根治性前列腺切除术是泌尿外科日常实践中必不可少的外科手术。手术的关键点是背静脉控制、顶点暴露和海绵体神经保留。
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腹腔镜单孔手术（LESS）的基本原理是通过减少腹部疤痕的大小和数量来等同于标准技术的结果，同时最大限度地减少发病率并最大限度地提高美容效果。然而，与标准技术相比，LESS技术在仪器机动性，没有外部器械碰撞的三角测量和手术人体工程学方面是一个重大挑战。为了克服这些缺点，已经努力将机器人技术应用于LESS。这一事实在很大程度上得到了泌尿科医生的推动，他们显着参与了机器人LESS手术（R-LESS）的开发，特别是根治性前列腺切除术（RP），这是泌尿科实践中执行最多和不断发展的干预措施。
在本节中，我们将基于技术特征、适应症和程序亮点方面的现有证据，以综合方法介绍腹腔镜单孔手术机器人辅助根治性前列腺切除术（LESS-RARP）技术。
介绍
自Gillonneau等人首次发表腹腔镜RP结果以来，该技术在全球范围内不断发展[1-4]。RP的主要目标是通过降低尿失禁和勃起功能障碍的风险来治疗癌症，同时保持患者的生活质量（QoL）。与标准腹腔镜检查相比，将腹腔镜单点手术（LESS）引入这一微创领域是一项重大挑战。然而，尽管该手术存在固有的技术困难，但不同的作者已经通过单一途径证明了该手术的可行性[5-7]。自首次发表无机器人RP成功病例以来[1，8]，临床系列研究的数量一直在大幅增长[7-12]。
在本节中，我们将基于技术特征、适应症和程序亮点方面的现有证据，以综合方法介绍腹腔内镜单部位手术机器人辅助根治性前列腺切除术（LESS-RARP）技术。
技术特点
自成立以来，由于工作空间减少、三角测量损失和仪器碰撞，LESS一直具有挑战性。因此，专门的访问设备和仪器得到了不断发展。R-LESS似乎已经克服了其中一些限制，具有技术优势，例如铰接式腕式运动器械，震颤过滤，立体三维视图和整体人体工程学优势，可以显着提高外科医生的舒适度。
我们将简要描述过去几年中R-LESS上最常用的访问平台和技术创新。
穿刺技术
对于盆腔R-LESS手术，将患者置于特伦德伦堡背侧截石位置，并形成omega样或中线脐带切口[13]。关于RP，无论是常规还是机器人辅助，已经描述了两种类型的通路：经腹膜入路和腹膜外入路[14]。
在文献中，外科医生报告了通过单端口装置放置的机器人穿刺器常见的气腹渗漏，这可能是一个重要问题，尤其是在腹膜外入路的情况下。因此，已有报道称，在没有市售设备的情况下，通过单独的筋膜刺伤或通过单个切口放置机器人器械穿刺器[15]。
接入平台
从自制到市售的各种访问平台都已在R-LESS中使用。最常见的是（a）QuadPort（高级外科概念，爱尔兰威克洛），包含5（1）毫米，10（2）毫米和15（1）毫米端口，并通过2-7厘米切口放置[6];（b）SILS港口（美国马萨诸塞州曼斯菲尔德的柯惠安），该港口包含四个港口放置地点，并通过3-4厘米的切口引入;（c）TriPort（奥林巴斯医疗系统欧洲有限公司）;以及（d）GelPort/GelPoint（应用医疗，美国加利福尼亚州圣玛格丽塔牧场），其中包括一个凝胶帽，通过该盖可以引入任何安排中的各种端口[16]。
还报道了使用由伤口牵开器组成的自制访问平台作为内环，由完整的手术手套覆盖，穿刺器通过手套的手指引入[17]。
