生育控制、临终关怀于安乐死的伦理、法律问题
第一节生育生殖的伦理道德
生育控制是指现代社会对人口的生育予以有计划的控制，以抑制人口的过度与快速增长，保障人类更好地生存与发展。当前，人类社会面临的全球性重大问题之一是人口的过度增长，即“人口爆炸”。20世纪末，全球人口已突破60亿，而根据眼下科学技术的预测，地球上的有效生存空间与资源，至多能供养80亿人。人口过度增长不仅会引起全球性的资源短缺、生态失衡、环境污染，而且还会导致许多国家的自然系统在人口和消费压力下的崩溃，以及饥荒、疾病的肆虐等严重后果。显然，面对人口问题的严峻挑战，对人口实行生育控制是非常必要和重要的举措。然而，由于生育控制关乎人们的生殖、生育权利，不可避免的会涉及伦理问题，引发道德上的争论。
一、计划生育的伦理道德
生育控制在我国通常称为计划生育。我国宪法规定：国家推行计划生育，使人口的增长同经济和社会发展计划相适应。因此，计划生育是我国的一项基本国策。实行计划生育，一方面要求节制生育，这不仅有利于降低我国人口的自然增长率，使人口的增长与国民经济的增长相适应，而且还可以使千千万万的家庭节省财力与精力，不至于因子女过多，而背上沉重负担，影响工作与生活质量；另一方面，还提倡优生优育，讲究科学方法，既有利于保护母亲，又有利于孩子的出生与教养。
生育控制的方法主要包括避孕、人工流产和绝育。
（一）避孕
避孕(contraception)是指运用一定的技术或方法，防止或阻止妇女怀孕的一系列措施。自古以来，人类就有关于避孕的方法和行为，但科学的避孕方法则始于20世纪。目前广泛运用的避孕方法主要有两类：一类是自然控制方法，即根据女性生殖系统周期性的生理变化，通过日程表法，观察宫颈粘液和测量基础体温，避开易受孕的排卵期进行性生活，从而达到避孕的目的；另一类是人工控制法，及应用药物或器具（口服避孕药、避孕套、阴道环等），去达到避孕的目的。前者因多数妇女排卵日期常有变动，卵子、精子的寿命长短不一而不怎么可靠，后者虽然比较简便，但也存在各种不足之处，需要进一步加以改进与完善，以求发展出更为安全、有效、便利、无痛苦的技术与方法，例如研制出能更准确地终止早孕的药物和改进型的用具，2003年初，我国已成功地研制出“女用聚氨酯避孕套”，具有非侵入性，非药物性，无毒副作用等优点，既能避孕，又能防止性疾病传播。
（二）人工流产
人工流产(inducedabortion)是指由孕妇本人或他人（通常是医生或助产士）以人工手段有意施行的堕胎，以终止妊娠。通常使用的方法有药物或手术（刮宫、负压吸宫、水囊引产等）。人工流产一般可以分为治疗性人工流产和非治疗性人工流产。治疗性流产通常是因为孕妇患有某种疾病不能继续妊娠，或妊娠危及孕妇的生命健康，而采取的终止妊娠的方法；非治疗性人工流产涉及的方面较多，如在妊娠期被诊断出先天遗传性疾病或畸形的胎儿，未婚先孕，婚外孕，遭强暴怀孕等，都有可能采用人工流产的方法进行处理。从社会控制生育或个人计划生育的角度，因为避孕措施的失误或失效引起的计划外妊娠或意外妊娠，人工流产也是被广泛使用的措施。但是，必须认识到，在计划生育上，主要依靠的是避孕措施，而不是人工流产，因为人工流产不利于妇女的健康，人工流产只能作为节制生育的补救措施。
在人工流产问题上，西方国家一直存在着激烈的伦理争论，其焦点主要集中在“胎儿是不是生命”，“胎儿是不是人”这一问题上。
主张人工流产的观点认为，胎儿不是人，只是孕妇体内的一块组织，因此，人工流产在伦理上是可以接受的。
反对人工流产者则认为，胎儿是生命，胎儿是人。有些人甚至认为，生命始于受孕之日，即从受精卵形成便开始，因此，人工流产无异于杀害人的生命，是谋杀。
像这样的伦理难题，大致可以从三个层面去处理：
