在专家的手中，腹腔镜结石手术是一种安全有效的替代方法，可在选定的尿路结石病例中实现一次性清除结石。
腹腔镜切开取石术
腔内泌尿外科是当代尿石症治疗的标准治疗。然而，在某些特殊情况下，腹腔镜结石手术提供了一种微创选择，可以快速达到无结石状态。使用腹腔镜方法，大多数系列在单一设置中都显示出较高的结石清除率。这突出了腹腔镜检查在提供泌尿系结石治疗的微创替代方案方面的有限但重要的作用。用于结石手术的腹腔镜手术是一项具有挑战性的手术，需要先进的腹腔镜技术才能取得成功。在本章中，我们将讨论腹腔镜检查在尿路结石中的作用、针对特定适应症执行的各种手术、技术提示和已发表的个别手术结果。
在泌尿外科时代，大多数泌尿系结石都可以通过先进的内窥镜技术进行治疗。美国泌尿外科协会(AUA)2016年关于结石管理的指南实际上建议不应首选腹腔镜来管理结石[1]。然而，在某些可能与结石或不寻常的解剖结构有关的情况下，腔内泌尿外科方法可能并不理想，无法达到无结石状态且并发症（如出血、败血症和吸收大量冲洗液）最少。
虽然开放手术是传统的下一步，但使用腹腔镜的微创方法可降低手术发病率并且安全可行。虽然机器人辅助手术对外科医生来说可能是一个优势，但它的可用性有限，并且在结果方面几乎没有提供额外的好处。因此，腹腔镜结石手术弥合了腔内泌尿外科和传统开放手术之间的差距，不仅在降低发病率方面，而且在单一环境中实现无结石率方面。在本章中，我们讨论了腹腔镜在尿路结石治疗中的应用范围，重点是了解腹腔镜手术的作用、各种手术技术和技术技巧在当代尿路结石治疗中的作用。
2腹腔镜结石手术
腹腔镜结石手术可分为重建型或消融型两种类型，可以是经腹膜或后腹膜入路。图20.1显示了尿路结石管理中描述的各种腹腔镜结石手术方案。
图20.1
腹腔镜结石手术的手术选择。LPL腹腔镜肾盂切开术；LANL腹腔镜退变性肾镜取石术；LPP-LPL腹腔镜肾盂成形术伴随腹腔镜肾盂切开术；L-PCNL腹腔镜辅助经皮肾镜取石术；LNL腹腔镜肾镜取石术；LUL腹腔镜输尿管取石术；T-LESS经膀胱腹腔镜单孔手术；NFK无功能肾；LP-NFK下极无功能肾；LNX腹腔镜肾切除术；LPN腹腔镜肾部分切除术
3重建腹腔镜结石手术
3.1肾结石
根据肾结石负荷、异常解剖异常和外科医生的专业知识，对肾结石进行各种腹腔镜手术。表20.1描述了肾结石腹腔镜检查的当前适应症。
表20.1肾结石腹腔镜检查的指征
3.1.1腹腔镜肾盂切开术（经腹膜）
自Gaur等人对其进行初步描述以来。[5]1994年，在5名不适合体外冲击波碎石术(ESWL)或PCNL的盆腔结石患者中，多个系列报道了通过腹膜后或经腹膜入路进行的LPL，SFR为71-100%，转化率为0-27%[2]。
3.1.2技术
术前静脉尿路造影(IVU)或CT尿路造影有助于描绘盆腔系统(PCS)的解剖结构，以便术中识别输尿管。患者置于45°侧卧位，端口的放置与任何肾脏手术一样，遵循三角测量原则（图20.2a和b）。
图20.2
腹腔镜肾脏手术的标准端口位置(a)右侧和(b)左侧
切开Toldt白线，反射结肠。输尿管性腺复合体在腰大肌上被识别出来，并用石头追踪到骨盆。通过细致的解剖，暴露出骨盆，并用腹腔镜仪器“摸到”结石。在远离输尿管盆腔交界处(UPJ)的骨盆中做一个“V”形切口。优选使用石刀或冷剪刀进行切口。钩状电极可用于相对无血的手术区域。注意不要用抓取器打破石头，因为它可能会移入花萼中。石铲有助于完整地取出结石，尤其是当结石较大时。取石后，顺行输尿管双J(DJ)支架通过5毫米辅助端口或通过除端口外经皮放置的16号静脉插管放置。使用3-0或4-0可吸收缝合线以间断或连续方式以水密方式闭合肾盂切开术。石头可以放在一个endo-catch袋或本地制造的聚乙烯袋中。
