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2024.09.22湖北
临床问题1：对于疑似CDI患者的粪便样本，灵敏度和特异度最高的检测方法是什么？
1.证据总结：指南工作组引用了1个系统评价（其中纳入了72个临床研究）［16］，参与单位均位于美国。这个研究比较了单独或联合使用核酸扩增试验（nucleicacidamplificationtest，NAAT）、谷氨酸脱氢酶（glutamate-dehydrogenase，GDH）检测及产毒素培养或细胞毒素中和测定在诊断CDI中的阳性预测值和阴性预测值。鉴于国内外尚未将产毒素培养和细胞毒素中和测定予以临床准入（仅限于研究领域），本指南工作组仅对艰难梭菌检测方法的灵敏度、特异度等指标进行比较，并提出目前临床适用的诊断流程。
2.艰难梭菌检测方法与临床应用：见表1。
5.中国指南专家组讨论与结论：目前关于CDI病原检测的方法有助于临床诊断，但临床可用的艰难梭菌毒素A和B检测灵敏度较低，单纯依赖该检测结果进行诊断可能造成漏诊。因此，有必要规范诊断流程并正确解读检测结果。对于临床高度疑似的CDI患者，只要GDH或NAAT任何一项阳性，均应进行甄别，且不应排除进行经验性治疗的可能性。
6.推荐意见：本指南专家组推荐对疑似CDI患者进行艰难梭菌的分步检测。第一步，采用灵敏度高的方法进行检测（GDH或NAAT）；第二步，对GDH或NAAT阳性标本采用特异度高的方法进行检测（艰难梭菌毒素A和B检测），毒素A或B中任一检测结果阳性者即为确诊病例并应进行治疗（强推荐，高质量证据）。
当第一步检测结果为阳性而第二步检测结果为阴性时，应具体分析。对于GDH阳性的可进行NAAT检测，亦为阳性者可作为临床诊断并进行治疗；若毒素A和B检测均为阴性，可对GDH或NAAT任一项阳性的疑似CDI患者进行经验性治疗（强推荐，低质量证据，专家共识）。
7.实施建议：对疑似CDI患者，初步排除其他原因后，应进行艰难梭菌分步检测。临床微生物检测部门应积极引入艰难梭菌的检测方法，并拒绝成形大便检测艰难梭菌的申请（出于感染控制目的而进行的艰难梭菌定植筛查检测申请不受此限）。临床医师根据检测结果进行的判断，不应延误对疑似CDI患者进行治疗。此外，对于炎症肠病患者应常规送检粪便标本进行艰难梭菌检测.
临床问题2：超声、CT、MRI在诊断CDI中的准确率如何？
2.CDI患者腹部超声检查异常发生：见表2。
3.利弊分析：参考目前的研究证据，结合临床实践经验，本指南专家组认为单纯依赖影像学检查对疑似CDI患者进行诊断并无明显临床获益。对于非重型CDI患者进行腹部影像学检查及评估亦无临床获益。对于重型或暴发型CDI患者，选择适宜的腹部影像学检查有助于评估病情严重程度及选择相应干预措施（包括外科手术）。
本指南专家组根据临床实践经验判断，认为腹部超声、MRI检查对CDI患者无损害；放射学检查（CT、增强MRI）可能有不同程度的损害，但较少导致不良临床结局。影像学检查不会导致患者负担的显著增加。
5.中国指南专家组讨论与结论：本指南专家组认为，不应单纯依赖影像学检查结果对疑似CDI患者做出诊断。对于非重型CDI患者，不必进行腹部影像学检查。对于重型或暴发型CDI患者，选择适宜的腹部影像学检查有助于评估病情严重程度及相应干预措施（包括外科手术）。
6.推荐意见：本指南专家组推荐对重型或暴发型CDI患者，选择适宜的腹部影像学检查，以评估病情严重程度及选择相应干预措施（包括外科手术）（强推荐，低质量证据）。
7.实施建议：对重型或暴发型CDI患者，在决定具体治疗方式时，应根据患者病情、肾功能情况、有无造影剂过敏史、可否移动等因素选择适宜的腹部影像学检查以评估病情严重程度及制定干预措施（外科手术）。