其次，从生物学、医学以及对母亲和胎儿本身的健康角度考虑，对妊娠期间的胎儿成长可以划分若干阶段，并拟定一个界限，在此界限之前一般可以允许人工流产，在此界限之后，原则上不能允许，因为这会剥夺已经成熟的胎儿的继续发育，并直接威胁到母亲的生命健康。我国政府在具体实施计划生育时提出重点要求之一，就是要防止大月份胎儿的引产。
再次，一定要着眼于人口控制、计划生育这一关系人类整体利益和国家、民族繁荣昌盛的原则，同时把它和保护孕妇的身心健康，尊重妇女的生育自主权利相统一。从这个意义上讲，人工流产作为避孕措施失败后的补救手段，是符合伦理原则的。
当然，对于人工流产，一定要采取谨慎的态度。有两点特别值得注意：
第一，虽然我们对胎儿是否是人目前还无法做出明确的结论，但至少要认识到，胎儿绝不是母体内的一块无足轻重的组织。有些学者强调，胎儿是母体内具有特殊性的生物体，虽然还不是人，但是一个潜在的有生命的，在具备条件后会发育成人的独特生物体。因此，除非与国家的计划生育政策有抵触，除非将危害到母亲的身心健康，一般不要轻易、草率地做人工流产。
第二，不能因性别选择而滥用人工流产。性别选择也称性别控制，人工流产可以用来作为选择后代性别的一种技术与手段。在临床上，有时可以作为阻止性别连锁遗传性疾病的方法或手段，例如，血友病、红绿色盲等疾病，通常只在下一代的男性身上体现，相反，红斑狼疮只把症状遗传给女性后代，因此，只要通过产前性别鉴别，选择生育男性或女性后代，就可以避免遗传性疾病的继续遗传。然而，在现实社会中，不少人之所以要利用性别选择技术，只是想达到符合自己繁衍后代的某种目的，比如受重男轻女等传统观念的影响，为了获得男孩，不惜堕掉女胎。这种做法会导致严重的社会后果：一方面，引起社会男女性比的失调，进一步引出其它的社会问题；另一方面，会导致人工流产的滥用，也可能反而促使遗传性疾病的增多。据资料反映，在目前已发现的6千多种人类遗传性疾病中，有250种疾病只发生在男性身上，于女性十分罕见。因此，违反男女性别的自然比，滥用性别选择与人工流产，势必给社会、家庭带来严重的威胁与损害，这显然是有悖于伦理道德原则的。
（三）绝育
绝育(sterilization)也是一种避孕方法，通常是指对男性输精管或女性输卵管做手术，以切断、结扎、电凝、环夹或用药等手段，阻止精子与卵子相遇，以起到长久或永久避孕的作用。
一般来说，无论是个人还是社会，从合理、合法的愿望、目的出发，要求某对夫妇的丈夫或妻子实施绝育，应该说是可取的。但是在具体的实施过程中，还是会有问题产生，包括伦理上的争议。绝育面对的伦理问题最主要的是：能否对患有严重遗传性疾病的患者实施强制性的绝育？这需要作认真的伦理思考。
严重的遗传性疾病，会通过生育传给子孙后代，一方面给父母、家庭带来沉重的负担，另一方面也不利于整个社会和民族人口质量的提高。因此，通过社会的干预，运用绝育等措施，去阻止有严重遗传性疾病患者生育似乎是合乎道德的。但这必须极其慎重，至少要注意两方面的考虑：
第一，科学地确定哪些疾病属于严重的遗传性疾病，疾病患者如果生育会带来怎样的严重后果。
第二，对确实患有严重遗传性疾病的人，可以劝阻其生育，并提出建议，运用其它人工辅助生殖技术去获得子女。在劝阻时一定要贯彻知情同意的原则，力戒强制实施绝育，最后的抉择尽可能由其本人做出决定。
二、现代生殖技术应用的伦理问题
现代生殖技术又称人工生殖辅助技术，主要是指代替人类自然生殖过程某一环节或全部环节的技术手段。人工生殖技术的创立与运用，主要是为了帮助不孕不育的夫妇获得后代。但是，人工生殖技术在一定程度上改变了人们的自然生殖过程，并且随着这种生殖过程的改变而使人际关系复杂化，因而会引发一系列的社会、法律和伦理问题，其中伦理问题是非常值得注意的。
