【第四届检验与临床（感染性疾病）案例展示全国决赛稿件】
作者|何小阳1，何洪海2，王永红1，徐和平3
单位|重庆大学附属黔江医院1.医学检验科，2.眼科，3.厦门大学附属第一医院检验科
前言
我们报道米根霉合并铜绿假单胞菌、粪肠球菌感染的外伤性眼内炎1例，早期准确诊断，给予两次手术清创、积极控制血糖和抗菌药物治疗，未出现感染向周围组织蔓延、颅内感染、败血症等危及生命的并发症,随访40天预后良好。
病例经过
一、一般资料
1.患者信息男，60岁，农民。
2.主诉：因“右眼疼痛、睁眼困难、进行性视力下降5天”就诊。
3.现病史：入院前5天，患者因使用电锯砍伐木时被木渣刺伤右眼球颞侧后肿胀、视力下降，右眼疼痛难忍，症状未见好转来院治疗。
4.既往史糖尿病史五余年，平素予以胰岛素降糖治疗。
1.入院查体可见右眼上睑明显肿胀，结膜中度水肿，充血（++），颞侧可见一裂伤口，上睑结膜伪膜附着，巩膜溶解坏死伴大量脓性分泌物，角膜及内眼组织缺失（见图1A）。
图片易引人不适，谨慎点开
图1A患者眼部症状：入院第一天，眼球溶解，巩膜坏死
辅检结果：糖化血红蛋白11.7%，血糖16.5mmol/L，真菌1,3-β-D-葡聚糖＜10pg/mL，K+3.14mmol/L，WBC7.49×109/L，RBC3.67×1012/L，HGB107.00g/L，NEU%71.5，LYM%16.4，PCT0.06ng/mL↑，CRP54.67mg/L↑，ESR87mm/h↑。
2.病原学检查清创术中取组织标本涂片革兰染色查见宽大无隔菌丝、革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌(图2-A与B)；组织标本真菌培养出灰白色棉絮样根霉属真菌（图2-C与D），ITS测序鉴定为米根霉，两性霉素B最低抑菌浓度为0.25ug/mL，伊曲康唑最低抑菌浓度为0.5ug/mL，具体药敏结果见表1。细菌培养发现两种病原菌，质谱鉴定为铜绿假单胞菌和粪肠球菌。
图2病原学结果
注：A:第一次术中组织革兰染色见宽大无隔菌丝(10×10)；B:第一次术中组织革兰染色见革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌（10×100）；C:第一次术中组织真菌培养25℃、48h见棉絮样菌落；D：第一次术中组织真菌小培养25℃、24h见孢囊梗单生，细长（10×10）；
图3患者入院第1天和入院第8天头颅及眼部MRI结果
注：A、B:第一次术前CT结果眼眶内侧壁部分骨质吸收，眼球及附属结构损伤；C、D、E、F:第二次术前MRI结果眼球、球后脂肪、内外直肌、视神经毁损。
三、疾病诊断
1.右眼外伤性眼内炎；2.2型糖尿病；3.低钾血症。
四、治疗经过
入院第1天，行右眼清创引流（图1B）。术后结膜囊涂氧氟沙星眼膏。口服二甲双胍缓释片0.5gbid联合门冬胰岛素皮下注射控制血糖，同时给予头孢他啶1gq8h预防抗感染治疗，口服氯化钾缓释片补钾治疗。
图1B患者眼部症状：第一次清创手术，溶解坏死的巩膜及其周围筋膜组织尽可能予以清除
入院第4天，给予静脉注射两性霉素B脂质体(L-AmB)5mg起始剂量抗真菌治疗，每日增加5mg剂量，增至40mg/日后为维持剂量。更换头孢他啶为哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h覆盖铜绿假单胞菌菌和粪肠球菌治疗。
入院第10天，右眼睑及结膜水肿逐渐缓解，眼部分泌物减少，但病情未得到彻底控制。术前MRI显示右眼球、球后脂肪、内外直肌、视神经毁损（图3-C、D、E、F）。
遂进一步行右眼眶探查+眶内容物摘除+眶隔修补+筋膜组织瓣成形+结膜囊成形+负压引流，术中出血约15mL，术后结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。术中组织标本病理切片经苏木精和伊红染色（HE染色）提示：急性化脓性炎伴肉芽肿形成，并查见宽大无隔真菌菌丝（图2E），真菌荧光染色(图2F)和革兰染色均查见宽大无隔真菌菌丝，革兰染色还查见革兰氏阳性球菌，但培养仅检出粪肠球菌。