骨盆结石延伸至其中一个肾盏在技术上具有挑战性。镜像打开GilVernet的扩展肾盂切开术技术，将肾盂切开术切口延伸到上部或下部肾盏有助于取出部分鹿角结石。如果扩大肾盂切开术不可行，也可以考虑辅助使用可弯曲肾镜检查剩余的肾盏结石。还可以使用第二个摄像头系统从其中一个腹腔镜端口引入硬性肾镜。气腹可能必须排气以减少从端口到骨盆的距离。在腹腔内同时连续抽吸，避免了冲洗液的积聚。这种混合技术可确保相同设置下的SFR，外科医生应为此做好充分准备[3].应采取一切措施以完好无损或碎裂程度最小的方式取回结石。避免碎石机大面积破损，以避免因受感染结石释放的内毒素导致败血症而引起尿脓毒症。
3.1.3优势
LPL优于PCNL的主要优点是降低了出血风险，因为它避免了肾实质损伤。这对于肾功能已经受损的患者尤其重要，他们需要在一次手术中进行最有可能达到无结石状态的手术[2]。
3.1.4缺点
LPL在肾内骨盆或小骨盆的情况下很难或不适合。具体而言，肾内骨盆的解剖受到覆盖肾实质的困难缩回的限制。此外，有限暴露的骨盆、通过小肾盂切开术和体内肾盂切开术闭合此类肾盂的结石操作很困难，这会增加术后漏尿的机会[6]。
除骨盆结石外，还存在肾盏结石，有时会导致取回肾盏结石困难。在这种情况下，需要通过12毫米腹腔镜端口的灵活仪器来清除结石[6、7]。
既往接受过肾脏手术的患者可能有明显的肾周粘连，这可能会影响LPL的成功结果或并发症发生率[4]。在这些情况下，预先放置DJ支架或术中RGP有助于识别输尿管。
因此，LPL被认为是PCNL的替代疗法，适用于既往肾结石既往失败或不适合腔内泌尿外科治疗或大肾结石且收集系统不良（未扩张）但肾外盆腔无既往手术史的患者。表20.2描述了一些最大的腹腔镜结石手术系列，包括LPL。
表20.2大系列腹腔镜结石手术
3.1.6腹腔镜萎缩性肾镜取石术
3.1.6.1技术
肾脏脱脂，侧实质完全暴露。术中腹腔镜超声检查(USG)有助于定位肾结石。沿侧面的Brdel线用电烙标记。在腹腔镜Satinsky钳的帮助下，实现了肾蒂控制。该过程可以在体温过低或不体温过低的情况下完成，借助于放在聚乙烯袋中的冰泥。沿无血管Brdel线切开肾实质后，打开PCS，然后取出鹿角结石。收集系统可以用可吸收缝合线闭合，然后进行完全肾缝合术[3]。
3.1.6.2LANL文献
后来，Simforoosh等人。[14]报道了5名不适合PCNL的大鹿角形肾结石患者的LANL技术的一些修改。与Deger等人相反。[15]，作者使用斗牛犬夹单独夹住肾动脉，Brdel线肾切开术切口缝合线由止血夹而不是结支撑。手术后没有发生尿漏，他们得出结论，对于适合开放手术的患者，LANL是一种很有前途的替代方案，其SFR可以接受。
3.2肾结石的特殊情况
3.2.1UPJO与副石
继发于UPJ梗阻的肾结石除了清除结石外还需要解除梗阻。金标准治疗是开放式肾盂成形术和肾盂切开术，据报道成功率为90%[6]。尽管已经通过顺行[16]或逆行[17]通路描述了肾盂切开术，但它们的成功率很低。有了专业知识，腹腔镜就可以达到清除结石和矫正先天畸形的目的。因此，腹腔镜肾盂成形术联合肾盂取石术(LPP-LPL)对于具有高级腹腔镜技术的外科医生来说可能是一种安全的选择。
3.2.2腹腔镜肾盂成形术伴随肾盂切开术
3.2.2.1技术
