“2019红房子论坛——暨第五届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛”在6月16日拉下完美的帷幕。今天的妇科微创分论坛是完美收官前的又一力作，让我们一起来看看吧！
“腹腔镜诊治晚期卵巢癌的最新观念”
会议最后，王教授详细讲解了腹腔镜手术时无瘤原则及技术面临的问题与对策。他表示我们不苛求所有的卵巢癌都能用腹腔镜完成手术治疗，但若能使部分患者获益，也是令人欣慰的有益尝试。
“DNA甲基化能否成为卵巢癌耐药的分子标志物”
上皮性卵巢癌严重威胁妇女的生命，70%的卵巢癌发现即为晚期，70%的卵巢癌在2年内会复发，70%的卵巢癌在5年内会死亡，70%的晚期卵巢癌5年生存率仅29%。卵巢癌的标准治疗包括手术（早期-全面分期手术，晚期-肿瘤细胞减灭术）、化疗和靶向治疗。20%患者对铂类原发性耐药，即初始无应答；而初始应答的患者中，近80%患者最终在2年内复发并最终发展为获得性铂类耐药。他强调在所有临床试验中，奥拉帕利、尼拉帕尼等靶向药物均是对BRCA基因突变的患者更加有效，但BRCA基因突变的卵巢癌患者仅占约1/4。因此，如何逆转铂类耐药是卵巢癌患者治疗的难点。
“妇科单孔腹腔镜及NOTES手术”
来自北京协和医院妇产科的孙大为教授首先回顾了微创手术和单孔腹腔镜手术(LESS)在中国大陆的历史。随后，他介绍了单孔腹腔镜手术(LESS)在中国大陆开展的四项要素：1、学术探索与创新；2、人才培养与技术推广；3、政策支持和学会支持；4、器械研发与创新。他提到目前中国大陆已经开展LESS的省份--共22个省/自治区/直辖市，平均月手术量：186例。其中开展例数最多的病种前四位分别是：附件良性病变、子宫良性病变、不孕检查和异位妊娠，主要患者年龄段为31-40岁。单孔腹腔镜手术的美容效果是其主要优势，减少了多个切口导致的潜在并发症的风险，减少切口及全身的感染机会，但单孔手术也存在着其局限及难点，主要是手术器械及光学系统的相互干扰、同轴操纵，违背了传统的三角分布原则和直线视野的影响。
最后，孙教授总结道LESS手术是微创手术的一种，在微创的理念和临床效果方面，优于传统腹腔镜手术，逊于NOTES，现阶段已经可以完成部分的妇科手术，其主要优势体现在美容和疼痛减轻，掌握LESS手术的关键是传统腹腔镜手术的基础，操作经验的积累和特殊手术器械的使用；LESS发展速度依赖于手术器械进步和医生观念改变。虽然目前没有大样本多中心前瞻性的随机对照研究来确定患者是否从该项技术中获益，但从符合手术微创化的发展趋势和体现美容化的人文宗旨来看，必将在妇科手术领域占有重要的一席之地。
“子宫内膜癌腹腔镜手术病理分期注意事项”
黄教授指出所有病人任何时候做淋巴结切除，都是对的。他认为盆腔淋巴结切除是子宫内膜癌淋巴切除的基本术式，前哨淋巴结切除尚在研究阶段。
对于子宫内膜癌I期的高危因素包括：年龄>60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤直径>2cm、G3、子宫下段或宫颈表面腺体浸润，而放疗应在术后12周内开始。对II期的患者而言，只做了筋膜外子宫切除者，要放疗±化疗；做了广泛者，切缘及淋巴结阴性者可观察。而III-IV期的患者应行化疗+放疗±阴道后装。
针对PSM的预防包括：
选择与Trocar合适大小的切口，有利于穿刺器的固定/缝合固定trocar;
尽量减少对瘤体的直接切割，切除肿瘤切缘应尽量大，以保证切缘阴性；
术中应防止“烟囱效应”；
采用加温、湿化的CO2可以降低肿瘤细胞的雾化状态，减少间皮细胞的损伤；
使用免气腹腹腔镜；
