患者王先生,52岁，因PSA升高3个多月入院，PSA=6.5ng/ml（正常值为0-4ng/ml）。前列腺穿刺提示前列腺腺癌，穿刺Gleason评分:4+3=7分，临床分期为T2N0M0。术前影像学检查盆腔MRI提示前列腺右侧外周带异常信号。ECT骨扫描未见明显骨转移。
王先生身体一向不错且尚未退休,术前性功能良好,一方面希望彻底根治肿瘤，另一方面又有保留性功能的强烈愿望。再加上王先生具备实施保留性神经前列腺根治术的手术指征，所以王先生毅然决定接受保留性神经的前列腺癌根治术。依据肿瘤的定位,主诊医生制定的手术方案为左侧实施筋膜内切除、保留NVB(血管神经束),右侧筋膜间切除、保证切缘阴性。
王先生术后一周出院，术后六周随访PSA<0.05ng/ml,活动后偶有溢尿,有自发阴茎勃起，王先生对手术结果比较满意。
保留性神经的前列腺癌根治术
前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的主要手段,有三种主要术式，即传统的开放手术（耻骨后根治性前列腺切除术）、腹腔镜前列腺癌根治术和达芬奇机器人辅助的前列腺癌根治术，其主要目标是彻底切除肿瘤。但术后大多数人排尿控制不佳，甚至长期应用尿垫，有些年轻患者因为性神经在手术中一并切除，勃起功能丧失，使患者的“性福”灰飞烟灭，生活质量受到很大影响。为了尽快恢复控尿，尽可能保留阴茎勃起功能，保留性神经的前列腺癌根治术越来越受欢迎。
神经血管束（NVB）
为此泌尿外科医生对前列腺癌的解剖进行了深入研究，最初是Walsh和Donker发现了前列腺筋膜周围的神经血管束。神经血管束是保留神经的重要解剖标志，其实就是说支配膀胱、输尿管、精囊、前列腺、直肠、尿道和阴茎海绵体的盆腔神经丛发出的神经纤维与供应膀胱和前列腺的膀胱下动、静脉的血管分支汇合组成神经血管束（NVB）。
手术中紧贴前列腺筋膜和筋膜的外侧面分离，有利于保护控制勃起功能的神经血管。随后，根治性前列腺癌切除术在向有效切除肿瘤同时保留令人满意的控尿功能及勃起功能的方向逐步发展。后来随着腹腔镜技术的推广及解剖学研究的进展，保留神经前列腺癌根治术已经被用于改善术后控尿及勃起功能。
筋膜内保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术
上海市第九人民医院徐斌主任及团队手术中
根据腹腔镜操作方法不同，一般可分为筋膜内保留神经手术与筋膜间保留神经手术。目前筋膜内保留神经手术已经是一种非常成熟的技术。在筋膜内保留神经的腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术中，前列腺的分离在前列腺包膜和前列腺筋膜之间进行，分离后前列腺周围几乎没有前列腺周围组织覆盖。由于术中保留了支配盆底肌肉及阴茎海绵体的血管神经，术后尿失禁及勃起功能障碍发生率均较单纯前列腺癌根治术显著减少。
手术步骤及图解
手术的基本步骤同耻骨后前列腺精囊切除术，主要区别在于分离、切除前列腺时须注意NVB的正常解剖走行，应对NVB加以保护。手术步骤：1.游离、切断前列腺尖部及膜部尿道。2.切断尿道外括约肌后层。3.分离前列腺后侧。4.离断前列腺血管蒂。5.尿道吻合。如图所示：
手术适应症与禁忌症
对于预期寿命大于10年的局限性前列腺癌患者，根治性前列腺癌切除术的目的是在切除病灶的同时保留控尿功能，而且尽可能保留勃起功能。保留性神经的前列腺癌根治术适用于临床分期≤T2期的前列腺癌患者。对于已浸润至前列腺包膜外的前列腺癌患者，性神经多无法保留。另外，我们还需要注意：既往曾行耻骨后及前列腺手术，估计前列腺、膀胱及盆腔间粘连紧密者。前列腺癌T3期以上者禁忌行保留性神经的前列腺癌根治术。既往曾行TURP等腔内前列腺手术者，于术后6～8周仍可行本手术。
术后并发症及注意事项
1.早期并发症
①出血；②直肠损伤；③输尿管梗阻。
2.延期并发症
①尿漏；②浅表感染；③尿道直肠瘘。
3.晚期并发症
①膀胱颈狭窄；②局部肿瘤复发。
注意事项
1.术后输液，应用抗生素，保持导尿管引流通畅。
2.引流条一般术后4天左右拔除。
3.如果吻合满意，导尿管术后10天左右拔除。
4.术后尿道扩张。
5.由于术中保留了支配盆底肌肉及阴茎海绵体的血管神经，术后尿失禁及勃起功能障碍发生率均较单纯前列腺癌根治术显著减少。
专家介绍：徐斌，男，第二军医大学博士毕业（导师孙颖浩院士），现任上海交大附属九院泌尿外科行政副主任，主任医师，硕士生导师。