中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会
中国实用外科杂志2017,37(5):517-524
通信作者：蔡秀军，E-mail：cxjzu@hotmail.com
加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是通过采用一系列基于循证医学证据的围手术期优化处理措施，在治疗病人疾病的同时，尽可能地减轻病人的创伤应激反应，减少并发症，加速病人康复［1］。
自1997年丹麦外科医师Kehlet首次提出ERAS理念以来，ERAS理念逐渐应用于外科各个领域，包括胃肠外科、妇产科、泌尿科、骨科、心胸外科等［2-5］。ERAS理念在肝脏外科中的应用起步较晚，但近年来随着外科技术和ERAS理念的不断发展和深入，国内外越来越多的中心将ERAS理念引入肝脏外科。2016年国际ERAS协会发布了肝脏手术的ERAS指南，进一步推动了ERAS在肝脏外科的发展［6］。腹腔镜肝切除术作为肝脏外科中的一种特殊术式，与传统开腹肝脏切除术相比，存在创伤小、恢复快的优势，但同时也存在特殊的手术风险和围手术期管理方法，因此需要建立腹腔镜肝切除术特有的ERAS方案来规范围手术期的管理。在此背景下，中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会根据现有的国内外临床研究及经验，结合各大型中心以及国际ERAS协会的加速康复外科指南，制定《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识》。
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低4级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐2级［7］。
2.1严格掌握腹腔镜肝切除术适应证腹腔镜肝切除术具有创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势，这与ERAS理念相符合。但是，腹腔镜肝切除术复杂程度较高、风险较大，因此为安全地实施手术以及ERAS方案，必须严格遵守腹腔镜肝切除术的适应证。根据2010年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组学组制定的腹腔镜肝切除术手术操作指南推荐，适应证包括：肝脏良性疾病，包括有症状的海绵状血管瘤、有症状的局灶性结节增生、腺瘤以及肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤，包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤；用于肝脏移植的活体供肝切除。2014年在日本召开的第二届国际腹腔镜肝切除术的共识会议提出，腹腔镜下小范围肝切除术可成为一种标准术式，大范围肝切除术的可行性及安全性值得进一步探索。禁忌证：除与开腹肝切除术禁忌证相同外，还包括难以耐受气腹者；腹腔内致密粘连；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变过大影响第一、二肝门暴露和分离，无法安全进行腹腔镜下操作；肝门部受侵犯以及门静脉癌栓［8］。
推荐1：严格按照手术适应证选择腹腔镜手术病人，根据手术医生操作熟练程度以及病人实际病情，选择合适的手术方式，做好手术质量的控制。
证据等级：中
推荐等级：强烈推荐
