1.1一般资料:24例住院患者均在CT、MIR、彩超等检查后确诊为癌症晚期,出现严重癌性上腹部疼痛。其中男性16例女性8例,胰腺癌14例,肝癌4例,胃癌4例,膀胱癌2平均年龄58岁,平均病程9个月。
1.2仪器及物品准备:美国产GE9800螺旋CT,单孔PTC针(20G×20cm),自制CT下穿刺定位尺(已获国家实用新型发明专利,专利号:ZI200420069630.6)[1]。无菌手术包,心电监护仪,血压计,,医用无水乙醇,优维显,2%利多卡因,安定10mg。
1.3操作方法:患者取侧卧位或俯卧位,根据CT扫描图象,找到腹腔神经丛,即时设计进针点、角度和深度。常规消毒铺单,2%利多卡因局部麻醉,利用“定位尺”将穿刺针刺入腹腔神经丛内,抽无回血,先注射2%利多卡因观察止痛效果和阻滞后的反应。当患者感觉疼痛消失,测血压较前下降10-20mmHg,听诊肠鸣音亢进,即可确认在腹腔神经丛内。开始注射无水乙醇与优维显按9∶1制成的混合液,每次2-5ml不等,直至腹腔神经丛周围药物充盈满意为止,总量最多可达50ml。
2结果
24例患者基本解除疼痛。总有效率100%(疼痛明显减轻,需少量止痛药治疗或比原用药量减少50-80%)。显效率80%(疼痛基本缓解,能脱离止痛药治疗或比原用药量减少80%)。三个月有效率下降到87.5%。其中术后腹泻16例,血压下降8例,对症处理后均恢复正常。
3护理
3.1术前护理:(1)术前宣教向病人讲解腹腔神经丛阻滞术操作方法的微创性和安全性,并请做治疗的病人现身说法,使病人消除顾虑,减轻紧张情绪。(2)呼吸训练至少术前1d开始进行,要求病人做到深吸气后屏气15-30s,保持每次吸气的幅度基本一致,从而保证手术的医生能够准确地操作。(3)术前准备常规检查血凝四项,血常规,血小板计数及肝肾功能测定。术前4h禁食,术前30min给安定10mg肌注,留置静脉通路并记录血压、脉搏、呼吸、体温。签薯知情同意书。
3.2术中护理:(1)接病人进入室间,协助病人于检查床上摆正所需,双臂上举置于头侧,充分暴露上腹部,连接心电监护仪以便术中随时观察生命体征。(2)将无菌手术包置于手术台上,打开形成一无菌区,协助术者消毒、铺单。摆放所需物品(注射器、PTC针、定位尺、利多卡因、无水乙醇、优维显)于手术台上。(3)在医生穿刺和注药过程中密切观察病人生命体征变化,特别是血压的前后变化和肠鸣音的强弱改变,是手术成功的标志。为医生提供准确情报,具有非常重要意义。
4讨论
癌性上腹部疼痛多为胰腺癌、肝癌、胃癌等晚期癌症病人,在止痛方法上需逐步发展到吗啡类药物来控制疼痛,药量需不断加大,随之而来的副反应如恶心呕吐、便秘、呼吸抑制等增加了病人的痛苦,有一部分病人因不能忍受而停药[3]。腹腔神经丛阻滞直接阻断来自内脏交感传入神经通路控制疼痛,与药物止痛比较有益于晚期癌症病人,不仅提高了病人的生存质量,也减轻了护士的劳动强度。腹腔神经丛阻滞术是在癌痛三阶梯治疗和护理的基础上又一种安全、有效的止痛方法。
参考文献
[1]于荣哲,姚丽,郐凤吉.临床肿瘤学杂志,2007,12〔3〕:213-215
【关键词】腹腔镜；子宫颈癌；保留盆腔自主神经子宫切除术；可行性
子宫颈癌是女性器最常见的生殖器恶性肿瘤，发病年龄多为40～55岁，其次为60～69岁。该病的发生与性生活紊乱、早婚早育及通过传染的某些病毒（如人病毒HPV16、18型、人类巨细胞病毒和人类瘤病毒等）感染有关[1-2]。本研究以本院收治的48例子宫颈癌患者作为研究对象，旨在探讨腹腔镜下子宫颈癌保留盆腔自主神经子宫切除术的可行性。现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年10月-2013年8月本院收治的48例子宫颈癌患者，纳入标准：子宫颈癌Ⅰb1期-Ⅱa期；均进行病理诊断，按国际妇产科联盟（FIGO）临床分期标准进行子宫颈癌分期[3]。排除标准：宫颈癌b期甚至b期以上患者；排尿功能方面存在障碍以及进行了放疗或化疗的患者。将48例患者按随机数字表法分为对照组和试验组，每组24例。对照组年龄31～68岁，平均（48.75±6.43）岁；体重40～78kg，平均（51.47±7.85）kg；宫颈鳞癌20例，宫颈腺鳞癌3例，宫颈腺癌1例。试验组年龄32～67岁，平均