临床问题3：CDI患者是否应该接受营养支持？
基于2017年美国感染疾病学会感染性腹泻诊治指南的建议［30］，当CDI患者因腹泻导致脱水、循环障碍、精神状态改变，而无法经口或经胃肠补充液体或电解质，或存在肠内营养的禁忌证时，应予以静脉补液及营养支持，以纠正容量不足及电解质平衡紊乱等。
该RCT研究［18］并未显示在普通CDI患者中，低聚果糖营养支持会导致额外的不良事件或其他损害。但对该研究中多次复发的患者（n=30）做亚组分析，发现低聚果糖营养支持组的病死风险是对照组的两倍（RCT=1，n=142，RR=2，95%CI：0.22~18.55，极低质量证据）。
两个观察性研究的其中一个显示维生素D正常组相对于维生素D缺乏组，在治疗30d时的病死风险可能增加25%（n=112，RR=1.25，95%CI：0.35~4.41）［20］；而另外一个观察性研究的结果截然相反，显示维生素D缺乏组的病死率是正常组的1.5倍（n=202234，OR=1.5，95%CI：0.58~4.3）［19］。
4.推荐意见：本指南专家组“有条件推荐”营养支持在CDI患者中的使用（有条件推荐，极低证据质量）。建议在以下情况考虑使用营养支持：（1）电解质紊乱的CDI患者；（2）不能进食、进食受限或有营养不良风险的CDI患者；（3）重型或暴发型CDI患者。
5.实施建议：（1）临床使用时应首选口服肠内营养。当肠内营养不适宜时可选择肠外营养支持，但需谨慎除外肠内营养的禁忌证（肠梗阻、中毒性巨结肠、消化道穿孔、缺血性肠病等）；（2）如需经管饲启动肠内营养，需审慎评估风险与获益；（3）在胃肠道可耐受的情况下，慎用要素型肠内营养制剂，可优先选用含可溶性膳食纤维的肠内营养制剂以帮助改善病情；（4）当因腹泻导致脱水、循环障碍、精神状态改变，而经口和（或）胃肠摄入补液和（或）电解质不足或存在肠内营养的禁忌证时，应予以静脉补液及营养支持，以纠正容量灌注不足及电解质平衡紊乱。
临床问题4：有CDI危险因素及典型症状的重症患者，是否需要确诊后才开始治疗；接受抗菌药物治疗出现疑似CDI症状的患者，使用（去甲）万古霉素、替考拉宁、非达霉素、利福昔明或甲硝唑经验性治疗CDI的疗效与安全性如何？
1.证据总结：本指南工作组纳入了1个来自英国的回顾性队列研究［31］，人群为疑似CDI的腹泻患者。
2.利弊分析：研究数据显示，接受经验性治疗的患者可能在降低临床症状复发率方面有潜在获益，万古霉素治疗组每1000例患者中有45例症状复发，而甲硝唑组每1000例患者中有35例症状复发（1个研究，n=50，RR=0.79，95%CI：0.05~11.87，极低质量证据）。目前纳入的研究未发现受损数据。
5.推荐意见：在临床怀疑检测结果假阴性或没有条件进行艰难梭菌毒素检测的情况下，本指南专家组建议对有CDI、危险因素和（或）典型临床症状的患者进行经验性治疗（有条件推荐，极低质量证据）。
6.实施建议：（1）对于GDH或NAAT任一项阳性而艰难梭菌毒素检测阴性的CDI疑似患者，本指南专家组建议重新做检测或启动经验性治疗。（2）对于存在CDI、危险因素的患者，出现疑似CDI临床症状，排除了其他可能原因，所在医疗机构不具备GDH、NAAT检测条件时，本指南专家组建议启动经验性治疗。
临床问题5：对于CDI患者，在进行CDI治疗的同时是否停用或在选择受限情况下继续使用诱发CDI的抗菌药物？
1.证据总结：本指南工作组纳入了一个多中心RCT研究［32］。患者为初次发作或初次复发的CDI确诊患者。
2.利弊分析：研究数据显示，与不停用可疑诱发CDI的抗菌药物相比，停用此类药物可能会减少临床治疗失败、复发及持续治愈失败（持续治愈定义为临床治愈且无复发）（RCT=1，n=999，RR=0.48，95%CI：0.32~0.72，中等质量证据；RCT=1，n=794，RR=0.75，95%CI：0.53~1.06，低质量证据；RCT=1，n=999，RR=0.74，95%CI：0.60~0.91，中等质量证据）。