2.2术前宣教腹腔镜肝切除术较为复杂，与传统肝脏切除手术不同，所以病人术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心腹腔镜手术是否能完整切除病灶，疗效是否确切，害怕术后疼痛和并发症。这些负面情绪的产生都将会影响病人术后的身心康复。虽然目前世界范围内还没有针对术前宣教对腹腔镜肝切除术后康复影响的研究，但在其他外科领域的研究证明，个体化的围手术期宣教是ERAS成功与否的独立预后因素。也有研究发现，术前通过口头、书面、展板以及网络信息传播等方式向病人及家属介绍手术及围手术期治疗的有关知识，可以很好地提高病人及家属对治疗的配合度，减轻病人的不良情绪［12］。由于腹腔镜肝切除术的特殊性，告知内容具体包括：（1）告知麻醉和腹腔镜手术的方式和过程，减轻病人的恐惧和焦虑情绪，术前良好的作息有助于术后康复；(2)告知腹腔镜肝脏手术的特点以及可能出现的中转开腹情况，强调中转并非手术失败而是已有预案的正常实施；（3）充分告知腹腔镜肝切除手术目的、技术优势、预后、围手术期可能发生的并发症以及处理方案；（4）介绍腹腔镜肝切除术ERAS方案的目的、具体流程和每日目标，提高病人及家属的依从性；（5）告知出院标准，出院随访及注意要点等。
推荐2：病人应常规接受个体化的术前宣教和专业咨询，术前由术者与病人沟通，告知腹腔镜肝切除术的技术优势、手术方式、预后，普及腹腔镜肝切除术知识，消减病人的负面情绪。宣教需贯穿整个围手术期，并延续至出院随访。
2.3围手术期营养筛查及营养支持治疗研究发现，营养不良是大手术术后并发症的独立危险因素，大手术病人术前需常规行营养筛查。常见的营养评估工具有营养风险筛查2002评分表（TheNutritionalRiskScore2002，NRS2002）、营养不良通用筛查工具（TheMalnutritionUniversalScreeningTool）等。临床上常用NRS2002进行营养风险筛查［13］，评分≥3分说明病人存在营养不良，术前应给予营养支持治疗。首选肠内营养，若进食困难或肠内营养不足时，建议增加肠外营养，每周进行营养评估；评分<3分的病人，可暂不进行营养支持，1周后再次行营养风险筛查。参考欧洲营养与代谢协会（espen）指南，对于择期手术病人，如存在重度营养不良：（1）6个月内体重下降大于10%～15%；（2）体重指数（bmi）＜18.5；（3）血清白蛋白（alb）＜30>
推荐3：采用NRS2002对病人进行营养风险筛查，评分≥3分病人行营养支持治疗，首选经口或肠内营养支持治疗，根据是否存在肝硬化等情况制定个体化的方案和目标。
证据等级：高
证据等级：低
推荐等级：一般性推荐
2.5术前肠道准备传统的机械性肠道准备可能引起水电解质紊乱。包括结直肠手术、胰十二指肠手术等多个外科领域的研究结果表明：肠道准备可能导致病人水电解质紊乱，尤其是老年病人，同时并不能减少术后并发症发生率，故不推荐术前常规行肠道准备［18］。机械性肠道准备对肝切除术后病人的预后无影响，肝切除术不需要常规行肠道准备。但是，目前尚无肠道准备在腹腔镜肝切除术中应用情况的RCT研究和证据。
推荐5：腹腔镜肝切除术前不需常规行肠道准备。
2.6禁食及口服碳水化合物在胃肠外科研究中发现，术前6h禁食固体食物，2h禁食清流质食物不会增加术后并发症发生率。同时术前2h进食流质食物可降低胰岛素抵抗发生率［4，18］。一项纳入17项RCT试验，包含1445例病人的Meta分析结果表明：术前2h进食碳水化合物的病人围手术期胰岛素抵抗发生率降低，口渴、恶心、焦虑、饥饿等症状明显减少，但术后并发症发生率无明显差异［19］。
推荐6：无胃肠道动力障碍的病人，腹腔镜肝切除术前6h禁食固体食物，2h禁食清流质食物。无糖尿病病人，术前2h口服400mL12.5%的碳水化合物饮料。
证据等级：术前6h禁食固体食物，2h禁食清流质食物：高；口服碳水化合物：中
推荐等级：术前6h禁食固体食物，2h禁食清流质食物：强烈推荐；口服碳水化合物：一般推荐。
推荐7：皮肤切开前0.5～1.0h内预防性使用广谱抗菌药物。