现代生殖技术在目前阶段主要有三类：
（一）人工授精
人工授精(artificialinsemination)是指用人工的方法将男性的精子注入女性的体内，以达到受孕目的的生殖技术。这种技术实际上是取代自然生殖过程中的性交这一环节。人工授精的完整过程可以分为采集男性的精液，并对精液进行检查、处理和保存，向女性的阴道、宫颈、宫腔或输卵管内注入精液等几个步骤。主要是用于解决男性精子质量差等不育症。
20世纪初，生物学家就已开始研究人工授精技术，并将此技术应用于家畜优良品种的繁育上，如今，在畜牧业中这种技术已极其普遍的被使用。20世纪50年代，科学家进一步尝试利用冷冻的人类精液进行人工授精，并获得了成功。由此，开始了广泛的人类人工授精技术的运用。
（二）体外受精
体外受精俗称“试管婴儿”(InVitroFertilization)，完整的说法是：体外受精—胚胎移植(InVitroFertilization–EmbryoTransferIVF-ET)，这项技术是分别取出精子和卵子，在试管中使卵子受精，培育成胚胎，并将胚胎植入子宫。这是20世纪70年代发展起来的一项难度较大的新生殖技术。其技术关键是三个步骤：诱发女性排卵，人工试管授精，胚胎移植。
这项技术主要用于解决女子不育症。其适应症为：女子因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难；排卵障碍；子宫内膜异位症；女性免疫性不育等。
根据精子、卵子以及怀孕者是否为配偶的三个因素，体外受精有多种组合状况：丈夫的精子和妻子的卵子、丈夫的精子和第三者的卵子、妻子的卵子和第三者的精子、第三者的精子和第三者的卵子的结合，上述四种体外受精后的胚胎又可以出现：都植入妻子的子宫或都植入他人（代孕母亲）的子宫，出生的孩子由夫妻抚养等数种情况，无论是哪种类型精卵的结合，胚胎植入代孕母亲(surrogatemother)子宫的情形最为常见。由此，就会产生比人工授精复杂得多的社会、伦理等问题。
体外受精除了存在与人工授精类似的伦理问题，如妻子的卵子与第三者的精子的结合，或丈夫的精子与第三者的卵子的结合，最主要的是代孕母亲问题。代孕母亲原初的目的是为了帮助别人解除不育的痛苦和困难，一般来说是合乎道义的。但接踵而来的问题是：
①代孕母亲代人受孕与生育，是出于道义还是为了赚钱？如果主要是为了获利，就使性质发生了变化，把子宫转化为可以出租、盈利的工具，走上了商业化道路。这显然是与人格尊严的价值原则相违背的。
②如果代孕母亲在怀孕中途不愿继续妊娠，或者经过十月怀胎，分娩出孩子后产生感情，决意要自己抚养，就会发生不必要的纠纷与麻烦。
③代孕母亲的身份与选择问题。这是一个很值得注意并需要予以确定的关键，因为如果不予以明确的规定，就可能出现母亲为女儿代孕，妹妹替姐姐代孕等情形，从而导致出生后的孩子人伦关系的混乱，并引发其它法律与社会问题。
鉴于上述情况，在西方，有的国家是明令禁止代孕母亲，有的国家是立法杜绝商业性的代孕母亲，但往往是禁而不止。不管怎样，还是应该严格禁止近亲间的代孕母亲，并采取各种措施阻遏代孕母亲商业化的趋向。我国卫生部则明确规定：医务人员不得实施代孕技术。
目前，无论是人工授精还是体外受精，都存在着商业化问题，代孕母亲、捐精、捐卵的商业化趋势呈现出愈演愈烈之势。在国外，精子、卵子的买卖十分盛行，“名人精子库”和“卵子经纪公司”相继出现，高质量的精子、卵子的价格不断上升。在美国50个州中，除路易斯安那外，其余各州都允许出售卵子。在我国，非法采精，把精子当商品出售的情况也时有出现。这是需要引起高度重视的事。合法的供精或捐献卵子，予以必要的营养和医疗补助是应该的，合理的，但要反对和防止其商品化倾向，这是因为，精子、卵子的商品化可能使其它人体组织、器官商品化得以蔓延，而最根本的是这种商品化有损人的尊严。有的学者指出：精液、卵子、胚胎等虽然不是人，但也不是一般的物，而是人体的“生命单位”，这是不能随便买卖的。