最近，达芬奇单点手术小组开发了一种新的R-LESS平台，该平台由一个多通道接入端口组成，该端口带有四个插管的房间和一个吹气阀。两个弯曲的插管用于机器人控制的仪器，另外两个插管是直的;一个套管是8.5毫米，可容纳机器人内窥镜，另一个套管是5毫米床边辅助端口。弯曲的插管是系统不可或缺的一部分，因为它们的配置允许仪器在穿过接入端口的中间时定位以实现目标解剖结构的三角测量。特殊的软件可以对仪器进行同侧手眼控制，尽管插管交叉。平台的第二部分是一组半刚性、非腕式乐器，带有标准的达芬奇乐器尖端[18]。
根据我们的经验，我们通常使用GelPoint器件，因为它易于放置，并且可以在限制泄漏的同时改变端口位置[10]。
LESS-RARP
目前尚无关于LESS-RARP的具体指南，但对于需要盆腔淋巴结清扫术（PLND）的中高风险患者，由于该手术可能增加技术难度，因此需要特别考虑决策过程，因此将该技术保留给更合适的低风险PCA患者。
在现有文献中，关于LESS-RARP的病例系列研究涉及体重指数（BMI）在23-30kg/m范围内的患者2[20]因此，人们可以假设肥胖患者迄今为止还不是LESS-RAP的合适人选。
程序亮点
与标准RARP技术的主要区别在于港口入口和所使用的接入平台，这在不同的中心之间有所不同。另一个小缺点与无法使用第四机械臂有关，从而降低了外科医生的灵活性和自主性的某些方面。
患者定位
患者卧位，伴或不伴陡峭的特伦德伦堡。放置18FFoley样膀胱导管。腿伸展和伸展。机器人（达芬奇S或Si）被接近患者双腿之间的手术台，或与右腿的纵轴（侧面对接）成锐角。
根据我们的经验，我们选择机器人的右侧对接，以便更好地部署机械臂，而助手则站在左侧患者的床边，从而为他提供更舒适的位置。擦洗护士站在他旁边，与病人的腿齐平（图）。14.1）。
图14.1
手术室配置俯视图
端口放置
根据我们的经验，我们通常建议进行腹膜外通路，避免经腹膜入路所需的膀胱活动。
进行单个3-5厘米的脐下“Y”形切口（图）。14.2）.前直肌筋膜暴露并切开;球囊扩张器用于开发腹膜外间隙。此时，穿刺器放置可以通过不同的方式交替实现：
图14.2
Y形皮肤切口，用于减少RARP
（一）
如Barret等人所述，一个12毫米相机端口，两个8毫米机器人穿刺器和一个5毫米端口以菱形放置，通过相同的皮肤切口，但通过不同的筋膜刺[10，11]。
（二）
使用R端口，放置在两个机器人穿刺器（8和5或8mm）之间，从而允许通过同一端口进行抽吸和缝合[9]。
（三）
SILS端口通过3-5cm切口放置在设备旁边的两个5mm机器人穿刺器之间，并通过与端口相同的筋膜刺插入[21]。
（四）
使用GelPort/GelPoint设备，通过该设备放置一个用于机器人内窥镜的12毫米端口（脐带的另一侧），两个机器人8毫米穿刺器和一个10毫米穿刺器（靠近脐带），用于床边助手。
正如Barret等人[22]所描述的那样，根据我们的经验，我们更喜欢使用GelPort设备，因为它具有人体工程学功能，并且可以通过凝胶平台引入穿刺器（图）。14.3）。
图14.3
安装穿刺器的凝胶端口装置
一旦接入平台就位，气腹通过高流量CO2吹气产生，压力高达12-15mmHg;然后，机器人对接，器械在直视下插入腹腔（图）。14.4）。
图14.4
达芬奇西对接
仪器介绍