2.8预防性抗血栓治疗大范围肝切除被认为是术后发生静脉栓塞的独立危险因素，而肝脏恶性肿瘤也是静脉血栓栓塞症的危险因素［22］。一项包含419例病人的队列研究发现，接受预防性抗血栓的肝脏手术病人，术后静脉血栓栓塞症发生率降低［23］。弹力袜和间歇性充气压缩泵等机械抗血栓措施可以减少远期静脉血栓的发生。推荐中高危（Caprini评分≥3分）且不伴高出血风险的病人，术后第1天开始使用低分子肝素预防性抗血栓治疗，并持续用药至病人能够完全行动。肝脏术后病人合并有凝血功能障碍，伴有肝功能不全，出血风险大，推荐首选基础预防和机械预防，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等，使用药物抗血栓前需综合评估病人出血风险。特别注意，需要硬膜外麻醉的病人，为避免抗凝药物使用引起硬膜外血肿，低分子肝素的使用应该避开硬膜外导管插入或拔除前12h［24］。
推荐8：根据风险评估，选择性使用低分子肝素或机械预防措施可以降低术后静脉血栓栓塞症的发生。低危病人，推荐使用间歇性充气压缩泵或弹力袜等机械预防措施；中高危病人，排除出血风险，建议低分子肝素在术后第1天开始使用，特别是肝脏切除术后，持续用药到病人能完全行动。
2.9术前抗焦虑药物使用有研究发现，在成人日间手术术前使用抗焦虑药物会推迟病人精神和运动功能的恢复［25］。在肝切除术病人中，抗焦虑药物同样可能对病人的术后苏醒和疼痛管理造成不良影响。最新的ERAS协会肝脏手术ERAS指南提出，术前不应使用长效的镇静药物，而短效镇静药物可以用于全身麻醉前的镇静［6］。
推荐9：术前不应使用长效镇静药物。短效镇静药物可以用于抗焦虑，同时也可用于全身麻醉前的镇静。
3.1精准理念的应用精准肝切除以影像学、三维重建技术、3D打印技术以及术中导航技术等为辅助，应用微创技术和精细的解剖性肝切除技术，在彻底切除病灶的同时，有效控制出血、最大限度保留剩余肝功能，减轻病人创伤、加速康复。利用术中导航技术对切缘和管道做到精准预判；在保证手术安全、顺利进行的基础上，尽量减少切口数目以及长度。
国内有Meta分析研究精准肝切除治疗原发性肝癌的近期疗效，结果发现精准肝切除治疗原发性肝癌较常规肝切除创伤小、恢复快，近期预后更好［26］。但目前尚缺乏高级别的循证医学证据比较精准与传统手术方式对术后并发症、病死率的影响。受限于医疗技术和设备水平，很多医院目前无法开展精准肝切除。
推荐10：腹腔镜肝切除术中应用精准理念，可降低手术风险、减少术中出血、加快术后恢复。
推荐11：根据术者习惯和对各种器械功能的掌握，联合使用各项器械，进行腹腔镜下断肝。
3.3腹腔镜肝切除术中出血控制控制术中出血是腹腔镜肝切除手术的重要环节，直接影响到病人手术安全和预后。一项配对研究提出，与开腹手术相比，10～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）气腹可以有效减少术中出血［29］。有研究发现腹腔镜肝切除术中降低中心静脉压（CVP）（＜
5cmH20，1cmH2O=0.098kPa）是安全、可行的，与开腹肝切除一样可以减少出血［30］。术中一般由麻醉科医生实施降低CVP（标准CVP＜5cmH20），可以通过控制麻醉深度、限制输液量、利尿以及血管活性药物来进行。有随机对照研究发现，腹腔镜下的血流阻断与开腹手术一样，均能减少术中出血，而对入肝血流进行区域性控制，可以有效减少腹腔镜肝切除术中的出血［29，31］。
推荐12：腹腔镜肝切除术中维持低CVP（＜5cmH20）；腹腔镜术中行区域性入肝血流控制。
3.4切口选择为减轻术后疼痛，良性疾病标本可在标本袋内剪碎取出，恶性疾病标本应整块取出。手术切口的选择首先保证顺利精确地完成手术操作，然后尽量缩小切口长度。取标本时将标本放入标本袋，取标本切口建议作下腹部直切口或横切口，有利于病人早日下地活动。
推荐13：手术切口的选择首先保证顺利精确地完成手术操作，然后尽量缩小切口长度。取标本时将标本放入标本袋，尽量选择下腹部切口取出。
3.5预防术中低体温有RCT和Meta分析发现，低体温会显著增加出血和输血的发生率［32］。而术中维持正常体温（＞36℃）的病人术后心脏并发症发生率降低［33］。因此，术中应避免手术室温度过低，使用暖风机、加温毯、液体加温装置等措施维持病人术中核心体温＞36℃。有研究发现：腹腔镜手术中使用的标准“干-冷”CO2气体（温度20～21℃，湿度0.0002%）会导致低体温的发生，对CO2加温加湿可以预防术中低温的发生，但是不同的RCT研究及Meta分析得出的结论尚存在争议。