图2病原学结果Ｅ：第二次术中组织病理检查(HE染色)见宽大无隔菌丝（10×40）；F：第二次术中组织真菌荧光染色见宽大无隔菌丝（10×40）
入院第15天、第21天，送检引流液涂片和培养均阴性。
入院第28天，恢复良好(图1C与D)，患者出院。住院治疗期间注射两性霉素B脂质体(L-AmB)维持剂量40mg/日后多次出现血清钾危急值，给予口服及静脉联合补钾治疗，复查肝肾功未见异常。
图1患者眼部症状：C：入院第28天，充分暴露结膜，见伤口甲级愈合；D:入院第28天，眼部肿胀消退
出院后使用那他霉素滴眼液联合口服伊曲康唑胶囊完成40天治疗，随访10天、40天均未见异常。出院第40天空腹血糖6.34mmol/L，糖化血红蛋白6%。整个治疗周期该患者的各项检验指标、病原学、影像学检查以及临床治疗见表2。
表1米根霉、铜绿假单胞菌、粪肠球菌体外药敏试验结果
注：米根霉药敏结果使用SensititreYeastOne显色药敏板，同时两性霉素B、艾莎康唑还参考Etest条结果，无临床折点，药敏基于CLSI指南(M38-A2)，仅供参考。
表2整个治疗周期该患者的各项检验指标、病原学、影像学检查以及临床治疗
注：已做相应检查的标记数值或颜色，未做相应检查的为空白。
案例分析
一、检验案例分析
病原体分析。本病例有明确的外伤史，病情进展迅速，视力下降明显，眼部肿胀，应该考虑外源性病原体眼内种植感染。患者的玻璃体与晶状体之间的屏障受损，使病原微生物可直接进入玻璃体腔，同时破裂的晶状体和玻璃体均是病原微生物生长的良好培养基，即使是皮肤定植污染菌也能成为感染致病菌。
患者有糖尿病史且血糖控制不佳，CRP、血沉偏高。术中取材合格规范，涂片可见大量白细胞，宽大飘带样无隔菌丝和革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌，无菌操作取的组织培养出米根霉、铜绿假单胞菌和粪肠球菌三种病原体；
后续第二次手术术中组织病理切片HE染色提示急性化脓性炎伴肉芽肿形成，镜检仍可查到宽大无隔真菌菌丝，同时，革兰染色查见宽大无隔真菌菌丝和革兰氏阳性球菌，更加明确三种菌均考虑为感染病原体。
二、临床案例分析
1.及早手术清创，积极控制血糖，经验性用药。
患者就诊时右眼有明确的植物外伤史，且病情进展迅速。虽感染指标不高，结合眼部CT、症状和眼部体征，初步诊断眼部感染可能性大，及时眼部清创手术。经验性给予头孢他啶经验性用药，口服二甲双胍缓释片0.5gbid联合门冬胰岛素皮下注射控制血糖。
入院第二天微生物室回报根霉属、铜绿假单胞菌、粪肠球菌三种病原体。次日请感染科、内分泌科、药学部、检验科会诊，哌拉西林他唑巴坦升阶治疗，同时加用两性霉素B脂质体(L-AmB)治疗米根霉。
3.根据病情行二次手术。
右眼睑及结膜水肿减轻，眼部分泌物减少，但MRI结果仍考虑有感染灶存在，因米根霉血管和神经侵袭性极强，为预防鼻眶脑毛霉病发生，遂行二次彻底清创手术，手术方式为右眼眶探查+眶内容物摘除+眶隔修补+筋膜组织瓣成形+结膜囊成形+负压引流术。
知识拓展
本患者外伤后伤口24小时内未缝合，病原微生物进入眼内的机会更多，可导致感染性眼内炎发病率增高。在污染环境中发生的眼外伤，眼内炎的发病率会相应提高。
外伤性感染性眼内炎发病率为4%-16%，细菌最常见（80%～90%），其中革兰阳性球菌约占83%，革兰阳性球菌包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌及肠球菌；蜡样芽孢杆菌、梭样芽孢杆菌等革兰阳性杆菌则多见于土壤污染者[1]；革兰阴性杆菌主要包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌和肠杆菌等[2]。