机器人双极马里兰抓取器通过左机器人穿刺器和机器人单极剪刀分别通过右机器人穿刺器引入左右外科医生的手（图）。14.5）.然后，根据我们的机构，对RARP进行顺行方法。在手术过程中，还将部署Beniquet声音来动员腺体，以方便其解剖。
图14.5
从相机穿刺器看出的内窥镜视图。马里兰州左边是抓手，右边是单极剪刀
膀胱颈和精囊夹层
解剖膀胱和前列腺的前部，以确定解剖标志。膀胱导管的球囊放气。按照前列腺和膀胱之间的自然平面进行解剖，以保留膀胱颈，这是在吻合术期间改善尿道耦合的关键步骤。在保留解剖膀胱颈后，将Beniquet引入尿道，从而使前列腺活动。然后，对后纵向逼尿肌纤维进行分割（图。14.6）直到输精管，其双侧严重分裂。
图14.6
膀胱颈保留和后逼尿肌纤维切片
输精管动脉通常在输精管和精囊内侧之间穿行，通过夹子包涵或双极烧灼来控制。由于没有第四臂，SV的前牵引变得困难。然后，使用钝性夹层确定内侧SV轮廓，通常是无血管的。然后横向进行SV解剖。SV动脉供血起源于下侧，双相烧灼术少量用于控制位于SV表面靠近SV尖端的小动脉。急剧分裂后，小动脉轻轻向下剥离并远离SV尖端，这允许SV完全动员。双侧SV解剖后，两个SV的向上牵引允许Denonvillier筋膜暴露（图）。14.7）。
图14.7
精囊动员和德农维利尔筋膜暴露
后部解剖和后前列腺轮廓的发育
德农维利耶的筋膜在中线有尖锐的切口;前列腺筋膜（PF）和Denonvillier筋膜之间的解剖平面被分离以定义后前列腺轮廓（图）。14.8）.解剖是横向进行的，特别是在保留神经的手术技术的情况下。然后向后轮廓横向和向顶点发展。
图。14.8
前列腺后轮廓暴露
前列腺周围筋膜夹层和前列腺前外侧轮廓的发育
此时，骨盆筋膜在前列腺轮廓的中部切开。通过侧向提肌筋膜（LF）和肛提肌纤维释放前列腺周围筋膜的附着，从而定义前列腺前外侧轮廓。使用钝性夹层将沿LF内侧边界运行的神经向后外侧推动，从而可以识别神经血管束（NVB）（图）。14.9）.向前列腺底部摩擦定义了外侧椎弓根的远端褶皱。
图。14.9
提肌筋膜和纤维的侧向化允许前列腺前外侧轮廓暴露（右侧)
侧血管椎弓根的划分
上述操作创建了一个由前前列腺和后前列腺轮廓以及外侧蒂远端褶皱的汇合定义的窗口。此时，后者用Hem-o-lok夹住，并用冷剪刀急剧分开（图）。14.10）.将夹子放置到远端外侧椎弓根襞，超过该襞褶皱进行筋膜内神经与筋膜间神经保留。
图14.10
侧血管椎弓根的分裂（右侧）)
顺行神经血管束夹层
此时，可以根据患者的风险组、外科医生的偏好以及最终的技术可行性使用筋膜内、筋膜间或筋膜外技术。这一手术步骤在保留神经的方法和使用不同类型的能量进行夹层和止血方面因作者而异。
Barret等人描述了使用双极烧灼术和金属夹子对前列腺进行顺行性全神经保留解剖[11]。
Kaouk等人使用谐波手术刀报告了顺行性非保留神经的夹层[9]。
White等人描述了使用机器人放置的Hem-o-lok夹和尖锐的筋膜间夹，以及使用5mm谐波手术刀的非神经保留方法[21]。
背侧血管复合体控制和顶点夹层
在达到双侧NVB释放至前列腺中部或超过前列腺中部后，实现顶端夹层，同时通过Beniquet声音动员腺体。
耻骨前列腺韧带分开，背侧血管复合体（DVC）急剧分裂并向前动员以暴露前列腺顶点。然后尿道急剧分裂（图。14.11）.立即使用2/0聚乳素（Vicryl）缝合线选择性缝合DVC（图）。14.12）.前列腺内侧的轻柔旋转可以完成顺行顶端神经保留。