拔出Trocar前，充分冲洗腹腔、器械及穿刺口；
缝合5mm以上的穿刺孔；
尽量避免选择有腹水、病情重、免疫力低、肿瘤恶性程度高、转移可能大的患者—晚期卵巢癌。
最后，陆教授总结道手术医生应重视PSM的发生，选择合适病例，严格遵守无瘤原则是预防PSM发生的关键。
“早期宫颈癌腹腔镜手术的应用与争议”
向教授首先介绍了宫颈癌手术的关键步骤，包括：举宫器的放置、淋巴结切除、膀胱和直肠侧间隙的暴露、子宫动脉的处理、输尿管隧道的处理、子宫直肠腹膜的打开和宫骶韧带的暴露、宫骶韧带及主韧带的切断、阴道旁组织的处理、阴道切断和关闭，以及引流管的放置等。
最后，向阳教授总结道，丰富的经验给我们以技巧，先进的理念给我们以明智，需要根据具体的医疗条件及患者的具体情况而定，正确评估受益和风险，从而实现疗效和安全性的完美结合。
妇科肿瘤手术不可缺席的阴式路径
妇科肿瘤手术的基本路径包括最常用的开腹手术、腹腔镜或达芬奇手术以及阴式路径。
她认为腹腔镜或达芬奇手术是保证等效基础上最佳微创路径，放大与长臂作用是其优势，但目前正受到无瘤理念的挑战。阴式手术的最大优势是可以触摸到病灶，因此该术式是经生理通道提供的最捷径的选择，能将复杂问题简单化，意义强于微创及无孔的意义。阴式手术对于保留生育功能的宫颈癌手术与经腹路径相比，更简单、提高手术效率（不用停台等待淋巴结冰冻病理），且妊娠率更高；而对于不保留生育功能的宫颈癌手术，其优点在于最捷径、“袖套”包裹从而保证无瘤观念，且电器械的应用简化了手术难度，其缺点在于不能保留神经、大病灶时袖套易撕脱、污染，并且技术成长曲线长。
除此之外，王教授还介绍了阴式辅助腹腔镜下宫颈癌根治术、宫颈癌阴道残端局部复发以及阴式辅助盆腔廓清术的手术要点。她认为妇科肿瘤手术应当首先满足肿瘤理念，规范无瘤、根治彻底、靶向完整；应以生存期为评价标准，手术方式的选择也要首先满足肿瘤理念，开腹、腹腔镜、阴式技术取长补短，简化手术。
“盆腔廓清术在妇科肿瘤应用”
来自北京大学第三医院妇产科副主任郭红燕教授以“盆腔廓清术在妇科肿瘤应用”为主题发表了精彩报告。
盆腔廓清术最早在1948年由Brunschwig报道，是指整块切除膀胱、内生殖器、盆段输尿管、直肠及乙状结肠、盆腔腹膜及淋巴结、甚至是盆底肌肉及外因，手术范围非常大，所以术后并发症及病死率很高。但近些年由于手术技巧的提高，手术器械的改进，术后护理的改善，重症监护病房的管理，这类病人预后逐渐得到改善，生活质量也随着提高。
郭教授指出盆腔廓清术的治疗目的可以是治疗性或者姑息性的，以缓解疼痛，改善生活质量等为目的，适应于晚期或者复发宫颈癌，复发子宫内膜癌，晚期卵巢癌，复发外阴癌或者阴道癌等，但对于有远处转移、淋巴结转移、侧盆壁转移时需要慎重。
“子宫内膜异位症疼痛治疗进展”
内异症疼痛的治疗目标是减轻或消除疼痛、促进生育、延缓复发。治疗的方式主要包括长期综合治疗（以药物治疗为主）和个体化治疗。合并不育或者附件包块者，首选手术治疗；无合并不育及无附件包块者，首选药物治疗；药物无效可考虑手术治疗。经验性药物主要是对痛经、无明显盆腔包块及不育的患者。
经验性药物主要包括：一线药物（NSAIDS、OCs以及口服高效孕激素如MPA等），二线药物（GnRHa，LNG-IUS）。如一线药物治疗无效则改用二线药物，如依然无效，应当考虑手术治疗。此外痛经也可考虑中药治疗。但是所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。