对于人工授精和体外受精这些人工生殖技术的应用，一开始便引起了社会上很大的争议，其中较集中的是：生育与夫妻性爱的分离，出生的子女可能面临两个父亲（遗传父亲和抚养父亲），多个母亲（遗传母亲、生育母亲、抚养母亲）的状况，以及孩子成人后身份的认定，寻找、了解遗传父亲或母亲的权利等问题。经过几十年的人工生殖技术的应用与实践，有些问题，如怀疑不忠的想法已日趋消解，有些问题已得到了较完善的制度、规范的防范与保障。
我国目前在人工授精和体外受精的技术应用上制定的伦理原则，主要有如下几条：
（1）知情同意原则。医务人员对要求实施辅助生殖技术且符合适应症的夫妇，须让其了解实施该技术的程序、成功的可能性和风险以及接受随访等事宜，并签署知情同意书。医务人员对捐赠精子、卵子、胚胎者，须告知其有关的权利和义务，包括捐赠是无偿的，健康检查的必要性，不能追问受者与出生后代的信息等情况，并签署知情同意书。
（2）维护供受双方和后代利益的原则。捐赠精子、卵子、胚胎者对出生的后代没有任何权利，也不承担任何义务。遵照我国抚养—教育的原则，受方夫妇作为孩子的父母，承担孩子的抚养和教育。通过辅助生殖技术出生的孩子享有同正常出生的孩子同样的权利和义务。
（3）互盲和保密的原则。凡是利用捐赠精子、卵子、胚胎实施的辅助生殖技术，捐赠者与受方夫妇、出生的后代须保持互盲，参与操作的医务人员与捐赠者也须保持互盲。医疗机构与医务人员对捐赠者和受者的有关信息保密。
（4）维护社会公益的原则。医务人员不得对单身妇女实施辅助生殖技术。医务人员不得实施非医学需要的性别选择。医务人员不得实施代孕技术。一个供精者的精子最多只能提供给5名妇女受孕。
（5）严防商品化的原则。医疗机构和医务人员对要求实施辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应症，不能受经济利益驱动而应用于有可能自然生殖的夫妇。供精、供卵、供胚胎应以捐赠助人为目的，禁止买卖。但是，可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补助。对实施辅助生殖技术后剩余的胚胎，由胚胎所有者决定如何处理，但禁止买卖。
（三）克隆技术
克隆(cloning)含义是指无性繁殖系，即由单一细胞或同一祖先细胞分裂、繁殖而形成的细胞群体或有机群体，这些群体中每一个细胞的基因都是相同的。克隆技术就是运用细胞核转移技术，把一个细胞核移入另一个去核的细胞中，使之融合，并分裂繁殖出后代。
一般而言，现代生物学把克隆技术的发展归结为三个时期：①微生物克隆。例如把一个细菌很快复制出成千上万个和它一模一样的细菌群落；②生物分子克隆。如DNA，把某个生物基因拼接到另一质粒分子上，经克隆而得到重组DNA分子的无性系；③动物克隆。通过细胞核转移到另一个动物的细胞（通常是去核的卵细胞）中，克隆出新的动物个体。
以往的生物学理论认为，无性繁殖是一种低级的生殖方式，生物进化的层次越低，越有可能采取这种生殖方式；进化层次越高，此种生殖方式就越不可能。1997年2月下旬，英国苏格兰罗斯林研究所的科学家威尔莫特（IWilmut）向全世界宣布，他们成功地用一头6岁成年母绵羊的乳腺细胞克隆出一头“多利”绵羊，打破了生物学中历来认为的高等动物不可能无性生殖，高度分化的体细胞不可能克隆的理论禁区，取得了生命科学、生物技术上的重大突破。但是紧接而来的，就是有一些科学家想把克隆技术应用到人类身上，去生育和繁衍人类的后代。这就是所谓的“克隆人”设想。一些积极倡导克隆人的生物学家、医学家把克隆技术用于人类的生殖，视为人工生殖技术的又一重大发明，认为可以用来弥补人工授精、体外受精的缺陷和不足，特别是可以满足那些不孕不育的夫妇希望有自己血缘的孩子的愿望。