推荐14：腹腔镜肝切除术中联合使用多种方法预防低体温，包括：预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、腹腔冲洗液加温、加温毯、暖风机等，控制术中核心体温＞36℃。
推荐15：建议腹腔镜肝切除术后不需常规放置鼻胃管。
3.7腹腔引流管放置及拔除目前仍没有充足的证据或结论支持肝切除术后是否需要常规放置腹腔引流管。一项大样本回顾性研究显示，腹腔引流管的放置可以减少肝脏术后膈下脓肿的发生［36］。也有研究显示，术后常规放置引流管不会减少术后并发症发生率，但研究所包含的样本量较少，存在选择性偏倚［37］。腹腔镜肝切除术中引流管放置取决于术中具体情况，涉及大范围肝切除、创面较大、有出血及胆漏风险的病人建议放置引流管；主张在术后无胆漏、出血、腹腔感染的情况下早期拔除腹腔引流管。
推荐16：没有充足证据支持是否常规放置引流管，需根据术中具体情况，选择是否放置引流管；术后在明确无胆漏、出血、腹腔感染的情况下早期拔除引流管。
3.8麻醉与管理腹腔镜肝切除术的麻醉选择为气管内全身麻醉，根据病变范围、手术需要可以酌情复合硬膜外阻滞以减少手术应激，如遇到病人合并其他基础疾病难以耐受全身麻醉时应该复合硬膜外阻滞以减少全身麻醉药物的用量。全身麻醉药物（全身麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药）的选择，原则上应选用麻醉诱导和苏醒迅速、代谢快、蓄积少以及对肝血流影响小的药物。
麻醉中应采用肺保护性机械通气策略，包括小潮气量通气、适当的呼气末正压通气（PEEP）、最低的吸入氧浓度（FiO2）和间断使用复张手法，避免气道损伤和肺萎陷伤。
推荐17：选择气管内全身麻醉，选用诱导和苏醒快速的麻醉药物。需要麻醉深度监测，达到合适的麻醉深度。采用避免气道损伤和肺萎陷伤的肺保护性机械通气策略。
4.1术后早期经口饮食及营养支持一项多中心随机研究发现，消化道术后病人早期开始经口饮食，未增加并发症和再手术率，而肠道功能恢复明显加快［38］。同样有研究证明，肝切除术后，病人早期饮食能够加快胃肠道功能恢复［39］。术后营养支持首选肠内营养。大部分腹腔镜肝切除病人术后第1天能经口饮食，先进食流质或半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。
推荐18：建议腹腔镜肝切除病人术后麻醉复苏即可进水，术后第1天开始经口饮食，先进食流质或半流质饮食，能耐受者逐步开放正常饮食。需要营养支持治疗的病人，首选肠内营养。
推荐19：应用胰岛素治疗维持病人的血糖在正常范围。
4.3预防恶心呕吐恶心呕吐是术后常见的不良反应。ERAS理念希望病人术后早期进食，所以预防术后恶心呕吐非常重要。有研究分析术后恶心呕吐的危险因素包括：既往有术后恶心呕吐、女性、无吸烟史、晕动症、吸入麻醉以及使用阿片类药物者、腹腔镜手术病人等［42］。五羟色胺拮抗剂仍然被认为是预防术后恶心呕吐的首选药物。其他药物还包括：多巴胺受体拮抗剂（甲氧胃复安）、抗组胺药物等。目前研究发现联合使用两种止吐药物可以有效减少术后恶心呕吐的发生［43］，如遇顽固性的术后恶心呕吐，可考虑五羟色胺拮抗剂复合小剂量地塞米松联合使用。其他推荐措施包括：避免吸入麻醉药、静脉药物首选丙泊酚；适当水化；限制阿片类药物使用。
推荐20：联合多种方法预防术后恶心呕吐发生。
镇痛药物选择应遵循个体化。切口局部麻醉药物首选罗哌卡因和布比卡因。弱阿片类药物用于轻中度急性疼痛治疗，强阿片类药物用于中重度急性疼痛治疗。排除禁忌证情况，推荐采用选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛的基础用药。选择性COX-2抑制剂和NSAIDs药物可用于：（1）术前预防性镇痛；（2）减少阿片类药物使用；（3）治疗镇痛泵停止后的残余痛；（4）预防术后慢性疼痛。