对于手术治疗，张教授认为虽然手术是内异症疼痛的主要治疗，但应尽量避免手术，因为术后可有10%-40%的患者再次出现疼痛。如需要手术，则应首选腹腔镜，手术方式应因患者年龄及生育要求、疼痛程度及类型、疾病本身的严重程度、内异症病灶类型及是否合并其他疾病而制定个体化方案。此外，对于合并或属于神经源性慢性盆腔痛，需进行神经病理性药物的治疗。
“新式经阴道盆腔脏器脱垂手术”
来自解放军总医院第一医学中心的宋磊教授首先带我们回顾了盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse，POP）的病因。妊娠及分娩、泌尿生殖感染、盆腔肿瘤、子宫和阴道手术、绝经后卵巢功能丧失、性激素缺乏等问题都会对盆底肌肉及神经造成损伤，导致盆底功能障碍。POP的治疗主要包括子宫托、手术治疗以及植入各种替代材料。
宋教授指出美国FDA对盆底修复网片使用发出警告，并且2019年4月16日美国FDA下令，宣布现有用于修复盆腔脏器脱垂的经阴道放置的盆底网片（经阴网片）产品停止在美国销售，因此，选择植入各种替代材料应当慎重。宋教授总结POP手术的治疗原则为重建解剖、恢复功能和保留脏器。
手术注意事项主要包括：
（3）绝经患者阴道雌激素准备两周；
（4）子宫切除后阴道顶脱垂患者和前次POP手术失败及复发病例，做好肠道准备，强调手术风险。
“中盆腔缺陷修复术式的个体化选择”
广州医科大学附属第一医院的张晓薇教授与大家介绍了中盆腔缺陷修复术式的个体化选择。中盆腔缺陷主要包括：子宫/穹隆脱垂，陶氏窝疝、肠膨出以及子宫脱垂伴膀胱膨出。她强调无症状的POP患者无需手术治疗。对于骶韧带悬吊术（USLS）与骶棘韧带固定术（SSLF）疗效相比较，术后阴部神经或坐骨神经损伤症状SSLF组明显高于USLS组（12.4%/6.9%，P=0.0749）。
“卵巢交界性肿瘤若干问题”
上海交通大学附属国际妇幼保健院主任医师王玉东教授以“卵巢交界性肿瘤若干问题”发表了精彩报告。
对于卵巢交界性肿瘤（BOTs），手术治疗是其主要治疗方式，但手术方式根据病理类型的不同，有无微乳头、微浸润、淋巴结受累，其处理原则也不同，而当碰上年轻有保育要求的女性时，BOTs的处理更为复杂。王教授指出保留生育功能的手术方式可适用于I-IV期的BOTs，其手术方式包括：单侧的卵巢肿瘤切除术，单侧卵巢切除，单侧卵巢切除+对侧卵巢肿瘤切除术，双侧卵巢肿瘤切除术，针对单侧粘液性BOTs推荐单侧附件切除术，单侧浆液性BOTs可切除附件或剔除肿瘤，双侧浆/粘液性BOTs推荐双侧剔除。
王教授不推荐对外观无异常的对侧卵巢肿瘤行活检或部分切除。对于双侧卵巢巨大肿瘤，若保留卵巢困难，但患者有生育要求，可选择保留子宫，通过辅助生殖技术进行生育。王教授提出保育手术术后患者的复发率要高于全面分期手术，但并不影响患者的总体生存率，可用于年轻患者的生育力保护。保守性手术方式的选择与病理类型存在关系，对于单侧浆液性BOTs，单纯卵巢肿瘤剥除与患侧附件切除相比，虽复发率较高，但两者之间总体生存率无明显差异，对于双侧浆液性BOTs，双侧卵巢肿瘤剥除与单侧附件切除术+对侧卵巢肿瘤剥除术相比，术后复发率无明显差异。妊娠早期发现BOTs，可行腹腔镜手术，王教授建议行“帽子法”卵巢囊肿剥除法可降低术中囊肿的破裂风险，需要注意的是不同孕周的患者穿刺孔位置不同；妊娠晚期发现的可疑BOTs可密切监测至分娩。王教授认为对于复发的BOTs，若肿瘤局限且不伴浸润种植，有生育要求者可再次行保育手术，若有卵巢外复发或浸润性种植，推荐行肿瘤减灭术。
“从手术角度谈内膜癌的治疗理念”