第一，科学研究不应该有禁区，克隆人有利于生命科学的研究；
第二，克隆人技术可以帮助不孕不育的夫妇，满足他们获得自己孩子的需求。
反对克隆人的意见则认为，科学研究虽然没有禁区，但科技成果的应用要考虑社会、人类的利益，要经过实际应用的效应之利弊分析再作出权衡。克隆人虽然可能满足一部分不孕不育夫妇的需要，符合个人自主生育的权利，但是，个人生育的权利不是绝对的，不受制约的，应该以不损害他人和社会的利益为前提。克隆人技术一旦广泛应用，可能会损害人类基因多样性，导致人口质量的下降，并产生新一轮的人口控制问题。而克隆人的应用也是违反人的尊严这一核心伦理原则的。
2002年岁尾，邪教组织“雷尔革命”的成员，法国女科学家布里吉特布瓦瑟利耶在美国召开新闻发布会，向全世界宣布，人类第一个克隆婴儿已经降生；2003年]年初，又宣布第二、第三名克隆婴儿也已来到人间，而且宣称还有几名克隆人将陆续问世，这再次引起全球的震惊。这个邪教组织明确声称，他们之所以要克隆人，就是为了证实他们教派的创始人，自称是外星人派来的“先知”克洛德沃利翁的“理论”：人类是通过外星人克隆而产生的，因此，人类需要运用克隆技术来寻求永生之路。这种“理论”无疑会给人类的生命价值观带来极大的冲击，很需要进行深刻的思考。它表明克隆人的争论绝不是简单的科学技术问题，而是关系到人类的利益、价值、尊严，人类社会生存与发展趋向的重大问题。
第二节临终关怀与安乐死的伦理道德
一、临终关怀的道德要求
（一）临终关怀及其特点
临终关怀(Hospicecare)是对临终阶段的病人包括其家属的一种“特殊服务”，实际上也是一种对临终患者处置死亡的方式。我国台湾、香港称之为“宁养服务”、“善终服务”。临终关怀主要是向临终患者及其家属提供包括医疗、护理、心理和社会等各方面的照护，使临终患者的症状得到控制，痛苦得以缓解，生命质量得以体现，生命受到尊重，同时，病人家属的身心健康也能得到关照，最终使病人能够无痛苦、无遗憾、安详或舒适地告别亲友和人生，走完人生的最后旅程。
临终关怀始于中世纪欧洲，最初是教会为患病的朝圣者修建的庇护所。这种庇护所是出于宗教上的“慈善”教义而建立的。现代意义上的临终关怀是于20世纪40年代首先在英国兴起，英国的桑德斯(D.G.Saunders)医师在1967年7月于英国伦敦东南方的希登汉建立了圣克里斯多弗临终关怀医院(St.ChristopherHospice)，这家医院的建立主要是依靠多方面的慈善捐赠。自圣克里斯多弗临终关怀医院“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”，西方国家都相继起而仿效，开展起临终关怀的服务。1974年，美国制订了第一个临终关怀方案，1983年，临终关怀的理论与实施获得美国联邦政府和美国国会专门法案通过，并被列入医疗保险的项目内。到1995年，美国已有2510家临终关怀医院，每年约有34万患者入住。日本在1981年建立起第一所临终关怀机构，一年后就发展到11所。加拿大、南非、澳大利亚、荷兰、瑞典、挪威、瑞士、法国、印度、也陆续设置这样的机构。我国的香港、台湾也有类似的医院和服务。1988年上海、天津等地也开始建立临终关怀医院与临终关怀研究中心，随后，其它各地也陆续出现了这样的服务机构。
我国的临终关怀尽管起步较晚，但发展迅速，其原因一方面是因为现代医学的变化以及我国的国情与文化背景，另一方面，则是临终关怀具有全面照护等非同寻常的特点。
