(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆400016)
[摘要]近年来腰椎疾病发病率明显增加，包括，腰椎退行性疾病、骨折、畸形等，通常采用侵入手术治疗。腰椎手术创伤较大，会造成治疗区的神经和肌损伤。多伴有严重的术后疼痛，不仅影响循环、呼吸等生理功能，也严重影响术后早期活动及功能训练。虽然腰椎手术的数量多年来一直在增加，但有效的围术期疼痛管理方案仍然有限。有效的疼痛管理是促进术后康复的重要步骤，推荐采用多模式镇痛(multimodalanalgesia，MMA)方案，即复合不同的镇痛药物或镇痛方式，作用于疼痛产生的不同层次和机制，以达到更好的镇痛更少的并发症，促进患者康复的目的。多模式镇痛是目前控制急性术后疼痛的主要镇痛模式之一,区域神经阻滞作为多模式镇痛策略的基石，广泛用于胸部、腹部、四肢手术,并取得了良好的效果。
[关键词]腰椎后路手术；术后镇痛；神经阻滞doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2021.05.025
随着超声技术的不断发展，其在手术麻醉中的应用越来越广泛，掀起了超声引导区域神经阻滞的热潮。超声作为可视化技术打破了传统神经阻滞盲探、定位不准、用药量大等缺点，已广泛应用于上肢、胸部、腹部、下肢区域的手术。腰椎手术创伤大，疼痛明显，有必要改善术后镇痛方案，多模式镇痛是目前控制急性术后疼痛的主要镇痛模式之一,区域神经阻滞作为多模式镇痛策略的基石，近年来在腰椎手术中应用越来越多。笔者就超声引导区域神经阻滞在腰椎手术的应用作一综述。
腰椎手术的术后疼痛是外周性疼痛和中枢性疼痛共同作用的结果，说明单纯中枢性镇痛模式是不能充分满足腰椎手术术后镇痛需求的。随着多模式镇痛策略的提出，区域神经阻滞联合静脉镇痛药物用于腰椎手术能够更好地控制围术期疼痛，满足患者术后镇痛的需求。
神经阻滞是指在神经干的周围注射局部麻醉药，使该神经的传导功能被暂时阻断，可用于止痛及局部手术麻醉。由于超声可视化技术的应用，神经阻滞的精准度提高，超声引导下神经阻滞在许多骨科患者中广泛应用于麻醉和镇痛，但在腰椎手术患者中应用较少。
脊神经后支阻滞的临床应用广泛，除外镇痛其在治疗腰背疼痛上也有重要意义，但脊神经后支阻滞应该考虑到阻滞的难度，超声引导下阻滞对操作者的解剖知识要求高，应注意脊神经后支的解剖位置和走行，防止损伤，对于多节段手术要求多点阻滞增加了操作难度及感染风险。相比之下直视下神经阻滞似乎更为安全，操作依赖外科医生，但直视下神经阻滞局部麻醉药物集中在神经周围，对于局部麻醉药的安全浓度还未有明确报道，也有局部麻醉药浸入蛛网膜下腔而出现运动阻滞的风险。针对局部麻醉药的最低浓度和最佳剂量还有待进一步研究S探索。
2.2胸腰筋膜间平面(thoracolumbarinterfascialplane,TLIP)阻滞TLIP阻滞是一项新的筋膜间阻滞技术，主要应用于腰背部手术。2015年超声引导下TLIP阻滞首次被报道在志愿者中初步研究，将局部麻醉药注射入腰背部多裂肌与最长肌之间的筋膜平面，通过筋膜之间的扩散而阻滞脊神经后支，产生了满足腰椎手术后正中切口阻滞的效果[7]。近几年Ueshima等[8-9]针对TLIP阻滞技术进行了一系列研究，证明局部麻醉药注射到多裂肌与最长肌之间的筋膜平面可以阻滞脊神经后支。将双侧TLIP阻滞联合全身麻醉用于腰椎椎板成形术患者围手术期疼痛的缓解效果优于单纯全身麻醉。
随后在TLIP的临床应用中显示超声下识别多裂肌与最长肌的筋膜间隙存在一定难度，对此研究者提出改良TLIP阻滞，即超声引导下将局部麻醉药注射到最长肌和髂肋肌之间[10]。改进后的TLIP阻滞有如下优点：由内向外进针降低了由外向内刺伤脊髓的风险；最长肌和髂肋肌间平面给药阻滞效果与TLIP相似，但超声下寻找最长肌和髂肋肌间平面较多裂肌和最长肌间平面更容易，穿刺成功率更高。随后有系列将改良TLIP应用于腰椎手术的报道，例如，多节段腰椎手术[11]，椎体成形术[12]，后路腰椎融合内固定术[13]等，结果表明，改良TLIP阻滞能有效缓解腰椎手术后48h的静息痛和术后24h的运动痛，并且术后24h阿片类药物用量减少。Ueshima等[14]报道了两例将TLIP阻滞与改良的TLIP阻滞联合应用于L2～3椎板成形术和L5腰椎间盘切除术，两例患者围术期镇痛良好且未用额外镇痛药物。联合阻滞解决了单一阻滞时可能出现的阻滞不全的问题，此外改良TLIP阻滞比TLIP阻滞更安全、更容易执行。因此，它可能成为多节段腰椎手术患者多模式镇痛方案的组成部分。
ESPB在腰椎手术术后镇痛的临床研究逐渐有了报道[23-24]，但仍然需要大量的临床研究探究其应用的效果。在超声引导下，在竖脊肌深面和椎体横突间注射局部麻醉剂可以观察到局部麻醉药的扩散轨迹更加安全可行。与TLIP阻滞相比，ESPB超声下操作更为简单易于推广，因为横突比肌间隙更易识别，局部麻醉药在肌间隙的筋膜间扩散易受限，阻滞范围可能会相对狭窄。但两者用于腰椎手术后镇痛效果的临床随机对照试验数据均不多，大多仅是个案报道。在证实两种技术均有利于患者术后疼痛管理的基础上可以进行对比实验。此外关于局部麻醉剂的容积、浓度和类型仍然没有推荐使用的最佳方案，还需要进行大量的临床研究。关于连续ESPB已有病例报告[25]，临床随机对照试验还未见报道，今后或许连续ESPB有望实现术后镇痛的无阿片类药物应用。针对部分单一节段腰椎疾病需行椎体成行术的患者，ESPB可能成为完成手术的唯一麻醉方式，避免了局部麻醉的阻滞不全也可为患者提供术后切口的镇痛；同时避免了应用全身麻醉完成此类手术造成的医疗资源浪费，也为患者减轻了医疗费用负担，这对舒适化医疗的发展意义重大。
随着超声可视化技术在区域麻醉中的应用，平面阻滞越来越受欢迎。这些阻滞因其使用方便、并发症发生率低、术后镇痛有效和减少阿片类药物的消耗而被频繁使用。但对于神经阻滞在腰椎手术的应用研究并不多见，其临床效果以及价值尚需要更多的临床研究提供证据。区域神经阻滞作为常用的多模式镇痛选择方案，还有很多未知等待探索，相信随着研究的进展，区域神经阻滞将成为一把镇痛的利剑，更好地服务于患者。
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[收稿日期]2020-09-15
[基金醒目]国家临床重点专科建设项目[财社(2011)170号]；重庆市医学重点学科项目[渝卫科教(2007)2]
[作者简介]粟佳佳(1994-)，女，贵州贵阳人，重庆医科大学医学硕士研究生，从事临床麻醉学神经阻滞研究。