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应用解剖
同本章第九节“腹腔镜直肠癌根治术（Miles术）”。
手术指征
1.距肛缘5cm以上的直肠恶性肿瘤。
2.巨大而广基的直肠良性肿瘤（如绒毛乳头状瘤）或炎性狭窄，切除后估计吻合口在肛缘3cm以上者。
术前准备麻醉体位
手术步骤
1.穿刺孔及探查、处理肠系膜下血管、低位游离直肠步骤同本章第九节“腹腔镜直肠癌根治术（Miles术）”。
2.切除肿瘤从主操作孔置入可活动式直线切割吻合器（图16-10-1），在肿瘤下方切断封闭直肠，保证切缘和肿瘤的距离足够，中高位直肠癌大于5cm，低位直肠癌大于3cm。切断前用超声刀仔细游离切割处直肠周围的脂肪组织，至肌层时再切断封闭。低位直肠癌要依靠助手经肛门检查配合指引，确保切除距离足够。钛夹标记乙状结肠近端预切断处以保证吻合口处于无张力状态，左下腹取经腹直肌切口4～5cm，置切口保护圈，取出标本。修理结肠系膜血管，距肿瘤预切点置荷包钳，切除移去标本（台下检查远、近切端肠管切缘距肿瘤的距离），检查近端结肠的血运情况以及吻合的长度是否足够，必要时继续游离结肠脾曲。游离结肠脾曲时要将横结肠向右侧牵引，降结肠向内侧牵引，超声刀切断脾结肠韧带以及部分胃结肠韧带。切除范围见图16-10-2。
图16-10-1直线切割吻合器离断肠管
图16-10-2Dixon手术切除范围
3.吻合将吻合器抵钉座埋入近侧结肠断端，收紧结扎荷包线，放入腹腔，缝合关闭左下腹横切口。重新建立气腹。扩肛，碘伏水冲洗直肠腔，圆形吻合器经肛门于直肠切割线附近刺穿（图16-10-3），与抵钉座对合击发完成吻合（图16-10-4～图16-10-6）。用50ml注射器往直肠腔内注气，腔镜下观察有无气泡。检查肠管有无扭曲。
4.冲洗及引流管放置重建气腹，反复以生理盐水冲洗盆腔，确切止血，盆底腹膜可不关闭，腔镜监视下将腹腔引流管放到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。
图16-10-3圆形吻合器钉锥经肛门穿出
图16-10-4与抵针座对接
图16-10-5收紧，准备击发吻合
图16-10-6击发，完成端端吻合
手术意外的处理
有时由于系膜肥厚、肠管“瘦身”不够，造成订合失败或订合不完全，或几次击发仍不能切断肠管且切除线达不到安全标准。必须加以注意，吻合前在远端切割处必须细心清除肠管的系膜、脂肪。此外，吻合器钉锥偏离过多会影响吻合口局部的血供，也要注意避免。
术后处理
1.麻醉清醒后改半卧位以利于渗出液的引流，尽早下地活动。
2.肠蠕动恢复后拔出胃管，逐渐进食流质、半流质和普食。
3.注意补足血容量，胶体（血浆、蛋白）支持。
4.术后几天内可每天少量输注红细胞悬液。
5.使用广谱抗生素预防感染。
6.腹腔引流液变为浆液性，每日引流量少于30ml时可拔出引流管，一般引流管应放置5天左右。
临床经验
1.关于保肛目前保肛手术已达到70%，尽管腹腔镜下低位直肠癌根治保肛手术具有一定的优势，但若肿瘤位于齿线上5cm以内，为保证术后低复发率仍应行Miles手术。直肠肿瘤远端肠管究竟要切除多少才算彻底、安全，一直没有定论。目前多认为2～3cm是比较适合的长度。在助手帮助下通过直肠内指引与腔镜配合，判断是否满足保肛的条件。如能于肿瘤远端2～3cm处用直线切割吻合器切断直肠，应能成功实施Dixon术式。有时由于骨盆腔狭小，虽有可活动式切割吻合器，切割线仍不能保证2～3cm的距离。所以游离直肠、估算距离一定要留有余地。
2.关于吻合口瘘的预防吻合口瘘是低位前切除最严重的并发症之一。直肠远端切断处的肠壁周围应分离到肌层，肠管血运不好将直接导致吻合口瘘，故结肠系膜血管的处理应谨慎。吻合口如有张力，可在腔镜下游离结肠脾曲。吻合后常规检查吻合器内肠壁圈是否完整。
（孙跃明苗毅）
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