众所周知，目前人类疾病谱已发生了很大的变化，以我国为例，以往的传染病已得到有效的控制，传染病的发病率、死亡率呈逐年下降的趋势，而恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病等的位次则不断前移，逐渐成为主要死因，这些疾病在临床上均表现为一个相对缓慢的发展过程，从而使临终患者的数量日益增多。如何加强对临终患者的治疗护理，已成为现代社会对医学的强烈要求。
随着医疗保健条件的改善和生活水平的不断提高，老年人的预期寿命也在增长，整个世界面临人口老龄化的问题，我国也将步入老龄化社会。据统计，我国65岁以上的老年人口中，年迈体衰、身患重病、丧失生活自理能力需要他人照顾的老人（特别是终末期癌症患者）有数十万之众，因此，在人生历程的最后阶段，如何能得到特别的关怀和照顾，也被提到了议事日程。加上我国传统死亡观念历来是重视生命，避讳死亡，不轻言死，就更有一个如何妥善处理临终患者的合乎伦理的方式要求。
临终关怀医院在治疗护理上与其它医院的不同之处是，它特别强调个体化治疗、心理治疗，以及综合、持续性的护理治疗。根据每一位患者的实际情况，有针对性地制订临终关怀计划，并努力帮助每一位患者尽可能了解自己的病情与发展，使他们在内心深处或潜意识中产生相应的抗体，以配合医生和护士的治疗和护理。
临终关怀不仅对病人采取积极的支持治疗和护理，而且还给予病人、家属精神上的支持，使他们能正视、承受现实。同时，也关心家属的身心健康，使病人和家属始终都感受到家庭般的温暖，从而共同去坦然面对生存与死亡问题。
由此可见，临终关怀对临终患者实行的是一种全方位的人道主义服务，它的目的不是要盲目地投入大量医药、设备去救治回天无望的病人，它也杜绝简单、冷漠、草率地对待病人，而是希望让临终病人在人生的最后历程中，于身心两方面都能充分感受人间的温暖，真正体现出他们的生命价值和生命尊严。
显然，医学的发展、社会的发展需要临终关怀，临终关怀的迅速兴起和蓬勃发展是势所必然的。
（二）临终关怀的伦理价值和意义
临终关怀的出现及其发展，体现了医学人道主义的精神并贯彻了伦理道德的原则。
首先，临终关怀彰显了人道主义精神。人道主义精神在生命问题上的体现，不仅表现于解除人们肉体上的病痛或物质生活上的改善，而且还应该充分体现在注重人们精神上的危机以及临终阶段的关怀上。每个人都希望生得顺利、活得幸福、死得安详。当一个患者处于生存无望的人生终末阶段时，除了缓解肉体的痛苦，最需要的就是能享有人间的温暖、社会的尊重、精神的照护、以及亲情的关怀。临终关怀恰好能满足这样的需求。
其次，临终关怀顺应了社会发展的需求。临终关怀是现代社会最具人性化的一种医学发展，它不仅顺应了医学模式转变的趋势，而且还适应了人口老龄化的趋向。临终关怀的发展，也是符合我国国情和社会道德要求的，在一定意义上，它也是我国医疗卫生事业在新的历史条件下贯彻“尊老敬老”优良传统文化的体现。
第三，临终关怀是一种更容易为人们接受的临终处置方法。把临终关怀与安乐死相对照，两者的对象都是临终患者，但在患者临终阶段的处置上是有所不同的。安乐死作为一种死亡方式，虽然也是出于对临终患者身心痛苦的关怀，希望赋予临终患者死的尊严，然而它只是求助于无痛的迅速死亡，以此来摆脱无法解脱的痛苦，忽略了在患者临终过程中的全面关怀，尤其是给予心理上、心灵上的安慰和生活上的照料。因而，患者在临终前往往身心痛苦依然存在，甚至是带着某种遗憾而离开人世的。何况，人死不能复生，安乐死这种终止患者生命的方式虽然在理论上可以为许多人接受，但是在实践上却面临着重重障碍。而临终关怀从保障临终患者的生命质量出发，采取适宜性和支持性的照料方法，既对临终患者的疼痛加以控制，又和患者家属联手，从身心上给患者以全面的照护，始终维护着患者临终期的生命价值与尊严。可想而知，临终关怀在现实中更易为人们所接受，也更容易得到伦理与法律的认可。