定位和端口放置后，解剖肾盂和近端输尿管。在这些情况下放置适当的肾盂切开切口特别重要，因为该切口随后会被纳入肾盂成形术。较大的结石可以用镊子取出。经常可以发现小卵石状的继发结石，可以借助腹腔镜冲洗抽吸系统将其抽吸/冲洗掉。必须完全取出附近的所有结石，因为掉落的结石会在吻合口周围引起强烈的炎症反应。取出结石后，计划的腹腔镜肾盂成形术技术以标准方式完成[3,6]。
3.2.2.2LPP-LPL文献
后来，Ramakumar等人。[19]报道了19名经腹膜LPP-LPL患者的SFR为90%。在最大的系列之一中，Srivastava等人。[9]对20名患者进行了LPP-LPL，初次手术时结石清除率为75%。然而，作者报告了100%SFR在后续的额外程序中。此外，90%的患者在后续利尿肾造影中有所改善，而其余10%的患者症状有所改善。
3.2.3解剖异常的肾脏肾盂结石
3.2.3.1盆腔异位结石肾
尽管LPL可能是前旋肾盂的合适选择[20]，但盆腔异位肾中的鹿角状结石等复杂病例需要不止一种治疗方式才能实现SFR。腹腔镜辅助经皮肾镜取石术(L-PCNL)已被描述为此类结石的可用选择。在这里，腹腔镜的作用是允许安全的肠收缩，并使直接视觉引导受控的经皮进入收集系统[2、6]。
3.2.4腹腔镜辅助经皮肾镜取石术
3.2.4.1技术
在处理带有结石的盆腔肾脏时，主治外科医生站在受影响的肾脏一侧，助手站在另一侧，均面向患者的脚端[21]。L-PCNL最早由Eshghi等人描述。[22]在患有鹿角状结石的盆腔肾脏中。他们使用了一个同轴系统，该系统包括一个5F弯曲尖端血管造影导管，该导管套在9F导管内，以通过逆行方法获得经皮通路。同时腹腔镜检查用于置换肠道并将导管引向前腹壁。后来，不同作者提出了对原始描述的若干修改[23、24、25]。值得注意的是，Goel等人。[26]描述了两种不同的获取异位肾结石的方法。气腹后，将患者置于30度特伦德伦堡位置。根据体型和腹部脂肪，在同步荧光镜和腹腔镜控制下进行部分排气的结肠反射或经结肠系膜入路到所需的花萼。用聚四氟乙烯扩张器连续扩张管道以接纳30FAmplatz鞘，腹部排气。与任何标准PCNL一样，结石被打碎并取出。清除结石后，放置DJ支架和肾造口术。手术结束时，重新建立气腹以放置腹腔内引流管。
3.2.4.2以往研究
3.2.4.3带结石的马蹄肾
结石马蹄肾(HSK)的管理是一个难题。异常位置、异常血管、靠近重要结构（如肠、髂血管）增加了通过经皮方法接近结石的难度。此外，输尿管的锐角使逆行进入结石变得困难，即使是内科泌尿外科专家也很难[3]。在HSK中肾盂前移，很少有报道显示LPL去除结石的可行性。
可以使用各种其他手术选择，例如更微创的USG引导PCNL的开放方法[29]；然而，如果专家腹腔镜外科医生可用，以L-PCNL形式进行的腹腔镜辅助是一种安全的替代方法[3]。
3.2.5HSK腹腔镜辅助经皮肾镜取石术
3.2.5.1技术
L-PCNL的HSK技术与盆腔异位肾相同，除了端口放置和方向以进入HSK的更多头部位置。在L-PCNL治疗HSK伴峡部肾盏结石的首次描述中，患者仰卧位，左侧胁抬高[30].为腹腔镜放置了一个11毫米的耻骨上端口。在视野下，放置两个5毫米的工作端口，一个在左髂窝，另一个在脐上方的左腋前线。在定位HSK的凸起后，将覆盖的肠缩回。在透视下使目标花萼浑浊，并在腹腔镜下引导穿刺针。使用金属扩张器和Amplatz护套将管道连续扩张至30F。同时进行的透视和腹腔镜检查确保了对收集系统的可控访问，而不会对腹膜内结构造成伤害[30]。
3.2.6肾盏憩室结石
3.3输尿管结石
