沿膀胱颈继续向尿道远端游离，剪刀圆锥形离断尿道，尽量保护尿道环形肌。
腹腔镜下女性保留子宫及双附件的膀胱切除术+NOSES术
女性行膀胱癌根治术保留女性生殖器适应症
①患者年龄<60岁；
②三角区及膀胱颈经膀胱镜活检阴性；
③术前严格影像学评估，肿瘤未侵犯子宫、子宫附件及阴道且生殖器无其他病变；
④术前病理为非浸润性尿路上皮癌。
1.在髂血管分叉处找到输尿管，剪开腹膜，将输尿管向下游离至膀胱壁外，保留卵巢固有韧带，沿髂内动脉向下游离，离断脐动脉。
2.寻找膀胱后壁与子宫间隙。处理膀胱侧韧带，游离膀胱后壁和前壁，切断双侧输尿管。
3.于膀胱后壁与子宫体、子宫颈及阴道前壁之间游离至膀胱颈处。切开膀胱颈肌层，向远端游离尿道黏膜，至外括约肌上方，放置大号Hem-o-lok夹，以防尿液流出，切断尿道。若行原位新膀胱术，则放置尿管；否则，缝合尿道。将尿道断端和输尿管断端，送术中冰冻。
手术技巧
若计划从阴道取出标本，在阴道前穹窿处切开阴道前壁，将放入标本袋的标本从阴道取出，阴道切口用可吸收线或倒刺线闭合。
膀胱根治性切除后的尿流改道
输尿管皮肤造口是最简单的尿流改道，创伤较小，术后恢复快，输尿管易狭窄，需长期留置输尿管支架管。
体内输尿管皮肤造口技巧
①保留好输尿管血运；
②少用血管钳夹持输尿管；
③分离时尽量远离输尿管；
④游离大网膜瓣包裹输尿管，保护输尿管血运；
⑤手指分离腹膜外间隙
⑥关闭后腹膜，防止内疝。
体内回肠通道术构建技巧
①一般15cm，长度可因腹壁的厚度调整；
②回肠末端肠系膜血管弓很丰富，一般不会引起缺血；
③超声刀在处理肠系膜血管中能够闭合血管，用慢档效果更好；
④为清除肠管内的细菌，可向肠管内注入庆大霉素生理盐水；
⑤吻合肠管时，尽量向上提拉肠管，并沿边缘切割闭合断端；
⑥体外造口要经过腹直肌，防止造口疝发生；
⑦手指分离腹膜外间隙；
⑧将远端通道拉出体外，便于输尿管通道吻合。
对于输尿管回肠通道吻合，邢念增教授指出：
①抗返流吻合口的狭窄发生率比直接吻合法高出2倍多；
②抗反流吻合后期吻合口狭窄对上尿路的危害实际上超过了其抗反流作用对上尿路的保护价值；
③非抗反流的直接吻合法更受推崇。
回肠—邢氏新膀胱
邢氏新膀胱是一种新式膀胱——-顺蠕动双输入襻原位回肠新膀胱。
优点
①球形膀胱；
②顺蠕动双输入襻，抗反流；
③输尿管原位吻合输入襻，不用过度游离输尿管；
④输尿管肠襻端端吻合，降低吻合口狭窄率。
对于体内新膀胱构建方式，目前国内外均处于不断摸索适合体内构建的新膀胱的阶段。近几年报道了多种体内构建新膀胱的方式，但哪种新膀胱更适合体内构建且疗效好尚在摸索中。
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