尽管子宫内膜癌手术具有微创化趋势，而且新技术都会从内膜癌开始，但子宫内膜癌手术并不简单，还有诸多需要注意的问题。I期患者术后处理需结合分期、组织分级和高危因素。按照NCCN指南，对于II期子宫内膜癌行广泛全子宫切除（按照子宫颈癌的手术原则处理），此外，一些特殊类型的内膜癌尚需切除大网膜（按照卵巢癌的手术原则处理）。
最后，刘教授重点谈了内膜癌关于淋巴结清扫的问题。他提到宫颈癌淋巴清扫是治疗目的，而内膜癌的淋巴清扫是分期目的。目前我们的观点是术前确诊是子宫内膜癌，病人情况允许，都应考虑后腹膜淋巴手术。以下情况可以只行盆腔淋巴结清扫：病灶局限在宫体、G1/G2、小于1/2肌层和病灶在子宫腔前壁后壁或子宫下段。以下情况需要行腹主动脉旁淋巴结清扫：G3、特殊类型、深肌层侵犯以及病灶较大，且主要在宫底宫角者。有以下情况可以不做淋巴结清扫：高龄、内科合并症多而严重者、全子宫切除术后意外发现的、但是病灶小、局限于粘膜层、高分化的腺癌患者。此外，推荐对于高危患者，腹主动脉旁淋巴结要清扫到肾静脉水平，且每侧清扫在10枚淋巴结以上才有意义。
南京医科大学附属南京妇幼保健院临床技能培训中心主任王素敏教授在妇科微创论坛发表了精彩的演讲。
宫腔粘连：B超或腹腔镜监护下手术；
假道的识别：不要急于种植手术，小心仔细分离周围内膜组织后再评估周围环境；
特殊部位的妊娠：顺行的切，逆行的推，并进行二次探查；
子宫内膜去除术：对于宫腔较大的病例可先去除宫腔下段内膜，再去除宫底部内膜，也可以选择诺舒；
宫腔镜阴道斜隔及双子宫手术等。
王素敏教授从诊断、手术原则、并发症等方面阐述复杂宫腔镜手术中的难点、注意事项及手术技巧。
王教授强调选择医生熟练的手术方式，选择合适病人的手术方式，选择规范的术式，选择合适的术式是减少宫腔镜手术并发症的关键点，一旦出现严重并发症需要多学科综合去处理。
薛翔教授探讨宫腔镜在宫颈、阴道病变探查中的应用
西安交通大学第二附属医院妇产科及妇产科学系主任薛翔教授在妇科微创论坛发表了精彩的演讲，主要探讨了宫腔镜在宫颈、阴道病变探查中的应用。
黄晓武探讨宫腔镜手术中子宫穿孔的防治
首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心副主任黄晓武教授在妇科微创论坛发表了精彩的演讲，主要探讨了宫腔镜手术中子宫穿孔的防治。
“激素序惯治疗在黏连分解中应用时机的前瞻性研究”
孟跃进教授分析
“重度宫腔粘连术后复粘的原因及对策”
郑州大学第二附属医院主任医师孟跃进教授在妇科微创论坛发表了精彩的演讲，主要探讨了重度宫腔粘连术后复粘的原因及对策。
“LACC研究后宫颈癌腹腔镜手术技巧改进”
中山医科大学附属第一医院妇产科主任医师姚书忠教授在妇科微创论坛发表了精彩的演讲，主要探讨了LACC研究后宫颈癌腹腔镜手术技巧改进。
姚书忠教授总结了大量临床研究文献，比较了腹腔镜及开腹的宫颈癌根治术优缺点，他分析道导致微创手术治疗宫颈癌效果差的原因可能：
（1）与举宫器直接暴力推挤肿瘤，导致肿瘤被挤压破碎，在腹腔镜下切开阴道时，破碎肿瘤暴露于腹腔镜和盆腔，形成人为播散种植；
（2）举宫杯放置时或手术过程中，中央杆干会导致不同部位子宫穿孔，将肿瘤带入盆腔；
（3）经阴道切开阴道时牵拉宫颈依然可导致肿瘤的破碎和脱落，从而遗留肿瘤细胞于阴道或盆腔；
（4）经腹腔镜切开阴道时肿瘤暴露于CO2中，加重了肿瘤细胞的播散。
为了遵循肿瘤手术的无瘤原则，姚教授提出经验，即采用吊宫法完成腹腔镜下宫颈癌根治术，再结合封闭阴道，大量生理盐水冲洗远端阴道腔。
“宫腔镜手术的新变革”
中南大学湘雅三医院妇产科副主任兼任教研室副主任，教授，主任医师，博士生导师，全国宫腔镜学组副主任委员，博士后导师徐大宝教授在妇科微创论坛发表了精彩的演讲，探讨了宫腔镜手术的新变革。
具体包括：