随着用于治疗输尿管结石的ESWL和输尿管镜检查(URS)的引入，传统的开放式输尿管结石清除方法已大大减少。然而，大型输尿管结石对于现代腔内泌尿外科技术而言仍然具有挑战性。重要的是，当输尿管结石的大小>1cm时，SFR从84%降至42%[36]。因此，在现代腔内泌尿外科时代，腹腔镜输尿管取石术(LUL)可用于不适合ESWL或URS的大型输尿管嵌塞结石[6]。
3.3.1腹腔镜输尿管取石术
腹腔镜输尿管取石术(LUL)的最早报道是1979年由Wickham提出的腹膜后入路[2]。直到20世纪90年代中期，当技术的改进使更广泛的采用成为可能时，LUL仅限于只有零星的病例报告[37、38]。
3.3.1.1技术
患者体位和端口放置与上尿路手术相同，如前所述。但是，如果结石位于输尿管下段，端口应向尾部移动。结肠反射后显露输尿管。有时，由于输尿管周围粘连，结石的定位很困难。在这种情况下，术中腹腔镜USG或荧光镜辅助有助于定位准确的结石位置。外科医生在操作过程中应注意结石移位。结石近端的输尿管可以用腹腔镜Babcock钳或血管环控制，以防止结石向近端移动。一旦结石被精确定位，使用腹腔镜手术刀或钩状电极在结石上方进行垂直输尿管切开术[6]].代替抓取，将结石撬出输尿管（图20.3）可以防止结石破碎成小块并有助于完整取出。输尿管用4-0polyglactin缝合，在双J支架上缝合后放置引流管。但是，如果结石嵌塞区域狭窄，则应考虑切开末端和输尿管-输尿管造口术[3]。
图20.3
在腹腔镜输尿管取石术中用Maryland镊子撬动输尿管结石取出
3.3.1.2优势
对于大的输尿管上段结石，LUL相对于URS的主要优势在于具有可比并发症发生率的单一手术后的高SFR[39、40]。
3.3.1.3缺点
缺点包括较长的LOS、周围结构受伤的风险和开放式转换[6]。最常见的术后并发症是漏尿(0–20%)，其次是狭窄形成(1.4–5.2%)[12、41、42、43]。许多作者建议将输尿管切开术的长度限制得尽可能短，以便取出结石，并建议使用冷刀代替电烙术进行输尿管切开术，以减少狭窄形成[41,44,45]。
3.3.1.4LUL文献
在为数不多的将LUL与URS或PCNL进行比较的随机研究之一中，Basiri等人。招募了150名输尿管上段较大(>1cm)结石患者。他们表明，出院时SFR最高的是LUL(88%)，其次是PCNL(64%)和URS(56%)。LUL(10%)对第二次结石清除程序的要求最少，其次是PCNL(14%)和URS(22%)。作者得出结论，LUL可能提供更好的单一设置SFR，而对额外程序的需求最少[41]。
3.3.2争议：关闭还是不关闭输尿管切开术？
3.4膀胱结石
3.4.1经膀胱腹腔镜单孔手术（T-LESS）
罗斯兰等人。[53]使用经膀胱腹腔镜单孔手术(T-LESS)去除膀胱内聚丙烯网状侵蚀[54]。使用相同的技术，多处膀胱结石在先前不成功的内窥镜碎石术后被完整地移除。
3.4.1.1技术
4烧蚀性腹腔镜结石手术
由尿路结石引起的阻塞和感染的组合对受影响的肾单位具有不利影响。在未经治疗的情况下，这会导致肾脏功能丧失[55]。在极少数情况下，花萼中的嵌塞结石会导致花萼积水，并伴有复发性肾盂肾炎，从而导致无功能。在本节中，将讨论腹腔镜检查在这种情况下的作用。
4.1腹腔镜肾切除术
腹腔镜肾切除术(LN)是治疗由肾结石引起的肾积水性无功能肾脏的一种选择。然而，此类肾脏的复发性肾盂肾炎会导致显着的肾周粘连，有时会使腹腔镜手术变得困难。这对于黄色肉芽肿性肾盂肾炎(XGPN)尤为重要。大多数此类患者可能有既往干预史，例如DJ支架置入术或经皮肾造口术以缓解梗阻和/或感染，或者有时因既往结石病而接受开放手术。
