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1、第十七章第十七章外科微创技术外科微创技术1第1页，共88页。一、微创的基本概念n微创（MinimallyInvasive)至今仍没有统一的定义和标准，理论上是指把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小的程度，而又能取得最好的治疗效果。n微创观念要求尽量减少手术中的损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。第一节概述2第2页，共88页。二、微创的基本要素微创包含微创医学与微创外科技术微创医学是将社会人文思想与医学微创理念融为一体的现代医学观念。3第3页，共88页。微创外科技术目前对微创外科的定义是：微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到
2、甚至超过传统治疗的远期效果，而在治疗近期，患者的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。4第4页，共88页。微创外科技术包括内镜外科技术、腔镜外科技术和介入外科技术。需要强调的是良好的医患沟通才是取得好的治疗效果的保障，需要特别注重医患沟通。手术方法的改进和变革绝不意味着就是“微创”，只有通过医者充分发挥其技术和智慧才能保证手术的顺利实施和完成。5第5页，共88页。微创外科的内容n内镜技术胃食管镜技术十二指肠镜技术纤维结肠镜技术纤维支气管镜技术宫腔镜技术膀胱镜技术输尿管镜技术6第6页，共88页。微创外科的内容n腔镜技术腹腔镜技术胸腔镜技术脑室镜技术关节镜技术血管镜技术
3、动静脉低频高能超声技术动脉扩张病的腔内隔绝术7第7页，共88页。微创外科的内容nB超、MRI导向下的介入技术（无放射损伤）穿刺技术置管引流技术注射技术8第8页，共88页。微创外科的内容n放射技术穿刺/引流术灌注/栓塞术成形术其它（如血管内异物取出等）9第9页，共88页。微创外科的内容n其它X刀刀高能聚焦超声技术脑立体定向技术10第10页，共88页。第二节内镜技术11第11页，共88页。1806年年PhilippBozzini使用蜡烛制作的照明灯加简单装置对直肠使用蜡烛制作的照明灯加简单装置对直肠进行观察。进行观察。1868年年Kussumaul使用特制的金属管插入胃内
4、进行检查。使用特制的金属管插入胃内进行检查。1903年年Strauss开始用硬性直肠镜对直肠进行检查。开始用硬性直肠镜对直肠进行检查。世纪之世纪之“镜镜”，千呼万唤始出来，千呼万唤始出来12第12页，共88页。13第13页，共88页。一、内镜技术的基本原理内镜种类较多，习惯上将经自然腔道进入者称为内镜，如胃镜、肠镜等；而经戳孔进入体腔或潜在腔隙者称为腔镜，如腹腔镜、关节镜等。还可以从性能和质地上将其分为硬镜和软镜。14第14页，共88页。膀胱镜属于硬镜15第15页，共88页。胃镜胃镜为软镜为软镜16第16页，共88页。二、内镜下的诊疗技术n内镜下的诊疗技术包括染色、放大、造影、活检、高频电
5、刀及超声刀、激光、微波、射频、氩氦刀等的应用。n放大内镜放大内镜：主要有胃肠镜和宫腔镜。结：主要有胃肠镜和宫腔镜。结合光学放大与电子放大，病灶可以放大合光学放大与电子放大，病灶可以放大100-200倍。倍。17第17页，共88页。放大内镜在大肠肿瘤中的应用18第18页，共88页。染色内镜染色内镜是指应用特殊染色剂（染料等）对消化道黏膜染色是指应用特殊染色剂（染料等）对消化道黏膜染色,观察病变，黏膜结构比未染色时更加清晰；病变观察病变，黏膜结构比未染色时更加清晰；病变部位与周围的对比得到加强，轮廓更加明显。常部位与周围的对比得到加强，轮廓更加明显。常用染色剂有亚甲蓝、甲苯胺蓝、卢戈液、靛胭脂用染
6、色剂有亚甲蓝、甲苯胺蓝、卢戈液、靛胭脂等。又称色素内镜。等。又称色素内镜。k原理：对比法、染色法、反应法、荧光法。原理：对比法、染色法、反应法、荧光法。k结合新型的放大电子内镜，可以观察消化道黏膜结合新型的放大电子内镜，可以观察消化道黏膜的隐窝、腺管开口的形态、黏膜下血管的分布，对的隐窝、腺管开口的形态、黏膜下血管的分布，对早期黏膜病变的诊断效果优于普通内镜，从而提高早期黏膜病变的诊断效果优于普通内镜，从而提高癌病灶、癌前病变的诊断准确率。癌病灶、癌前病变的诊断准确率。19第19页，共88页。染色内镜在大肠肿瘤中的应用20第20页，共88页。F共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜F原理：是在
7、内镜头端加上一个极小的激光原理：是在内镜头端加上一个极小的激光共聚焦显微镜，可在内镜检查的同时获取共聚焦显微镜，可在内镜检查的同时获取消化道上皮及上皮下高度放大的横截面图消化道上皮及上皮下高度放大的横截面图像，从而在内镜下作出组织学诊断并指导像，从而在内镜下作出组织学诊断并指导靶向活检。靶向活检。T共聚焦激光显微内镜是连接宏观世界和微共聚焦激光显微内镜是连接宏观世界和微观世界的桥梁，观世界的桥梁，标志着内镜技术由形态学标志着内镜技术由形态学迈向组织学，尤其是对消化道早期癌和癌迈向组织学，尤其是对消化道早期癌和癌前病变的发现和诊断具有深远意义。前病变的发现和诊断具有深远意义。21第21页，共88