关于潜在损害，本指南专家组认为目前的研究证据有限，可能存在发表偏倚，虽然纳入的研究未观测到受损数据，但不能确定干预措施不会导致任何受损。
3.中国指南专家组讨论与结论：目前的研究数据显示，相对于继续使用可疑诱发CDI的抗菌药物，停用此类药物更可能导致患者原有感染治疗失败或复发，尚无数据显示停用可疑诱发CDI的抗菌药物会增加任何临床负担。在部分治疗选择受限的患者中，停用原来的可疑诱发CDI的抗菌药物或许意味着替换为更昂贵或更便宜的治疗药物，因此，可能会影响患者的治疗费用。除此之外，停药不会影响卫生服务公平性、卫生资源消耗，且其可行性与可接受度良好。综合判断，本指南专家组认为停用可疑诱发CDI的抗菌药物利大于弊。
4.推荐意见：本指南专家组推荐CDI患者在接受抗CDI药物治疗的同时停止使用可疑诱发CDI的抗菌药物（强推荐，中等质量证据）。
5.实施建议：对于因感染治疗需要但药物选择受限的患者，医师应根据个体情况判断停药的可行性及相应的替代治疗方案是否满足需要。
临床问题6：使用质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）的CDI确诊患者，是否停止使用PPI？
1.证据总结：本指南工作组纳入了16个观察性研究，它们比较了使用和不使用PPI的治疗效果和安全性。研究人群均为CDI复发患者，其中1个研究人群包含了严重CDI患者（比例为7.9%）［33］（1个研究）。检测方法包括酶联免疫吸附试验［33-40］（8个研究）和PCR［41-45］（5个研究），另有3个研究未报道检测方法［46-48］。
2.利弊分析：研究数据显示，相对于PPI治疗组，每1000例不接受PPI治疗的患者中可能会减少53例CDI复发（16个研究，n=7703，RR=0.76，95%CI：0.69~0.84，极低质量证据）。
美国食品药品监督管理局的药品安全通讯［49］总结了28个观察性研究的信息，其中23个研究结果显示，与未使用PPI相比，使用PPI患者的CDI发生风险更高（1.4~2.75倍）。
4.中国指南专家组讨论与结论：目前纳入的研究均属于间接证据，比较了使用和不使用PPI的治疗效果和安全性，而非直接研究停用PPI后的疗效。来自于7703例患者的研究数据显示，不使用PPI的患者中，CDI的复发率可能低于使用PPI的患者，因此，推测停用PPI可能会降低CDI复发风险（低质量证据）。
6.实施建议：（1）临床判断有明确PPI治疗需求情况下（如消化道溃疡或消化道出血），本指南专家组建议继续使用PPI。（2）对于正在接受幽门螺杆菌根除治疗的CDI确诊患者，本指南专家组建议暂停幽门螺杆菌的根除治疗，停止使用PPI，以降低CDI复发风险。
临床问题7：对于可疑或确诊CDI患者，可否使用盐酸洛哌丁胺缓解腹泻症状？
1.证据总结：本指南工作组纳入了2个临床研究［50-51］，1个为回顾性队列研究［51］，1个为RCT研究［50］，人群包括CDI复发患者［51］和有腹泻症状的旅行者［50］。
2.利弊分析：与对照组相比，盐酸洛哌丁胺治疗组可能会有以下临床获益，包括在入院后腹泻时长可能减少5.2h（RCT=1，n=206，MD=5.2，95%CI：6.33~4.07），大便不成形的次数可能减少2.24次（RCT=1，n=206，MD=2.24，95%CI：3.81~0.67），不良事件可能减少55例（RCT=1，n=206，RR=0.92，95%CI：0.76~1.13），上腹痛可能减少90例（RCT=1，n=206，RR=0.60，95%CI：0.33~1.09），头痛可能减少2例（RCT=1，n=206，RR=0.98，95%CI：0.46~2.08）。