推荐21：围手术期采用预防性镇痛和多模式镇痛。腹腔镜肝切除术不推荐常规使用硬膜外阻滞镇痛，NSAIDs药物可用于术前、术中、术后全程镇痛，联合使用PCA、TAP阻滞等，疼痛控制良好的病人逐步改为口服NSAIDs药物序贯镇痛。
4.5早期活动早期活动可以促进肌肉、呼吸系统、胃肠道功能恢复，减少术后血栓栓塞、胰岛素抵抗的发生［46］。大多数腹腔镜肝切除术病人术后第1天可下床活动。但目前还缺乏早期活动在腹腔镜肝切除术后的作用研究，无直接证据反映腹腔镜肝切除术后早期活动对术后恢复的影响。
推荐22：腹腔镜肝切除术后应制定个体化的活动计划，鼓励早期活动，直到病人顺利出院。
推荐等级：一般推荐
4.6液体管理液体管理包括术中管理和术后管理。
术中液体管理，采用目标导向液体治疗，密切监测血流动力学变化，以1～2mL/（kg·h）平衡盐晶体液为基础，动态监测和调整补液量，维持血液下降幅度≤正常的20%，心率加快幅度≤正常的20%，CVP＜5cmH20，尿量维持在＞
0.5mL（kg·h），血乳酸≤2mmol/L，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）＞65%，每搏出量变异度≤13%。由于区域阻滞引起血管扩张导致的低血压，可以使用血管活性药物进行纠正，避免盲目补液［47］。
术后液体管理，由于腹腔镜肝切除病人术后第1天能够经口进食，静脉补液应尽早停止，如果进食不佳的病人，根据实际情况适当静脉补液。
推荐23：腹腔镜肝切除术中行目标导向补液，术后鼓励早期经口补液，减少静脉补液。
4.7促进肠蠕动根据最近的Meta分析发现，采用ERAS方案可以减少术后肠麻痹、肠梗阻的发生［48］。目前认为，减少肠麻痹的方法有：多模式镇痛、减少阿片类药物使用、控制液体量、实施微创手术、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动、适当使用缓泻剂等。但有研究证明，肝脏术后常规使用泻药刺激肠蠕动，促进了第1次排便，但无法提高病人术后总体恢复速度［39］。在ERAS肝脏病人中，咀嚼口香糖对术后恢复没有明确的获益。因此，目前无高质量证据支持术后刺激肠蠕动能够加快病人肝脏术后的胃肠道功能恢复。
推荐24：肝切除术后不需要常规刺激肠蠕动。
推荐25：围手术期根据实际情况，规范使用质子泵抑制剂和广谱水解酶抑制剂等抗炎药物。
4.9腹腔镜肝切除术特有并发症防治腹腔镜手术由于其特殊的手术方式，与传统开腹手术相比，有其特有的手术并发症。如气体栓塞，即腹腔内气体经肝静脉破口进入血液循环造成气体栓塞，危及病人生命。术中对于一些特殊病人（如高龄病人）可适当降低气腹压，术中定时检查血气。目前气腹是否与肿瘤播散有关仍无明确定论。有学者提出，腹腔镜手术中保证肿瘤切缘，不触及肿瘤组织，注意无瘤原则，能够减少肿瘤播散的发生。取出肿瘤标本时，应将标本装入标本袋中，防止肿瘤污染切口。解除气腹压后，再拔除穿刺套管，避免高强度气流触及切口，造成肿瘤切口种植［51-52］。
推荐26：术中仔细处理肝静脉破口，对特殊病人（如高龄病人）可适当降低气腹压；严格执行无瘤原则，减少肿瘤播散发生。
4.10审核最近的Cochrane系统性回顾中证明，对医疗措施的有效性审核可以提高医疗水平［53］。系统性的审核ERAS流程中各项措施的有效性、医护人员的执行情况、病人依从性和临床结果，可以很好地反映流程是否合理。ERAS能够成功实施的关键，在于制定合理的流程和严格的执行，所以系统性的审核就显得至关重要。
推荐27：定期系统性地审核ERAS流程的依从性和临床结果。
病人能够自由活动，体温正常，无须补液治疗，正常饮食，口服镇痛药物能良好控制疼痛，器官功能良好，排气排便通畅，伤口愈合良好，无感染迹象。
参与编写及讨论者（按姓氏拼音排列）：蔡建强，蔡秀军，曹利平，曹铭辉，陈焕伟，陈进宏，陈亚进，戴朝六，戴梦华，胡三元，匡铭，李德宇，李建国，李相成，栗光明，梁霄，刘连新，刘荣，彭兵，王宏光，王琳，王鲁，王晓颖，吴刚，殷晓煜，尹新民，虞洪，张万广，张学文，郑树国，周海燕，周俭