PCOS是不孕的原因之一,可经腹腔镜微创有效治疗。
腹腔镜治疗多囊卵巢综合征临床分析
大石桥市妇女儿童医院范恩贺（115100）
多囊卵巢综合征（polycysticovariansyndromePOCS）是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及多囊卵巢为特征的病变。患者因持续性无排卵而导致不孕约为75%，其不孕仅次于附件区粘连，居不孕症的第二位。目前虽然大部分患者应用克罗米芬(clomiphenecitrateCC)治疗效果良好，但仍有10%-15%的患者在即使增大CC剂量和（或）加用人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropinhCG)的情况下仍不排卵，所以这部分患者的治疗成为亟待解决的问题。
腹腔镜技术在妇产科临床的应用为PCOS患者的治疗开辟了新的途径。在腹腔镜下对多囊卵巢采用电针打孔，可获得满意的排卵率和妊娠率。其作用机制为：破坏产生雄激素的卵巢间质，调节下丘脑-垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。但其主要合并症为盆腔粘连，偶有卵巢萎缩。
本研究旨在为PCOS的腹腔镜治疗的有效性提供依据，并指导PCOS的治疗，现将32例应用腹腔镜治疗PCOS的治疗结果分析如下。
1、资料与方法
1.1研究对象选择2008年4月~2012年11月大石桥市妇女儿童医院、营口仁爱妇科医院妇产科病房共治疗PCOS不孕患者32例，平均年龄在30岁（22~38岁）。诊断标准按卫生部规划教材乐杰主编的《妇产科学》（第七版）。目前均经过规范应用CC治疗而诱导排卵失败，（配偶精液检查正常）。
1.2方法
1.2.1手术采用全麻或硬膜外与腰麻联合麻醉下进行手术。于脐轮下缘切开10mm切口，气腹针穿刺，以CO2建立气腹后置入腹腔镜，镜下直视确定诊断后，于麦氏点及左侧对称位置分别用5mmTraucar穿刺，置入手术器械。用单极电凝针在每侧卵巢各打4~20个孔。每孔穿透皮质3~5mm,直径约2~4mm,然后于卵巢表面取少许组织送病理检查。最后行输卵管通液术。术后所有患者给予静脉滴注抗生素3天预防感染，6小时后即让患者离床活动以预防粘连的发生。术后若3个月超声监测发现仍未排卵的患者则给予CC和中药调经促孕丸治疗。
1.2.2术后随访随访期限为6个月至两年，失访2例，随访率93.75%。①随访月经情况并在第一次月经周期第9~11天超声监测排卵，一个月内未来月经者于术后一个月开始监测排卵；②未排卵者给予CC和调经促孕丸治疗后监测排卵;③术后排卵正常已3个月未妊娠者行输卵管造影术检查；④术后第一次月经第5~6天用放免法测定患者血液LH、FSH、T水平，一个月内仍未来月经者术后一个月后在超声监测下于卵泡早期测定；⑤随访妊娠与否及妊娠结果。
2、结果
2.1所有患者于腹腔镜下可见双侧卵巢增大，皮质较厚，表面有多个直径小于0.5cm的卵泡。术后病理镜下见卵巢组织中有多个始基卵泡。
2.2术中发现6例合并附件区粘连，输卵管阻塞，同时行粘连分解术及输卵管疏通术，6例患者的10条输卵管全部疏通成功。2例术中发现盆腔子宫内膜异位症及盆腔粘连，同时行异位病灶电灼术和粘连分解术，一例双阴道双宫颈畸形及一侧输卵管不通，在术中行输卵管疏通术。
2.3术后29例患者月经情况均有明显改善：15例闭经患者中，10例恢复正常月经周期，3例变为月经稀发，仅2例仍然闭经；14例月经稀发患者全部恢复正常月经周期。总计术后27例患者建立正常月经周期，占93.1%(27/29),术后仍然闭经的2例在应用CC一疗程后也恢复正常月经周期。
2.4术后患者的激素变化情况，见表1
表1腹腔镜治疗PCOS术后内分泌变化情况
术前术后P
2.5术后患者排卵情况术后27例恢复自发排卵，占93.1%（27/29）。2例在术后3个月仍未排卵的患者，应用CC和调经促孕丸后有1例恢复排卵，矫正后排卵率为96.6%（28/29）。
2.6术后患者的妊娠情况，术后14例妊娠,妊娠率为48.3%（14/29），其中流产2例，早期流产率为14.3%。
2.7术后并发症
2.7.1术后粘连术后排卵正常而未妊娠者13例，行输卵管造影证实，9例输卵管阻塞，其中6例于术前即发现存在附件区粘连、输卵管阻塞，为粘连复发。故术后新发粘连发生率为13.6%（3/22）。另3例中1例为双阴道双宫颈畸形且有一侧输卵管不通，2例造影正常。
2.7.2术后无其他副反应及卵巢过度刺激综合征，(ovarianhyperstimulationsyndromeOHSS)发生。
3.讨论
对CC不敏感的POCS患者的治疗一直困扰着人们。Gjonnaess首先采用的腹腔镜下卵巢表面电凝术治疗PCOS获得了良好地结果，在他的报道中，92%的病人排卵，妊娠率在除外其他不孕因素后高达80%。我们的研究结果显示术后妊娠率为48.3%，但在我们研究的病例中，有6例术前即存在盆腔粘连，3例术后出现输卵管阻塞，1例患者为双阴道双宫颈畸形。矫正后妊娠率为73.7%，远高于CC和促性腺激素诱发排卵后的妊娠率，与Gjonnaess的结果近似。
对于腹腔镜卵巢电凝术后激素水平的变化，Asbjorn和Gjonnaess的研究发现LH在术后第一天立即升高，然后逐渐下降到明显低于术前水平;而FSH在术后明显升高；T则明显下降。我们的结果与之相似，术后卵泡早期的LH值与T值较术前降低，FSH值较术前升高，LH与FSH比值降低。目前的许多研究证明：多囊卵巢有增多的雄激素分泌，而且卵巢内过多的雄激素的局部因素对卵泡成熟有抑制作用。腹腔镜下卵巢电凝术降低了卵巢局
部的雄激素的产生，解除了卵巢内卵泡成熟的阻滞，最终导致卵泡成熟和排卵。
在我们的研究中，术后新发附件区粘连、输卵管阻塞的发生率为13.6%。低于文献报道的17%~85%。但由于条件限制，无法对每一位患者进行二次腹腔镜检查，不能确定妊娠的患者就一定不存在附件区粘连，但可以肯定即使存在粘连，也是不影响妊娠的轻微粘连。
总之，PCOS患者接受腹腔镜下卵巢表面电凝术可成功地诱发排卵并建立正常的排卵周期，且有较高的术后妊娠率，而早期流产率降低。同时腹腔镜手术方法简单、费用低廉，并发症发生率低。但腹腔镜手术仍然是一种有创伤的治疗行为，有术后发生附件粘连的危险性。所以，对于CC治疗无效的患者建议实施腹腔镜下卵巢表面电凝术。此外，尚需进一步的研究其诱发排卵的机制以及如何提高妊娠率，减少术后附件区粘连的发生。
作者简介：主任医师，从事临床工作20余年，是首批通过国家腹腔镜宫腔镜执业资质认证专家，省市医疗事故技术鉴定专家库专家，省市法医临床司法鉴定专家库专家，市级微创学科带头人，开展腹腔镜宫腔镜微创治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿、不孕等疾病上万例。