与对照组相比，盐酸洛哌丁胺组可能会有以下损害：在每1000例接受盐酸洛哌丁胺治疗的患者中，可能会多25例临床治疗失败（RCT=1，n=206，RR=1.11，95%CI：0.68~1.81），多82例微生物检测证实的治疗失败（RCT=1，n=206，RR=1.35，95%CI：0.86~2.11），多84例里急后重（RCT=1，n=206，RR=1.57，95%CI：0.87~2.82），多74例恶心（RCT=1，n=206，RR=1.6，95%CI：0.85~3.38），多9例呕吐（RCT=1，n=206，RR=1.31，95%CI：0.30~5.70）。以上均为低质量证据。
5.推荐意见：本指南专家组不建议对CDI患者常规使用盐酸洛哌丁胺等药物缓解腹泻（弱推荐，低质量证据）。
6.实施建议：对于患有免疫缺陷或接受免疫抑制治疗的CDI患者，有严重肠道排异合并CDI的患者，暴发型CDI患者，CDI并发中毒性巨结肠、肠梗阻或肠穿孔的患者，应避免使用盐酸洛哌丁胺。
临床问题8：在CDI患者的治疗中，（去甲）万古霉素、替考拉宁、甲硝唑、非达霉素、利福昔明的有效性和安全性如何？
1.证据总结：本指南工作组纳入了15个RCT研究，纳入人群包括CDI确诊患者［32，43，52-62］（RCT=13）和疑似CDI患者［63-64］（RCT=2）。1个研究报道了ICU入住率为3.3%［61］（RCT=1），其余研究未报道该信息。
以上研究比较了多种药物的治疗效果，共形成了17组药物治疗效果的比较结果［非达霉素对比万古霉素［32，52-55，59，60］（RCT=7），替考拉宁对比万古霉素［57，64］（RCT=2），替考拉宁对比甲硝唑［57］（RCT=1），甲硝唑对比万古霉素［57-58，61，63］（RCT=4），利福昔明对比安慰剂［62］（RCT=1），甲硝唑对比利福昔明［56］（RCT=1），亦有1个研究［57］包含了3组药物治疗效果的对比。
4.中国指南专家组讨论与结论：（1）糖肽类药物（包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）：目前的研究数据显示，相对于万古霉素治疗，接受替考拉宁治疗患者的临床治愈率可能会提升，同时复发率可能会降低，且目前没有研究证据显示替考拉宁会带来额外的临床负担，其获益很可能大于潜在的损害。（2）非达霉素：目前的研究证据显示，相对于万古霉素治疗，非达霉素组在持续治愈率和降低复发率方面有明显的优势。目前未发现非达霉素有任何的临床结局损害。但因为非达霉素在中国大陆的临床可获得性较差，所以本指南专家组认为其仅适合在药物可及的情况下限定在CDI复发或有复发风险的患者中使用。（3）甲硝唑、利福昔明：甲硝唑和利福昔明与万古霉素相比没有特别突出的额外临床获益，亦无重大的额外负担。两种药物在中国大陆的可及性好，综合判断后本指南专家组认为这两种药物是临床治疗CDI的可选药物。
5.推荐意见：（1）本指南专家组建议，万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、甲硝唑、利福昔明均为CDI患者可选的治疗药物（弱推荐，低质量证据）。（2）在药物可及的前提下，本指南专家组建议在复发性CDI患者中使用非达霉素，但不建议在CDI患者的治疗中常规或初始使用非达霉素（有条件推荐，中等质量证据），请参考以下实施建议。
6.实施建议：本指南专家组推荐用于CDI治疗的药物均为口服给药（重型或暴发型CDI患者应静脉注射甲硝唑），临床选择还应兼顾是否存在合并感染的治疗需求。对于没有腹泻症状但艰难梭菌检测阳性的患者，应评估送检标本的必要性和目的，且一般不予治疗。
