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2022.06.13山东
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微波消融治疗困难解剖部位肝细胞癌的
安全性和疗效评价
冯一浮1，莫经刚1，周剑宇2，王昆鹏1
（台州市中心医院/台州学院附属医院，浙江台州318000，1.肝胆外科，2.超声介入科）
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肝细胞癌的位置是经皮消融术后局部复发的关键因素，临近于膈肌、心脏、胃肠道、胆囊、肾脏、大血管等部位的肝细胞癌，若消融过程中出现并发症可能导致严重后果。比如位于膈下的肝肿瘤在热消融治疗后可能造成膈肌灼伤、肺内渗出性病变、气胸等并发症，邻近脏器的热损伤也比较常见，主要包括胃肠道、胆囊、膈肌的损伤，上腹部手术史更是发生胃肠道热损伤的重要危险因素。外生型和包膜下肿瘤则存在较高的破裂风险，因此对于困难部位的肿瘤行微波消融可能存在消融面积不理想的问题，容易导致术后肿瘤残余或局部复发。但也有研究表明微波消融通过结合肝动脉栓塞、腹腔镜辅助、联合无水酒精注射、人工腹水等方法，在上述特殊部位肝癌患者的疗效与普通部位的疗效无差异。因此目前对于困难部位肝癌微波消融的安全性和疗效仍不明确，本研究回顾台州市中心医院2017年1月至2020年12月期间实施经皮微波消融治疗困难部位肝癌的情况，研究其疗效及安全性。
1资料和方法
1.1一般资料
对2017年1月至2020年12月台州市中心医院收治的所有接受MWA治疗的早期原发性肝癌患者进行回顾性分析。困难部位的定义标准：包膜下、外生型肝癌，距膈肌、心脏、胆囊、肾脏、胃肠道小于5mm，距第一、二肝门、门脉主干及一、二级分支大血管或胆管小于10mm。
77例患者中排除失访者8例，病史不完整者2例，最终纳入67例患者，共99个病灶。其中28例（42个病灶）纳入困难部位组。其中单发肿瘤19例：1例肿瘤靠近胆囊区，1例肿瘤靠近大胆管，2例肿瘤靠近肝门区，4例肿瘤靠近大血管，5例肿瘤靠近膈顶区（其中1例位于近膈顶区包膜下），2例肿瘤位于胃旁的肝包膜下，4例肿瘤位于其他部位的肝包膜下或呈外生性生长。多发肿瘤9例：肿瘤同时位于膈顶和包膜下2例，两枚肿瘤同时位于大血管旁3例、包膜下1例，肿瘤同时位于大血管旁和肝门部1例，肿瘤位于结肠旁1例，多发肿瘤同时位于胆囊旁、近膈肌处1例。常规部位组39例（57个病灶）。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。困难部位组获得1年随访20例，获得3年随访7例；常规部位组分别为28例和7例。
1.2肝癌微波消融
术前超声造影记录所有肝癌的最大径。肝癌MDT团队根据术前检查制定相应治疗方案。所有肿瘤消融均由一名具有15年微波消融经验的超声介入科高年资医师完成，常规使用超声定位并标记穿刺部位，必要时腹腔镜超声辅助。
在肿瘤消融的治疗过程中，我们使用灰阶超声监测消融的超声区域，并应用超声造影评价消融术后边界，若存在消融不完全可即时补充消融。待消融结束后，提高功率至60～70W缓慢退针凝固针道以防止肿瘤沿针道播散同时减少消融后针道出血。
1.3治疗后评价
所有患者在手术后24h内复查血常规及肝功能，对于建立人工胸水的患者，可继续留置胸腔Arrow管引流，人工腹水则不常规留置引流管。术后常规护肝治疗，部分患者可予预防性抗生素。
微波消融术后4～6周内选择增强CT、MRI评价消融范围及效果。术后第1年内每3个月行AFP检查以及增强CT、MRI检查，之后每隔6个月复查。随访终点设置在2021年3月1日。影像学评价采用实体瘤疗效评价标准（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST），其中完全消融的影像学表现是所有目标病灶动脉期增强显影均消失，如增强CT或增强MRI，原手术部位未见造影剂填充且动脉期无增强，MRI示病灶T1W高信号、T2W低信号，动脉期无强化则判断为病灶完全消融。如果在肿瘤消融部位仍能看到动脉期增强显影的结节，则为不完全消融，需及时进行无水酒精注射、补充微波消融。随访1个月之后在消融区边缘出现强化病灶，则判断为局部肿瘤进展（localtumorprogression，LTP）。随访过程中肝内其他部位出现新的病灶视为再发。对于局部肿瘤进展、再发的病灶，根据患者具体情况可行再次微波消融，或进一步行TACE、立体定向体放射治疗或手术治疗。
1.4统计学分析
公式一：
2结果
2.1消融术后疗效评价
2.2消融术后肝癌预后影响因素分析
患者预后的影响因素分析以肝癌患者的三组预后为因变量（不完全消融=1，完全消融=0）、（1年内复发=1，1年内无瘤生存=0）、（3年内复发=1，3年内无瘤生存=0）；以肿瘤位置（困难部位=1，常规部位=0）、年龄（＜65岁=0，≥65岁=1）、乙肝（无=0，乙肝病毒量＜20copies/mL=1，乙肝病毒量≥20copies/mL=2）、术前血小板（≥100×109/L=0，＜100×109/L=1）、肿瘤超声造影二维面积为自变量进行二元Logistic回归分析显示肿瘤位置是否困难部位（P=0.061）并非肝癌不完全消融的独立危险因素，而是其术后1年复发的独立危险因素（P=0.019），困难部位的肝癌复发率是常规部位的12.33倍。对术后3年复发率的二元Logistic回归分析结果中显示肿瘤最大径（P=0.395）以及肿瘤超声造影二维面积（P=0.438）也并非肝癌微波消融术后3年复发率的独立危险因素，见表4。
2.3消融术后并发症评价
3讨论
综上，尽管这些困难部位的肝癌可能增加不完全消融率以及术后1年肝癌复发率的风险，但通过适当的患者选择、术前计划和联合治疗的技术，也能延长患者无瘤生存期。相较于手术切除，经皮微波消融将是治疗临近重要结构且减少并发症的肝癌的理想选择。
冯一浮,莫经刚,周剑宇等.微波消融治疗困难解剖部位肝细胞癌的安全性和疗效评价[J].肝胆胰外科杂志,2022,34(2):76-82.