冠状动脉夹层通常首选支架植入作为治疗方式，在植入过程中，对导丝的选择以及临床医师的操作技巧都有严格要求，对于特殊夹层，导丝的最佳选择尤为重要，同时也是提高植入成功率的关键环节。在今年举行的第十届临床心血管病大会（CCC2019）暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC2019）会议上，来自华医心诚医生集团发起专家、上海交通大学附属胸科医院的方唯一教授结合自身临床经验，对夹层病变的导丝选择和操作技巧进行了详细阐述。
华医心诚医生集团发起专家方唯一
导丝的性能特点
夹层的病变特点
冠脉夹层，分为自发性夹层和医源性夹层。自发性冠脉夹层，指除器械损伤、穿透性溃疡、粥样斑块破裂、主动脉夹层撕裂延展外，冠状动脉内膜撕裂或中层滋养动脉破裂，可导致的管腔狭窄或者闭塞。根据CAG造影结果可分为以下类型（Figure1）：
Ⅰ型：内膜片撕裂伴染色，可见真假腔；
ⅡA型：弥漫管腔光滑狭窄，不涉及远端；
ⅡB型：弥漫管腔光滑狭窄，涉及远端；
Ⅲ型：无法造影分辨属于CAD，还是属于SCAD；
Ⅳ型：远端完全闭塞病变；
Ⅰ＋Ⅱ型：同时具有Ⅰ型和Ⅱ型。
Figure1
自发性夹层的CAG造影结果
医源性冠脉夹层，是由于手术等因素（导引导管、导丝、球囊、旋磨器械、超声探头、激光导丝、操作技术）导致的冠脉夹层，包括各种器械引起的冠脉内膜撕裂（Figure2）。
Figure2
各种器械引起的冠脉内膜撕裂
指引导管和导丝导致夹层产生的原因：（1）导管和导丝粗暴操作很容易产生夹层；（2）硬导丝通过钙化、扭曲病变时，损伤、刺破血管壁；（3）CTO病变，导丝进入内膜下造成夹层。
夹层的导丝处理策略和操作技巧
夹层防治策略，预防夹层有三个方面：分析病变特点、轻柔规范操作、合理选材；处理夹层也有三个方面：（1）选择合适的导丝进入真腔；（2）保留原有钢丝不动；（3）合理使用支架植入术或冠脉旁路移植术（CABG）。
夹层处理的指引导丝操作要点：（1）选用头端柔软、操控性好的导丝（如BMW、Runthrou等），少使用超滑导丝如Whisper、XT、Pilot等系列；（2）看清夹层形态，操作指引导丝避开夹层近端入口；（3）塑形角度建议在60°以上，甚至接近90°；（4）如果不能确认夹层形成特点，可采用快速旋转、缓慢推进，适时后退调整；（5）IVUS指导下穿入真腔；（6）微导管辅助技术。
导丝操作的基本技巧：（1）仔细分析病变，包括血管走行路径和标志物；（2）选择合适的投照体位；（3）保持缓慢操作；（4）使导丝头端来回转动，并保持头端在塑形状态；（5）看清楚导丝走行，保持触觉反馈，无阻力感。
平行导丝的技术要求：（1）远端管腔显影良好；（2）避免两条导丝缠绕；（3）建议使用头部性能好的导丝；（4）运用双腔微导管作为平行导丝的辅助技术。
除平行导丝外，还有knucklewire技术，CrossBoss和Stingray辅助的ADR技术。逆行导丝CART技术，指正向PCI失败而正向导丝进入CTO病变近端内膜下假腔，且逆向导丝也进入CTO病变血管内膜下假腔不能逆向通过病变进入近端血管真腔时，经逆向导丝送入球囊在CTO病变局部内膜下扩张，形成扩大的假腔空间，便于正向导丝穿入该假腔到达远端血管真腔的方法。
不同夹层病变的导丝选择策略
特殊夹层的导丝选择：（1）重度狭窄合并夹层、钙化的病变，可选用ChoicePT、XT、Pilot等导丝，这些导丝尖端为超滑尼龙头，通过力好，适合钙化、长扭曲病变；（2）重度狭窄合并夹层、钙化的病变，还可以选择Runthrough等操控性好且不易变形的导丝；（3）CTO病变闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用Whisper、PT等导丝，这些导丝均为亲水涂层，尖端较软，穿透力强，具有很强的通过病变的能力，先制造出较大的夹层，再行CART等技术。
对于CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较短且闭塞段无严重扭曲时，建议选用CrossIT、Gaya、Mirica、Conquest等导引导丝，这些导丝尖端的独特设计（细或锥状）使得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强。而对于Whisper、PTintermediate等导引导丝，一旦进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。
总结
对夹层病变进行支架植入术时，提高植入成功率的关键两点：根据导丝性能和夹层病变特点，选择最佳导丝；在操作过程中掌握导丝走行途径和各种运行导丝技术。（转自门诊新视野）