药物与剂量推荐如下：万古霉素（125mg）或去甲万古霉素（100mg）每6小时1次；替考拉宁（100~200mg）每12小时1次；甲硝唑（500mg）每8小时1次；利福昔明（200~400mg）每8小时1次。非达霉素200mg，每日2次，初治的疗程均为10d。复发治疗的疗程至少2~3周。
说明：基于去甲万古霉素和万古霉素的药物特点相似性和我国临床研究验证结果，本指南对去甲万古霉素和万古霉素用于CDI治疗进行同级别推荐。因缺乏其他硝基咪唑类药物用于CDI治疗的系统评价基础，本指南未对相应药物（如替硝唑、奥硝唑等）进行推荐，但不排除这些药物具有治疗CDI的潜在有效性。
临床问题9：对于暴发型CDI（指出现感染性休克、肠梗阻或中毒性巨结肠的CDI）患者的最佳治疗药物和手术治疗方案是什么？
对于暴发型CDI的药物干预，目前缺乏高质量的研究证据，美国感染病学会［70］和美国胃肠病学会［71］制定的指南支持给予高剂量万古霉素（500mg每6小时1次）治疗，有肠梗阻症状的患者加甲硝唑（500mg静脉滴注每8小时1次）联合治疗。
2.利弊分析：5个观察性研究数据显示，相对于回肠造口术组，结肠切除术组在每1000例接受治疗的患者中，可能会少67例再手术（3个研究，n=639，RR=0.51，95%CI：0.22~1.17，极低质量证据），少111例综合并发症（5个研究，n=3683，RR=0.51，95%CI：0.22~1.17，极低质量证据），少4例呼吸系统并发症（3个研究，n=639，RR=0.98，95%CI：0.58~1.63，极低质量证据）。
5个观察性研究的数据显示，相对于回肠造口术组，结肠切除术组在每1000例接受治疗的患者中，可能会多27例死亡（术后30d结局）（5个研究，n=3663，RR=1.10，95%CI：0.60~1.99，极低质量证据），多42例深静脉血栓栓塞形成（3个研究，n=639，RR=2.65，95%CI：0.84~8.30，极低质量证据），多115例手术部位感染（2个研究，n=541，RR=4.0，95%CI：1.30~12.70，极低质量证据）。
4.中国指南专家组讨论与结论：相对于回肠造口术组，结肠切除术可能会降低再手术率及并发症发生率，但这些均为非关键的临床结局，在临床决策中不是决定因素。结肠切除术组最突出的损害是在每1000例接受治疗的患者中可能会多27例死亡。因此在可能情况下，应避免实施结肠切除术，而尽量为患者保留结肠的功能。目前的证据体质量为极低，本指南对两种手术可能带来的获益和损害的把握度很低。总之，目前无足够研究证据支持或反对上述任何一种手术方式在暴发型CDI患者中的使用。
5.推荐意见：本指南专家组建议，结肠切除术或回肠造口术均为暴发型CDI患者可选的干预措施（弱推荐，极低证据质量）。
6.专家共识：对于暴发型CDI患者，本指南专家组建议使用甲硝唑静脉滴注（500mg，每8小时1次）联合高剂量万古霉素（500mg，每6小时1次）或去甲万古霉素（400mg，每6小时1次）治疗。同时，外科医师评估手术的必要性。
7.实施建议：对于需要手术干预的患者，应由外科医师根据具体情况判断最佳方案，建议医患共同决策。
临床问题10：对于复发性CDI患者，粪便菌群移植（fecalmicrobiotatransplantation，FMT）是否有效？其他CDI患者是否也可应用FMT？
1.证据总结：本指南工作组纳入了9个RCT研究，7个为FMT对比其他药物治疗［72-78］，2个为FMT不同移植方式的对比［79-80］。纳入人群包括复发性CDI［72-73，75-77，80］（RCT=6）、初发CDI［58，74］，以及复发或难治性CDI［79］（RCT=1）。