其次是真菌性感染（4%～14%），真菌感染所致眼内炎相对较少，与自身的免疫状况、植物性眼外伤有关，最常见的致病菌为曲霉菌，其次是镰刀菌和念珠菌，由毛霉目导致的真菌感染是急性、暴发性、机会性真菌感染，主要发生在糖尿病或免疫功能低下患者中。由于外伤的眼球的屏障破坏，外伤导致的感染经常是混合感染。
毛霉目真菌易侵犯组织中血管，进展迅速，可引起组织梗死，毛霉菌病的范围从皮肤、鼻脑和肺到弥散性和经常致命的感染，特别是在免疫功能低下的宿主中。
该病在临床中并不常见，目前多见于接受化疗的糖尿病和血液恶性肿瘤(HMs)患者和接受同种异体干细胞移植的患者，其临床体征、影像学均不典型，易漏诊，早期准确的实验室诊断是提高毛霉病患者生存率的最重要因素。尽管毛霉目真菌体外生长良好，但其培养阳性率低，仅有33%的毛霉病患者可以通过组织培养识别出来[3]，毛霉病没有可靠的血清学方法，即使是泛真菌血清学指标1,3-β-D-葡聚糖也几乎为阴性。
分子生物学方法未普及，因此获取坏死组织与新鲜组织交界区域的组织标本直接显微镜检查查找飘带状、不分隔或少分隔、分枝不规则菌丝得到初步检测结果对于临床诊断方向具有重要参考价值，特别是真菌荧光染色具有高灵敏性、高特异性且快速等特点应广泛应用[2、4]。本案例培养阳性可能也得益于主管医生提前与微生物室提前沟通，给予组织标本精心的处理。
案例总结
针对开放性眼外伤导致的眼内炎，警惕多种病原体混合感染。本例糖尿病患者眼部由米根霉合并铜绿假单胞菌、粪肠球菌引起的混合感染，进展迅速，积极控制血糖，早期明确感染病原体及药物敏感试验结果，手术联合全身及局部精准用药疗效显著，行二次手术彻底清除病灶和引流治疗意义重大，未出现感染向周围组织蔓延、颅内感染、败血症等危及生命的并发症。针对感染性疾病诊断及治疗时刻要保持二元论的思维。
专家点评
点评专家：徐和平厦门大学附属第一医院医学检验科
毛霉目广泛分布于空气、发霉食物和土壤中，一般很少导致免疫力正常患者的感染，迄今为止分离率最高的是米根霉(arrhizopusarrhizus)[5]，但米根霉同时合并细菌眼内感染的及其罕见。
在临床上引起感染主要是免疫力低下患者，如糖尿病、粒缺、实体器官移植、造血干细胞移植、恶性肿瘤、铁过载、HIV感染、长期使用抗细菌药物、糖皮质激素或免疫抑制剂患者，特别是近年来由于甲流、COVID-19感染导致的免疫功能受损患者继发毛霉病也日益增多，其次就是由于外伤导致的种植性感染也要引起特别重视。
欧洲医学真菌学工作组联合会分析了2005年至2007年间发生的230例毛霉病病例，导致毛霉病的因素有血液恶性肿瘤(44%)、创伤(15%)、造血干细胞移植(9%)和糖尿病(9%)等[6]。
印度的数据显示，毛霉病主要发生在患有未控制的糖尿病或创伤的患者身上，74%的毛霉病患者患有未控制的糖尿病[7]；高血糖会损害吞噬细胞通过氧化和非氧化机制向生物体移动和杀死生物体的能力[8]，其中43%的病例为首次诊断为糖尿病毛霉目中临床上最常见的是根霉属。
疑似毛霉病感染患者，应立即送检病原学检查，报告标本直接涂片、培养，甚至是NGS检测。微生物检验人员直接涂片看到飘带样无隔菌丝对毛霉病诊断具有重要的提示作用，应该立即通知临床早期干预。本例患者电锯砍伐木材时被木渣刺伤右眼球颞侧，感染途径明确，涂片见到疑似毛霉菌菌丝及时通知临床，这一点对于患者救治是十分及时的。
早期治疗是生存的关键[9]，指南建议毛霉病患者首选两性霉素B脂质体治疗，且越早治疗患者获益越大[10]。数据显示，在6天内开始治疗的患者生存率为76-81%，而治疗延迟超过12天则使生存率降至36-42%[11]。除了系统性抗真菌治疗外，推荐尽早进行外科手术治疗（清创、外科切除病原灶）、严格控制血糖，并优化糖皮质激素的使用，可明显提高毛霉病患者预后好降低死亡率。
参考文献
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