主管：中华人民共和国教育部主办：四川大学华西医院主编：严律南刊期：月刊ISSN：1007-9424CN：51-1505/R
目的为1例直肠癌同时性肝转移的患者制定个体化的治疗方案。方法采用MDT机制，结合患者不同治疗阶段的具体病情，肿瘤科、影像科、胃肠外科、肝脏外科及放疗科专家多学科会诊讨论。结果肝转移瘤切除术后给予4周期XELOX方案化疗联合放疗后肝脏未见肿瘤复发，继而进行手术切除直肠癌原发灶，直肠癌切除术后继续给予6周期XELOX方案。直肠癌切除术后9个月复查CEA以及胸、腹部CT和盆腔MRI，未见肿瘤复发。结论MDT机制可以为临床复杂的晚期结直肠癌患者提供个体化治疗方案，使患者从中获益。
引用本文：郑波波,胡涛,邓祥兵,邱萌,王辛,吴泓,伍兵,王自强.MDT在同时性直肠癌肝转移的临床病例实践.中国普外基础与临床杂志,2018,25(3):342-349.doi:10.7507/1007-9424.201712103复制
患者入院后于2016-09-03在全麻下行“右侧肝癌局部切除术+胆囊切除术”。术中见：Ⅳ段靠近第1肝门部扪及一直径约2cm包块；术中彩超检查见：Ⅳ段第1肝门右侧距肝脏表面2cm处见一约2cm×1.5cm大包块，考虑肿瘤可能性较大，遂按既定方案切除肿瘤。术后病理诊断：（肝脏）查见中分化腺癌（图3）；免疫组化检查结果提示癌细胞CK20（+）、CDX2（+）、Villin（+）、Hepa（–）、ARG（–）、CK（–）、CK19（部分，+），结合组织形态学和免疫组化表型，首先考虑为消化道癌肝脏转移，请结合临床综合考虑。
2016年10月26日。
肿瘤科、影像科、胃肠外科、肝脏外科及放疗科。
a：直肠癌CMR阳性，腔外脉管侵犯（EMVI）阳性（白箭）；b：直肠癌EMVI阳性（白箭），淋巴结阳性（白三角）
患者目前考虑直肠癌伴肝转移（T3N+M1），肝脏病灶已切除。原发灶环周切缘阳性、EMVI阳性、CEA水平也较高，直肠指检肿瘤活动度差，但肠腔通畅性好，局部属于高危复发组，应争取降期后且远处未进展或远处即使复发但可切除的情况下，再考虑手术切除。目前可考虑先行新辅助化疗及放疗，根据放化疗效果再考虑行手术治疗。
根据影像科老师的阅片结果，考虑诊断直肠癌cT3-4aN1M1，EMVI（+）。肝脏转移灶已完整切除，肺部结节不排除转移，目前属Ⅳ期肿瘤，同意王自强教授意见，应先行全身治疗，密切观察肝脏切除后是否复发，观察肺部结节变化。
同意王自强教授意见，患者目前直肠癌局部分期晚，合并远处转移，局部放疗，应在全身化疗的基础上酌情加用，建议先行化疗，2周期化疗后，若局部肿瘤退缩不满意，再增加长程放疗。
患者主要诊断为直肠癌肝转移，转移灶切除术后，右肺结节；患者原发灶局部侵犯严重，CRM阳性，EMVI阳性，建议行4周期的XELOX方案化疗（奥沙利铂200mgd1+卡培他滨1500mg、2次/d、d1-14，q3w）以及50.4Gy（1.8Gy×28）放疗；同时监测CEA和CA199水平以及肝脏及肺脏的病灶变化；根据放化疗结果进行直肠癌切除术。
2017年3月15日。
a：CRM阴性（白箭）；b：直肠癌退缩后纤维化，信号明显降低（白箭）
对比患者放化疗前后影像资料，化疗后肝脏未见新发病灶，肺部病灶2次影像无变化，考虑转移可能性小，直肠病灶较前缩小，外侵已小于5mm，环周距离增大，目前环周切缘阴性。
患者目前经全身化疗及盆腔局部放疗后，未见远处病灶进展，肺部病灶对比无变化考虑炎性结节可能性大，结合治疗前后影像对比，患者目前放化疗效果评估为PR，若胃肠外科考虑手术治疗，可手术后继续巩固化疗。
患者目前肝脏未见明显新发病灶，既往手术治疗有效。建议继续严密监测肝脏是否复发。
目前患者局部治疗病灶有效，治疗剂量50.4Gy，已结束8周，可考虑手术治疗。
患者目前诊断为直肠癌肝转移，转移灶切除术后放化疗后；影像学检查提示直肠癌缩小，其余较前无明显变化。目前可考虑行腹腔镜直肠癌根治性手术，术后继续给于XELOX化疗并持续随访。
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综上所述，恰当的干预措施、合适的治疗方案以及标准的手术治疗是患者获益的前提，一个稳定的MDT团队是保证结直肠癌肝转移患者个体化治疗的关键因素。
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表1患者两次手术前后实验室检查结果
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引用本文：郑波波,胡涛,邓祥兵,邱萌,王辛,吴泓,伍兵,王自强.MDT在同时性直肠癌肝转移的临床病例实践.中国普外基础与临床杂志,2018,25(3):342-349.doi:10.7507/1007-9424.201712103