2.利弊分析：纳入的RCT研究数据显示，相对于万古霉素治疗组，在每1000例接受FMT治疗的患者中，可能会少187例病死（RCT=4，n=150，RR=0.37，95%CI：0.18~0.75，中等质量证据），少434例临床治疗失败（RCT=6，n=232，RR=0.27，95%CI：0.17~0.43，中等质量证据），少417例复发（RCT=3，n=109，RR=0.34，95%CI：0.18~0.63，低质量证据），少161例微生物清除失败（RCT=2，n=79，RR=0.53，95%CI：0.27~1.03，低质量证据）。本指南专家组认为获益程度为大获益。
5.推荐意见：本指南专家组建议，对于复发≥2次或难治性CDI患者使用FMT治疗（有条件推荐，极低证据质量）。
临床问题11：对于常用药物（去甲）万古霉素、替考拉宁、利福昔明、甲硝唑等治疗效果不佳的CDI患者，是否可使用替加环素、依拉环素、奥马环素或非达霉素作为CDI的补救治疗选择？
1.证据总结：（1）替加环素对比常规药物：本指南工作组纳入了4个比较替加环素和常规药物治疗效果的观察性研究，纳入的人群包括CDI的普通患者［84］（1个研究）和重症患者［85-87］（3个研究）。（2）非达霉素对比万古霉素：本指南工作组纳入了7个比较非达霉素和万古霉素治疗效果的RCT研究，研究人群中严重CDI患者的比例分别为40.1%［52］、50.8%［53］、24.4%［55］，另外4个研究未报道该比例［32，54，59，60］（RCT=4）。
替加环素对比常规药物治疗：相对于常规药物治疗组，替加环素组在每1000例接受治疗的患者中可能增加1例病死（4个研究，n=485，RR=1.01，95%CI：0.71~1.44，极低质量证据），多31例治疗失败（2个研究，n=356，RR=1.24，95%CI：0.82~1.87，极低质量证据）。非达霉素对比万古霉素：相对于万古霉素组，接受非达霉素治疗的患者，每1000例中可能增加1例治疗失败（7个研究，n=2233，RR=1.01，95%CI：0.82~1.23，极低质量证据）。
5.推荐意见：（1）本指南专家组建议，在以下情况使用替加环素静脉注射（弱推荐，极低证据质量）：①常规药物治疗效果不佳、治疗失败或复发时，可作为补救治疗的选择；②并发腹腔感染的CDI患者。（2）本指南专家组不建议在CDI患者补救治疗中常规使用非达霉素（弱推荐，极低证据质量）。
6.实施建议：当CDI常规治疗效果不佳、失败或复发时，可尝试选择替加环素进行补救治疗；新一代四环素衍生物依拉环素、奥马环素的抗菌谱广，不仅对艰难梭菌有抗菌活性，且尚无研究发现其会诱发CDI。因此，在药物可及的前提下，依拉环素、奥马环素更适合因感染尚未治愈且已诱发CDI的患者，同时进行抗感染和CDI治疗。同样地，对于曾有抗菌药物诱发CDI病史的患者，需再次使用同一抗菌药物时，应警惕再次诱发CDI，并d在可能获益前提下策略地调整为依拉环素、奥马环素治疗。在药物可及的前提下，对于初次复发、反复发作的患者，应优先选择非达霉素。
临床问题18：CDI患者使用过的非一次性物品和器械（体温计、听诊器、血压计、轮椅、平车等）是否需要特殊消毒？
专家共识：对确诊或疑似CDI患者使用的非一次性医疗器械或用品（如体温计、听诊器、血压计、轮椅、平车等），应专用并进行终末清洁-消毒（需使用对艰难梭菌芽孢有杀灭活性的消毒剂）。与其他患者共用的器械或物品，应在使用前做好清洁-消毒。
临床问题19：CDI患者共用卫生间的处理方法。
专家共识：确诊或疑似患者CDI的卫生间应专用，应避免冲水形成气溶胶污染环境，并做好便器和环境的清洁-消毒（需使用对艰难梭菌芽孢有杀灭活性的消毒剂）。与其他患者共用卫生间时，应遵循前述推荐进行便器和环境的清洁-消毒。