图14.11
尿道尖锐分裂
图14.12
使用Vicryl跑步缝合线控制背侧血管复合体
尿道吻合术
左右手的机器人针头用于完成尿道吻合术。同样在这一点上，膀胱颈和尿道之间的吻合可以通过不同的方式实现。正如Barret等人最初描述的那样，吻合术可以通过单独的单针进行[11]。其他作者描述了使用3/0poliglecaprone（Monocryl），将两条从6小时到12小时的双侧缝合线放在一起，并在它们之间打结。
根据我们的经验，我们更喜欢进行两次运行3/0倒刺缝合线（V-Loc）来固定吻合口（图）。14.13）.首先，在第3小时和第9小时之间进行后路缝合，这可能是吻合术中最重要的步骤，用于固定后板。连续在第3小时和第9小时之间进行前路缝合，以最终缝合和耦合膀胱-尿道吻合术。
图14.13
使用带刺缝线进行水疱尿道吻合术
在完成吻合术之前，将18/20FFoley导管在视觉下插入膀胱。缝合完成后，吻合口被证实是水密的。
程序结束
将标本放入内窥镜袋中并牢牢抓住。将硅引流管插入并经皮放置在骨盆中。穿刺器是在直视下提取的。删除单端口设备。通过同一切口提取包含手术标本的内窥镜袋。抽真空气腹，进行筋膜闭合，最后缝合Y形皮肤切口（图）。14.14）。
无花果。14.14
最终皮肤闭合
经腹膜少RARP
在这种方法中，平台访问和端口都使用与腹膜外技术相同的方式放置。此外，主要的手术步骤保持不变。本质区别在于手术开始时的膀胱动员。在这种情况下，在脐动脉和尿道水平处进行顶前腹膜的侧切口，以释放膀胱并进入Retzius无血管空间（图）。14.15）.因此，膀胱的前部以及前列腺和膀胱颈的前部暴露出来。
图14.15
通过雷齐乌斯空间解剖进行膀胱动员
R-LESS的提示和陷阱
最近的技术进步导致LESS的增加，因此对于愿意接受微创手术的患者来说，这是一个额外的选择。虽然文献中没有足够的随机数据，但就每个手术结局而言，该技术似乎很有希望[23]。但是，重要的是要记住这种技术的陷阱及其固有的困难。尽管达芬奇R-LESS平台在器械交叉、人体工程学和器械尖端关节方面具有优势，但相当大的器械碰撞限制了精确的组织处理和缩回。仪器在线放置，使三角测量变得困难。在这种情况下，有人建议将机器人穿刺器置换在一个稍微不平行的位置，以减少冲突。此外，通过抓紧整个机械臂，横向拖动，可以最大化皮肤切口中机器人穿刺器之间的距离[21]。手术的另一个具有挑战性的步骤是侧血管椎弓根的分割。据报道，使用8毫米机器人Hem-o-lok夹子应用器，以便手术外科医生放置夹子，从而克服助手遇到的冲突[21]。
使用30°光学器件可能很有用，因为它可以旋转以从远离其他仪器的角度提供内窥镜视觉，避免冲突。缺少第四个机械臂阻碍了足够的组织回缩。有人建议，直针缝合线可以经皮穿过膀胱颈或前列腺基底，以“木偶”方式进行外部牵引，从而促进暴露[21]。抽吸可以通过标准腹腔镜吸盘或使用位于骨盆中的引流管获得。通过管子连续引流可减少助理和手术外科医生之间的器械冲突。
最后，如前所述，LESS-RAP可能受到男性骨盆特定解剖特征的限制，在暴露和缝合方面对该技术构成了负担，这最终是手术的关键点[12]。
结论
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