出处：中国微创外科杂志.2020.20(6):481-488.
01术后粘连的流行病学特点及发生机制
粘连是组织损伤后修复的结果，与手术所造成的锐性、机械性或热损伤、感染、热辐射、局部缺血、脱水及异物反应等多种因素有关，在组织创伤基础上继发一系列反应。首先，手术损伤部位的基质肥大细胞，释放大量组胺、激肽等血管活性物质，局部血管通透性增加，局部组织在缺氧基础上发生氧化应激损伤，局部大量游离的氧、氮自由基进一步诱发局部炎症反应，加重组织损伤。随后，纤维蛋白在局部沉积，内含大量渗出的白细胞、巨噬细胞，此后通过纤维蛋白沉积和间皮细胞增殖完成组织的愈合过程［9］。与皮肤切口愈合不同，腹膜损伤的修复起始于底层间质。因此，无论创面大小，腹膜的愈合速度相对更快，手术创伤后3小时内创伤部位即有纤维蛋白渗出。正常情况下，腹膜纤维蛋白沉积为一过性病理生理过程，72小时内即由纤溶系统清除降解。在局部损伤时，纤维蛋白沉积与纤溶系统的动态平衡被打破，纤维蛋白沉积占据优势，形成早期粘连。随后，纤维母细胞与血管侵入，局部血管化，形成永久性粘连［10］（见图一）。总之，术后腹腔粘连起源于腹膜损伤，启动于炎症反应，爆发于局部修复，其病理生理过程迅速、级联且具有一定的复杂性。
2.1粘连分级
目前，临床上多参考1996年美国生殖医学学会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM)粘连改良的分级标准［11］（见表2）。
2.2.1不孕症
2.2.2粘连性肠梗阻
2.2.3慢性腹痛/盆腔痛
据不完全统计，妇科或胃肠道手术后慢性腹痛/盆腔痛的发生率为20-40%［7］。目前关于慢性盆腔痛与术后粘连的关系尚不明确。粘连的严重程度与疼痛程度之间也无直接因果关系。研究显示，粘连松解术仅对存有致密性肠粘连的患者有缓解疼痛作用［7，21］;粘连松解术后再发粘连的几率和程度依然无确凿证据可循。目前所采取的预防和降低粘连形成的措施，尚无确凿证据证明能够有效降低术后慢性腹痛/盆腔痛发生率。肠粘连松解术或附件粘连松解术对缓解慢性腹痛/盆腔痛的价值尚难准确评估(证据等级C2)。
2.2.4增加再次手术的难度
03妇科手术盆腹腔粘连防治策略
3.1术前及术中粘连风险的评估
由于大部分术后粘连缺乏症状，目前尚无有效的无创检测手段判断粘连的程度及预判粘连可能造成的不良影响。目前上市的个别防粘连产品价格不菲，若能够评估和甄别出粘连发生高风险人群，指导合理使用防粘连手段，使患者在合理支出的前提下获益取大化，也是风险评估的价值所在。参考欧洲防粘连妇科专家组(Anti-AdhesionsinGynaecologyExpertPanel，ANGEL)粘连风险评分体系，对患者进行术前及术中粘连风险评分［25］（表3-6），术前评分0-36分，术后评分3-31分，根据分值将患者粘连风险分为高、中、低三级。客观统一的评分标准利于医生识别粘连发生高风险患者，并依此指导合适的和合理的防粘连措施，同时还可依据评分对患者进行术前风险告知，减少医疗纠纷的发生。
3.2妇科术后盆腹腔粘连的预防策略
手术医生应当周知术后盆腹腔粘连所带来的可能风险和不良结果。理论上讲，最大限度提高手术技巧，减少术中腹膜损伤，避免腹腔内异物、血凝块残留，减少局部炎症反应程度，抑制凝血级联反应，刺激纤维蛋白溶解以及人为形成医源性防粘连屏障等多种干预措施，有助于预防粘连的形成。粘连的防治策略和原则是既不干扰腹膜的正常愈合过程，又不影响局部免疫功能。除此之外，还要基于患者的医疗保险和经济状况，减少过高的卫生经济负担。
3.2.1手术原则和方法
(1)坚持精细轻柔的手术操作
(2)始终执行微创手术理念
3.2.2术中预防粘连的其他措施
目前临床上可用于预防术后粘连的方法有四种:抗炎药物、腹腔灌注、黏多糖、几丁质类凝胶/液态材料和构建医源性隔离屏障。
(1)非抗生素类抗炎药物