（1）宫腔镜微型化：即宫腔镜下摘除浅植入的残留胎盘组织，左侧宫角妊娠物残留勺钳摘除术；
（2）冷刀技术与理念不断更新：一体镜优势明显，具有镜鞘一体，镜体不易折断，使用寿命长，宫颈不需术前准备等优点，一体镜“犁田法”处理宫腔粘连；
（3）等离子技术取代单极：徐教授介绍了3中常用的等离子手术器械；
（4）新术式及粉碎系统层出不穷。
会议最后徐教授以1例内膜不典型增生病例，通过等离子切除联合大量孕激素及曼月乐治疗后逆转结束了本次的精彩演讲。
“子宫内膜去除的争议与思考”
中南大学湘雅三医院妇产科主任、教授、主任医师、博士生导师、首届湘雅名医、国务院政府津贴享受专家，中国医师协会妇产科分会常务委员，中国医师协会微无创专业委员会副主任委员薛敏教授在妇科微创论坛发表了精彩的演讲，探讨了子宫内膜去除的争议与思考。
最后薛敏教授总结道：第二代子宫内膜去除术的优势在于操作更安全，简单，快捷，术中副反应及术后并发症少，子宫内膜去除术的组织损伤作为一种客观的存在，仍有许多问题亟待探讨和研究。理想的子宫内膜去除术应该适应所有的宫腔，可同时去除宫腔内占位病变，并发症少，有充分的循证医学证据验证其长期、短期疗效。
“症状性子宫腺肌症肌层病灶的宫腔镜诊治”
上海交通大学附属国际和平妇婴保健医院妇产科主任医师，研究生导师，中国妇幼保健协会生殖外科学组副组长，中国整形美容协会科技创新与器官整复分会常务理事张健教授在妇科微创论坛探讨了症状性子宫腺肌症肌层病灶的宫腔镜诊治。
张健教授提出对于有生育要求者，切除宫腔内囊性病灶，可提高生育力，无生育要求者，子宫内膜电切治疗AM所致的AUB。对于无生育要求者，肌层内浸润病灶，病灶电切治疗AM所致的痛经和月经过多。具有保留浆膜层完整性，避免腹腔粘连，创伤小恢复快等优点。病灶深度与电切成功率呈反比，深度＜2mm者，电切成功率大，病灶越深，术中肌层出血越多，肌层5mm以上有丰富的动脉血供。
“绝经后妇女宫腔镜诊治难点”
复旦大学附属妇产科医院妇科部副主任，主任医师，宫腔镜诊治中心资深专家，国内宫腔镜技术及宫颈病变知名专家汪清教授在妇科微创论坛发表了精彩的演讲，探讨了绝经后妇女宫腔镜诊治难点。
汪清教授结合手术视频及临床资料，从绝经后妇女的子宫解剖特点出发，指出绝经后妇女存在低雌激素水平，子宫萎缩，肌层菲薄，宫腔狭小，宫颈管粘连及宫颈外口封闭，阴道粘连阴道狭窄等特点，发生子宫穿孔、损伤、出血、感染、水中毒等风险增高。
汪清教授强调，手术中需要B超密切监护，并加强术中监测，严格控制液体出入量，对于怀疑子宫穿孔的患者，应立即停止操作，并行超声检查，必要时腹腔镜探查。对于发生感染性休克的患者，积极抗感染治疗，维持生命体征，观察降钙素原，同时多科会诊，并及时请示上级医师。
“门诊宫腔镜手术15年探索与实践”
复旦大学附属妇产科医院宫颈及宫腔疾病诊疗中心主任、主任医师、博士生导师，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组副主任委员，中国医师协会妇科内镜微创专业委员会宫腔镜学组副组长，国家卫健委妇科内镜微创技术推广专家委员会常务委员，IFCPC（国际宫颈病理阴道镜联盟）理事；ISSVD（国际外阴阴道疾病研究学会）委员；CSCCP副主任委员，中国非公医疗学会妇产科专业委员会副主任委员隋龙教授
在妇科微创论坛发表了精彩的演讲，探讨了门诊宫腔镜手术15年探索与实践。
隋龙教授首先讲述了门诊宫腔镜的趋势:非常高效、安全、患者满意度高。随后，他介绍了欧美国家门诊宫腔镜运行的模式和特点，通过比较，剖析了我国门诊及日间宫腔镜的特点，即需求大，但主要以简单手术为主，三级、四级手术仍需在住院部完成。