8、页。Barrett食管共聚焦激光显微内镜观察食管共聚焦激光显微内镜观察22第22页，共88页。三、内镜技术在外科临床的发展胆道镜胆道取石23第23页，共88页。胃胃癌癌1粘膜内癌：粘膜内癌：局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称为原局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称为原位癌，也称位癌，也称m癌。癌。2早期胃癌：早期胃癌：侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘膜侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘膜下层者，不论有无淋巴转移。直径下层者，不论有无淋巴转移。直径5mm者，称为微小胃癌，者，称为微小胃癌，也称也称sm癌。癌。进展期癌：进展期癌：3侵及固有肌层，又称侵及固有肌层，又称pm癌。癌。4侵及
9、浆膜层。侵及浆膜层。5侵及全层，又称全层癌。侵及全层，又称全层癌。24第24页，共88页。胃镜技术的完善使早期胃癌的诊断率明显提高25第25页，共88页。内镜技术在泌尿外科疾病中的应用。26第26页，共88页。支气管检查适应征1.诊断性适应症诊断性适应症肺部块影、阻塞性肺炎或肺不张、咯血或痰中带肺部块影、阻塞性肺炎或肺不张、咯血或痰中带血、肺门增大影、血、肺门增大影、刺激性咳嗽、喘鸣、胸膜腔积液刺激性咳嗽、喘鸣、胸膜腔积液和胸膜疾病、上腔静脉综合征、和胸膜疾病、上腔静脉综合征、肺部弥漫性疾病。肺部弥漫性疾病。2.治疗性适应症治疗性适应症肺及支气管化脓性炎症、支气管异物、咯血、肺及支气管
10、化脓性炎症、支气管异物、咯血、肺不张、肺部肿瘤、呼吸道管理。肺不张、肺部肿瘤、呼吸道管理。内镜技术在胸外科疾病的内镜技术在胸外科疾病的应用应用27第27页，共88页。四、内镜技术的发展n内镜技术发展迅速。n胶囊内镜：完整的系统由胶囊内镜、无线接收记录仪、工作站三部分组成。目前多用于不明原因的消化道出血、慢性腹痛、慢性腹泻等消化道疾病的检查。28第28页，共88页。29第29页，共88页。超声内镜超声内镜通过超声扫描获得消化道管壁各层的通过超声扫描获得消化道管壁各层的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像，增加内镜的诊断范畴。目前主要用于像，增加内镜的诊断范
11、畴。目前主要用于:胰胆管疾病，如胆总管末端病变；胃肠道胰胆管疾病，如胆总管末端病变；胃肠道肿瘤在胃肠道壁的浸润深度及周边淋巴结肿瘤在胃肠道壁的浸润深度及周边淋巴结的情况；肝门及肝胰壶腹乳头部疾病的诊的情况；肝门及肝胰壶腹乳头部疾病的诊断及介入治疗。断及介入治疗。30第30页，共88页。31第31页，共88页。32第32页，共88页。33第33页，共88页。EUSguidedCPN34第34页，共88页。第三节腹腔镜外科技术n一、概述n1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。n1954年英国Hopkins与外科器械商St
12、oerz合作制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能n1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成治疗35第35页，共88页。腹腔镜外科发展阶段n伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能1987年，Mouret（法国）第一例腹腔镜胆囊切除n腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开展。36第36页，共88页。n1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查病例22例（1956.81957.3）n1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术微创外科在国
13、内的发展情况微创外科在国内的发展情况37第37页，共88页。n目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科等领域广泛应用，并得到了广大医生和患者的认可。大多数省市的中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。38第38页，共88页。n视频设备视频设备n气腹机气腹机n冲洗吸引装置冲洗吸引装置n高频电刀电凝器等高频电刀电凝器等39第39页，共88页。视频设备n摄像机摄像机n腹腔镜腹腔镜源于源于Hopkins1952年发明的杆状透镜年发明的杆状透镜常用的是常用的是5mm和和10mm两种两种n冷光源机冷光源机光源和光缆之间置有隔热玻璃光源和光缆之间置有隔热玻璃氙气灯泡氙气灯泡n监视器监视器n录像机录像