预防手术后粘连的药物包括局部或全身非抗生素类抗炎药物，经验上某些被视为防粘连的药物如地塞米松、异丙嗪等。由于上述药物预防粘连的效果及不良反应存有不少疑问［32］，迄今未得到认可(证据等级D2)。
(2)腹腔灌注或腹腔冲洗
本共识不建议单独应用抗生素腹腔灌注用以预防术后粘连的发生。晶体混合液(生理盐水、林格氏液或其中加入肝素、皮质激素)，32%右旋糖酐70，用于灌洗腹腔形成“腹腔浴”，据此形成腹膜隔离屏障［33］。晶体液可被腹膜腔快速吸收，速度为30-50ml/h，因此常规应用2000-3000ml晶体液灌注，术后24h常可被完全吸收。腹腔镜手术中应用晶体液冲洗，可降低CO2气腹引起的脏层、壁层腹膜干燥引发的肠粘连［34］。但也有研究表明晶体溶液并不能降低术后粘连的发生［35］(证据等级C1)。
4%艾考糊精是一种高分子量、α(1，4)键葡萄糖分子聚合物的水溶性电解质溶液，为胶体渗透剂。1000-1500ml4%艾考糊精冲洗腹腔，可在腹腔内保留长达3-4天，通过腹膜淋巴回流进入体循环，被α－淀粉酶降解为低分子量的低聚糖，最终经肾脏排出［36］。推荐4%艾考糊精作为妇科手术后粘连预防的辅助措施，用于预防腹腔镜粘连松解术后粘连再行成(证据等级A1)。在欧洲，艾考糊精也被批准用于开腹及腹腔镜手术中预防肠粘连的发生［22，37］。
理论上讲，肝素可以通过抑制凝血级联反应、促进纤溶减少，达到预防术后粘连的作用(证据等级D2)。基于目前唯一发表的临床试验，并不支持肝素溶液冲洗腹腔降低盆腔手术后的腹膜粘连［38］。
(3)黏多糖和几丁质类凝胶/液态材料
羧甲基几丁质是一种生物相容性良好的水溶性生物医学材料，由虾壳提取，具有无毒、无害、无副作用等特点。其在体内可完全自然降解，具有抑制瘢痕中成纤维细胞增殖、分化及分泌，促进表皮细胞和内皮细胞生长，加速伤口愈合，减少胶原形成并促进胶原降解，促进伤口肉芽血液循环的建立，从而减轻组织缺氧，改变伤口及瘢痕组织中免疫细胞的作用，以及抑制创面细菌繁殖，从而减轻感染、加速愈合等多种生物作用，通过多环节作用机制阻断术后粘连的发生［41］。一项多中心、前瞻性、随机对照临床试验［42］表明，羧甲基几丁质不仅能够降低术后粘连的发生率，同时还能减少粘连的范围和程度，并能预防新的粘连形成(证据等级B1)。羧甲基几丁质的缺点是在植入人体后会引起化学性炎症反应，不适宜作为防粘连材料，其在防粘连领域的应用有待更深层次的研究。
(4)防粘连屏障类
04总结与建议
本共识旨在为妇科手术防粘连提出指导意见，但并非唯一的实践指南，也不可作为医疗行业标准。在临床实践中需考虑病人的个体需求、所属地的医疗资源以及医疗机构的特殊性，本共识不排除其他干预措施的合理性。
通讯作者:王建六(北京大学人民医院妇产科，北京
100044);张师前(山东大学齐鲁医院妇产科，济南
250012)
执笔作者:徐帅(山东大学第二医院);刘淑娟(空军军医大学西京医院);王建六(北京大学人民医院);张师前(山东大学齐鲁医院);王建东(首都医科大学附属北京妇产医院);王玉东(上海交通大学附属国际和平妇幼保健院)
参与编写专家(按姓氏汉语拼音排序):蔡红兵(武汉大学中南医院);范江涛(广西医科大学第一附属医院);高景春(大连医科大学第一附属医院);韩丽萍(郑州大学第一附属医院);贺红英(广西医科大学附属柳铁中心医院);孔为民(首都医科大学北京妇产医院);李斌(中国医学科学院肿瘤医院);李长忠(山东大学山东省立医院);刘建华(上海市第九人民医院);陆安伟(南方医科大学深圳医院);王冬(重庆大学附属肿瘤医院);王世军(首都医科大学宣武医院);王武亮(郑州大学第二附属医院);王小元(山东第一医科大学第一附属医院);王沂峰(南方医科大学珠江医院);王颖梅(天津医科大学总医院);王永军(北京大学国际医院);王悦(河南省人民医院);熊光武(北京大学国际医院);许天敏(吉林大学第二医院);杨英捷(贵州省肿瘤医院);阳志军(广西医科大学附属肿瘤医院);曾庆东(辽宁省肿瘤医院);张燕(武汉大学人民医院);朱琳(山东大学第二医院)