在经腹膜方法中，在标准端口放置后，输尿管被识别并追踪到肺门。谐波剪或电烙有助于解剖。肾血管被夹住并分开。偶尔，肺门处的致密粘连阻碍了肾血管的描绘。在这种情况下，可以使用肾血管蒂的整块吻合器结扎[56]。最好在Gerota筋膜外进行解剖，避免进入受感染的肾单位。然而，对于严重肾周粘连的患者，可能需要进行包膜下肾切除术[57]。标本被放置在标本回收袋中，通过延长12毫米端口或通过腰线下方的单独横向切口提取[3].同样，在输尿管结石后肾积水无功能肾单位的情况下，考虑采用类似的方法进行腹腔镜肾输尿管切除术和结石取出。
干普乐等。[3]讨论了LN期间降低风险的几种策略。这些包括术前用肾造口术引流受感染的肾脏、术前计算机断层扫描以进行解剖勾画、放置输尿管导管以帮助识别输尿管、包膜下上极解剖和双夹闭输尿管以避免感染内容物溢出。
4.2腹腔镜肾部分切除术
在罕见的因结石肾盂肾炎导致肾极无功能的情况下，极部肾切除术将是首选治疗方案。Winfield及其同事在1992年报告了首次腹腔镜肾部分切除术治疗含石的下萼憩室[58].他们使用自制的、专门设计的腹腔镜止血带来固定下杆。他们结合电烙术和腹腔镜氩气束凝固探头，切除了下极肾盏憩室和结石。肾实质用氩气束广泛电灼，没有尝试关闭漏斗部。Gerota的筋膜被折叠、支撑并用腹腔镜疝气夹固定以闭合肾缺损。整个过程耗时6个多小时。后来，他们更新了他们的经验，成功治疗了5名相似患者中的4名[59]。
5后腹腔镜腹腔镜结石手术
尽管Wickham于1979年首先描述了后腹膜镜检查，但只有在Gaur等人对用于创建工作空间的球囊技术进行标准化之后，才实现了其广泛应用。1993年[60]。文献中已经描述了通过腹膜后方法治疗泌尿系结石的各种结石手术。
5.1技术
将患者置于侧卧位，抬高检查床桥以压平侧卧位。轻微的前倾有助于腹膜内容物向前倾倒。沿腋后线在第12肋骨尖端下方2cm处做一个1.5cm的切口。切口加深，切开胸腰筋膜。进入腹膜后腔并通过向后触诊腰大肌并有时通过头侧下极的尖端进行确认。然后使用市售气球或本地制造的戴手套的手指创建腹膜后空间。为相机插入一个12毫米钝尖套管针或Hassan插管。在视野下，放置了两个工作端口（12毫米和5毫米）。一旦进入腹膜后空间，6]。
5.1.1优势
在技术说明上，外科医生倾向于选择腹膜后入路，因为从后方到达肾盂具有将切口延伸至漏斗部的优势，而且不会对肾血管造成风险或阻碍[2]。其他优点包括避免腹膜腔污染、消除术后肩尖疼痛以及降低端口部位疝气和肠梗阻的发生率。此外，在肠道处理过程中，意外肠道损伤或肠梗阻的风险已降至最低[6]。
5.1.2缺点
然而，在工作空间受限的情况下，由于不熟悉手术解剖结构和地标，腹膜后剥离具有挑战性。由于无意中的腹膜撕裂，可能会失去可视化[43、61]。
6争议：腹膜后与经腹膜，哪个更好？
7结论
在专家的手中，腹腔镜结石手术是一种安全有效的替代方法，可在选定的尿路结石病例中实现一次性清除结石。然而，在困难的情况下，可能需要联合腔内泌尿技术来达到无结石状态。
8个学习要点
腹腔镜结石手术在专家手中是可行的。
在选定的病例中，腹腔镜辅助是安全有效的替代方法。
在大多数情况下，无结石率是在单一环境中实现的。
经腹膜或腹膜后入路由外科医生自行决定。
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