（48.65±6.35）岁；体重42～77kg，平均（51.36±7.65）kg；宫颈鳞癌19例，宫颈腺鳞癌3例，宫颈腺癌2例。两组患者年龄、体重和肿瘤类型方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法（1）对照组患者行腹腔镜下子宫切除手术：常规进行腹腔镜子宫切除术，不保留盆腔神经。（2）试验组患者行腹腔镜下子宫颈癌保留盆腔自主神经子宫切除术：暴露主韧带，将分离输尿管，暴露输尿管和子宫骶骨韧带。钝性分离韧带表面的结缔组织，暴露左腹下神经束，切断宫骶韧带，注意保留保留输尿管系膜及左腹下神经束结构。从根部切断子宫动脉，膀胱浅静脉，切除子宫深静脉和周围脂肪组织，保留盆腔内脏神经结构。在输尿管顶部将浅层膀胱宫颈韧带切断，钝性分离阴道旁间隙，向宫颈方向牵拉子宫深静脉断端，暴露膀胱中静脉及下静脉，切断下腹下丛的子宫支，整体外推含有下腹下丛及膀胱支的神经平面，于距离宫颈约4cm处将剩余的主韧带切断，保留下腹下丛的膀胱支。于膀胱支内侧将深层膀胱宫颈韧带的静脉丛切断，注意保留膀胱支的终末段。
1.4统计学处理采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验，以P
2.2两组术后膀胱功能比较术后试验组使用尿管8～17d，
3讨论
综上所述，腹腔镜下保留盆腔自主神经子宫切除术治疗子宫颈癌有效可行，优于腹腔镜下子宫切除手术，值得推广使用。
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关键词直肠肿瘤手辅助腹腔镜外科手术盆腔自主神经保护
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.087
盆自主神经保留(PANP)是全直肠系膜切除术(TME)的重要内容之一，强调了在保证肿瘤学安全的前提下，最大限度地减少直肠癌患者术后的排尿和障碍，提高患者术后的生活质量［1］。本文总结普外科同一专业组应用手助腹腔镜技术行直肠癌全直肠系膜切除术患者的临床病理资料，探讨术中保护盆自主神经的手术技巧。
资料与方法
2011年1～8月同一医疗小组应用手助腹腔镜完成的直肠癌全直肠系膜切除术患者35例，男19例，女16例；年龄35～72岁，平均年龄59岁。术前均经纤维结肠镜检查，取组织病理切片检验确诊并排除多原发癌；行胸部X线片、腹部及盆腔B超和(或)CT等检查术前分期；没有严重的合并症，可耐受腹腔镜手术。其中高分化腺癌8例，中低分化腺癌17例，黏液腺癌10例。Dukes分期：A期5例，B期19例，C期11例。
手术方法：取平卧分腿位，于正中绕脐切口长约4cm逐层切开入腹，置入手辅助器蓝蝶(LapDisc)，左手通过手辅助器进入腹腔，在手辅助下会正中线旁穿刺l0mmTrocar作为观察孔，于右麦氏点穿刺12mmTrocar作为主操作孔。按照开腹TME入路和模式，超声刀游离乙状结肠和直肠系膜及其周围的系膜组织，遇小血管给予超声刀固化，遇较大的血管则用钛夹或尼龙夹夹闭后用超声刀切断，并清除周围的可疑淋巴结。游离系膜后用腔镜下直线型切割缝合器距肿瘤远端3cm处切断直肠，近端从手辅助切口拉出体外，切断近端肠管。在结肠断端内置入管状环形吻合器头座，手辅助下与远端肠管作端端吻合。整个手术过程就是沿着盆自主神经走行方向行全直肠系膜切除的过程，全程寻找并保护盆自主神经特别重要。
结果
讨论