14、机40第40页，共88页。气腹机气腹机n目的目的建立和维持良好的视野建立和维持良好的视野区和操作空间区和操作空间n种类种类电动式电动式气动式气腹机气动式气腹机41第41页，共88页。气腹的建立n直接穿刺法、开放法和闭合法直接穿刺法、开放法和闭合法n开放法开放法(Hasson法法)最安全，适最安全，适合腹内粘连者合腹内粘连者n闭合法应用最广泛，使用闭合法应用最广泛，使用Veress针穿刺安全性相当高针穿刺安全性相当高42第42页，共88页。43第43页，共88页。冲洗吸引装置冲洗吸引装置n用途用途:确保手术野解剖清晰确保手术野解剖清晰n冲洗吸引装置：冲洗吸引装置：组合型和单独型组合型和
15、单独型44第44页，共88页。45第45页，共88页。腹腔镜手术的其它常用器械腹腔镜手术的其它常用器械n穿刺套件穿刺套件n抓持钳和分离剪抓持钳和分离剪n腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩n施夹钳和止血夹施夹钳和止血夹n其他：超声刀、氩气刀、组织钉其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等合器、微型腹腔镜器械等46第46页，共88页。腹腔镜手术基本技术腹腔镜手术基本技术n1、建立气腹n2、腹腔镜下止血n3、腹腔镜下组织分离与切开n4、腹腔镜下缝合n5、标本取出47第47页，共88页。三、腹腔镜外科手术适应症及常用的手术n早年主要用于腹腔探查n目前临床上已广泛用于各种外科疾病的治疗。n主要适应症：
17、88页。n腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。51第51页，共88页。适应症n有症状的胆囊结石n一部分无症状的胆囊结石n胆囊良性隆起样病变n糖尿病患者合并胆囊结石n慢性胆囊结石急性发作52第52页，共88页。禁忌症n急性梗阻性化脓性胆管炎n急性坏死性胰腺炎n慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染n严重高危胆囊结石病人n伴有严重肝硬化。门静脉高压症nMirizzi综合症n伴有严重出血性疾病53第53页，共88页。禁忌症n疑有胆囊癌者n妊娠期胆囊结石n麻醉禁忌者54第54页，共88页。穿刺点55第55页，共8
18、8页。（1）暴露胆囊三角手术步骤56第56页，共88页。（2）分离胆囊管57第57页，共88页。（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉58第58页，共88页。（4）剥离胆囊床59第59页，共88页。附：腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）60第60页，共88页。n腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除的基础上，切开胆总管，以胆道镜取石的手术方法。61第61页，共88页。适应症n慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病n原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石n胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎n胆道蛔虫病，需手术治疗n胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎6
19、2第62页，共88页。操作要点n体位及穿刺点同LC术n术中需准备胆道镜63第63页，共88页。手术步骤（1）完成LC后打开胆总管64第64页，共88页。（2）行术中胆道镜取石（3）取净结石后置入T管，缝合胆总管65第65页，共88页。第四节介入治疗技术介入治疗技术是以放射影像学为基础，在超声、CT、MRI、DSA、X光透视等影像诊断设备的指引下，采用直接穿刺或Seldinger介入穿刺插管技术，对病变进行诊断与处理，是集影像诊断与微创性治疗为一体的鲜明学科。具有创伤小、操作简便、定位准确、并发症少等优点。66第66页，共88页。一、介入治疗技术的分类n1、经血管介入放射学在影像设备的引导下，
20、将专用的导管或器械，通过大血管如股动静脉、肱动脉等送入靶器官，进行造影诊断与治疗。n2、非经血管介入放射学在影像设备的引导下，避开血管直接作局部穿刺活检、置管引流、注射药物以及激光、消融等诊断和治疗。67第67页，共88页。介入设备介入设备68第68页，共88页。常用介入材料常用介入材料69第69页，共88页。常用介入材料常用介入材料70第70页，共88页。穿刺插管穿刺插管71第71页，共88页。二、常用外科介入治疗技术n经导管血管栓塞术n血管性疾病的治疗n治疗肿瘤n灭活器官n经皮血管扩张n经导管药物治疗n溶栓n心血管介入诊疗n经皮腔内诊疗72第72页，共88页。经导管血管栓塞术经导管血管栓塞