手辅助腹腔镜(HALS)手术作为一种微创手术方式，是结直肠全腔镜手术的有力补充［2］。它兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直观的优点［3］。在手辅助器蓝蝶的帮助下，引入术者手的操作，可直接接触拟切除的脏器组织，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变以及重要组织结构的解剖定位标志，减少误伤；有利于控制出血，避免出血造成的视线不清，使腹腔镜手术难度降低，安全性提高；手可以更灵巧的协助进行牵引和显露，避免了器械对组织造成的副损伤。同时在腹腔镜辅助下，放大了狭小区域内的解剖结构，便于进行精细操作，减少对周围脏器的损伤。因此，认为HALS技术更有利于保留盆自主神经的全直肠系膜切除术的完成。具有开腹直肠癌TME手术经验的外科医生通过HALS手术，完全可以根据开腹手术的入路和模式高质量的完成保留盆自主神经的直肠癌TME手术。
在直肠壁后方与骶骨之间存在3个筋膜层［4］：覆盖直肠系膜的直肠固有筋膜；骶前筋膜其向上于骶岬处与肾前筋膜延续；梨状肌筋膜与骶骨骨膜的融合筋膜。在第四骶椎水平，直肠固有筋膜和骶前筋膜融合并向盆腔延续。直肠前方和内生殖器之间存在Denonvilliers筋膜，由前后两页组成，后叶与直肠固有筋膜延续，前叶与骶前筋膜延续。因此，在直肠周围有两个相连续的筋膜环，直肠固有筋膜和Denonvilliers筋膜后页组成的筋膜环，骶前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶组成的第二个筋膜环。筋膜环把直肠周围分成直肠后间隙、骶前间隙和Denonvilliers筋膜间隙三个重要间隙，TME手术中理想的外科平面是直肠后间隙环绕直肠扩展，术中认清该平面，才能最大限度地避免损伤。
根据盆自主神经走行和易损伤部位的特点还要注意4个保护［5］：①保护腹主动脉丛左干。②保护上腹下丛和腹下神经。③保护下腹下丛和盆内脏神经。④保护神经。
总之，熟练掌握局部解剖学特点，术中认清层次，仔细操作是神经保护的前提，手辅助腹腔镜技术结合手的触觉反馈和腹腔镜的放大作用，有助于直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护。
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3李明,詹天成,姚云峰,等.手辅助腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的应用.中华胃肠外科杂志,2011,14(5):375-377.
[按摩部位]足底部反射区：脑垂体、腹腔神经丛、肝、心、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、肾、输尿管、膀胱、胃、胰、十二指肠、盲肠(阑尾)、回盲瓣、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠、小肠、、生殖腺。
腿部反射区：坐骨神经、糖尿病反射点。
足外侧反射区：生殖腺。
足背部反射区：上身淋巴结、下身淋巴结。
[常用手法]
足底部反射区：拇指指端点法、食指指间关节点法、食指关节刮法、拳刮法、拇指推法、擦法、拍法、拳面叩击法等。
腿部反射区：拇指推法、按法、揉法等。
足外侧反射区：食指外侧缘刮法、拇推法、叩击法等。
足背部反射区：拇指指端点法、食指指间关节点法、食指推法。拇指推法等。
胃肠神经官能症
胃肠神经官能症是由于高级神经功能紊乱所引起的胃肠机能障碍，主要为肠胃分泌与运动功能紊乱，病人并无器质性病变。临床表现胃部症状多有恶心、呕吐、厌食、反酸、嗳气、食后饱胀、上腹不适或疼痛。肠道症状多有腹痛不适以及肠鸣、腹泻或便秘。但常伴失眠、焦虑、精神涣散、神经失常、头痛等其他症状。该病多见于青壮年，且女性高于男性。
[按摩部位]
足底部反射区：头部(大脑)、脑垂体、小脑及脑干、腹腔神经丛、脾、肝、胆囊、肾上腺、肾、输尿管、膀胱、胃、胰、十二指肠、盲肠(阑尾)、回盲瓣，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠、小肠、。
足内侧反射区：胸椎、腰椎。
足背部反射区：上身淋巴结、下身淋巴结、膈。
足底部反射区：拇指指端点法、食指指间关节点法、拇指关节刮法、食指关节刮法、双指关节刮法、拳刮法、拇指推法、擦法、拍法等。
足内侧反射区：拇指推法。
足背部反射区：拇指指端点法、食指指间关节点法、分法等。
慢性腹泻
慢性腹泻是临床消化系统疾病的常见疾病，以排便次数增多，粪便稀薄为主要临床表现。持续腹泻超过2个月者，称慢性腹泻。
足底部反射区：腹腔神经丛、肾、输尿管、膀胱、胃、胰、十二指肠、盲肠(阑尾)、回盲瓣、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠、小肠、、生殖腺。
足外侧反射区：下腹部、生殖腺。
足背部反射区：腹股沟管、上身淋巴结、下身淋巴结。
足底部反射区：拇指指端点法、食指指间关节点法、食指关节刮法、双指关节刮法、拳指刮法、拇指推法、擦法、拍法、拳面叩击法等。
结果对照组上臂、颈肩酸疼发生率为85.0%,实验组上臂、颈肩酸疼发生率为39.1%,两组比较
结论改良剖胸术后上臂、颈肩酸疼的发生率明显低于传统剖胸术。
[关键词]剖胸术;颈肩酸疼
笔者于2007年3月～2008年12月期间对120例剖胸手术采取改良手术等一系列预防措施,使术后术侧上臂、颈肩患者疼痛情况得到明显改善,现总结报道如下。
1.1一般资料实验组120例,其中食管癌75例,肺癌30例,肺大泡15例,男76例,女44例,年龄17～85岁。对照组120例,其中食管癌69例,肺癌22例,肺大泡19例,男83例,女37例,年龄19～82岁。两组均在气管插管全麻下行手术。
1.2方法对照组手术采用常规全侧卧位,双上肢外展90度置于搁臂架上;实验组常规全侧卧位,术侧上肢无菌包裹,自然置于胸前,手术中膈肌悬吊避免过度牵拉,适时活动术侧上肢,至手术结束。术后分别于第2、4天随访,评估上臂、颈肩酸痛的发生及进展。
1.3统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学处理
实验组120例中47例术后发生上臂颈肩酸疼,发生率39.1%。对照组120例中102例术后发生上臂颈肩酸疼,发生率85%。两组术后发生上臂、颈肩酸痛比较差异有统计学意义(P
3.1原因分析
3.1.1手术因素
3.1.2膈肌损伤因素
如手术需要切开膈肌,刺激膈神经,支配膈肌的神经与肩部皮肤的神经节同位于颈3[3]。表现为牵涉性上臂、颈肩酸痛。是术后发生上臂、颈肩酸痛的又一因素,故术者操作时需要更加慎重,膈肌悬吊时避免过度牵拉,以减轻对膈肌的张力。
3.13患者自身因素患者瘦小,侧卧位时搁臂架相对较高,以致患者上肢外展超过90度。
3.2预防措施
3.2.1术前护理术前1d巡回护士去病房看望患者,并根据患者的年龄、性别、文化程度、职业、性格特点进行心理干预,为患者创造舒适的环境,向其讲解手术的必要性,以及情绪对术后康复的不利影响,鼓励患者面对现实,保持积极乐观的心态[4]。面对患者关心的问题,在许可的范围内给予详细解释,向患者说明全麻的安全性及术后可能要面对的如刀口及颈肩部疼痛不适等感觉,在精神上鼓励患者战胜病痛的信心和决心,取得患者信任,消除紧张心理,积极配合手术治疗。
3.2.2物品准备保证手术用器械、仪器完好、齐全,功能处于正常状态并于术前再认真检查一次,仪器连接调试好,保证手术的顺利进行。
3.2.3改良手术全侧卧位摆好后,一并消毒术侧上肢,无菌治疗巾包裹,绷带缠绕后自然放于胸前,术中适时活动上肢变换放置位置,避免对臂丛神经及颈肩肌群的持续牵拉及压迫,降低术后上臂、颈肩酸痛的发生率。
3.2.4术者合理站位助手主动向患者远端站立,以便给术者操作提供足够的空间,避免术者不自主依靠搁臂架,增大上肢外展的度数。
参考文献:
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