当然，临终关怀要在我国得以普遍、持续地发展，还面临许多困难，存在不少难题，需要进行研究并在实践中探索与解决。
我国的医疗体制规定，医疗费用由单位和个人共同承担。但是临终护理不仅要承担医疗费用，还需承担护理费用，因此，高额支出使为数不少的临终患者无力承担。有些地方虽然实行了医疗体制改革，但是并未给予临终关怀医院以政策和经济上的支持，如北京的松堂临终关怀医院曾两次申报，但都未能纳入医疗保险范围，致使临终关怀医院陷入困境。现在中国已有几百家临终关怀医院或设立临终关怀病区的医院，比较规范的约100多家。然而多数临终关怀医院的经营并不理想，有的只能勉强维持，有的则是负债经营。
二、安乐死及其伦理分析
（一）安乐死及其历史发展
安乐死（Euthanasia）一词源于希腊文，本意是指“无痛苦幸福地死亡”，显然，这个词的初衷是要表达人们的一种希冀和向往：在身心安泰之中走完人生最后一程路，从容地告别人生。实际上，这类似中国人的寿终正寝、无疾而终的“优死”之意。
然而，现代意义上的安乐死概念已与本原意义相去甚远，它虽然也被称作“优死”或“好死”，但绝不是本原意义上的身心安泰、神情愉悦地笑迎死亡，而通常是指身患绝症的病人，于治愈无望、生命垂危而又极度痛苦的情形下，自愿要求尽早结束生命，在此前提下所实施的保持人的尊严与安详的死亡处置方式。
一般而言，安乐死分为主动安乐死与被动安乐死。主动安乐死是通过医生或其他人之手运用药物等手段加速结束病人的生命，即所谓“仁慈杀死”。有的医生为病人准备好药剂、针筒以及选择好注射部位，然后由病人自行动手注射，这称之为“仁慈助死”。
被动安乐死一般是指撤除患者赖以维持生命、拖延时日的体外循环装置、人工呼吸装置与其它辅助设施，或放弃必需的医疗措施，使患者等待死神的降临自然逝去。
按患者是否同意，又可以把安乐死划分为自愿安乐死和非自愿安乐死。自愿安乐死是指针对患者明确表示或曾有过要求安乐死的愿望，而实施安乐死；非自愿安乐死则是对未曾表示过愿意安乐死的患者实施安乐死，这通常是指一些无行为能力的患者，因各种原因而无法表达他们本人的意愿。
对于被动安乐死，虽然存在争议，但容易得到人们的宽容。主动安乐死则是安乐死问题的焦点。绝大多数人都认为，实施安乐死必须得到患者本人的同意，除了那些无行为能力的患者。即使是这样的患者，也不能随意的作出对其安乐死的决定，需要经过严格的程序审核，甚至法院的判决。
对死亡方式的处置在西方历史上从来就是争论不休的议题。从古希腊和罗马时代开始就有不少人为追求或维护人的尊严而采取了自杀的方式结束生命；与此同时，希波克拉底学派则对轻易了结自己的生命持强烈反对的态度。西方基督教的兴起更是强化了此类反对的意义，基督教以信仰上帝为主旨，坚持生命神圣的观念，认为任何自杀、安乐死与堕胎等处置生命的方式都是不允许的，都是违背上帝意志的罪恶行为。基督教文化背景下的生命神圣论影响是巨大的，直至今日，它仍是重要的精神支柱和价值判断基础。
16世纪西方乌托邦的倡导者托马斯·莫尔（ThomasMore）认为，痛苦难忍、救治无方的病人应该允许利用药物无痛苦地自杀。但这毕竟是乌托邦式的构想而已。19世纪下半叶，又有一位英国人威廉姆斯（SamuelWilianms）郑重其事地提议，医生不仅可以使用麻醉剂缓解病人的疼痛，而且可以将此作为结束人的生命的手段。他的提议一提出立即遭到英、美医学界的广泛反对。可见，提倡自杀、助死及安乐死的种种见解、议论在西方社会早就存在某种思想基础，虽然同时也存在着强大的反对势力。在安乐死问题上，真正有组织地进行倡导并展开活动始于20世纪30年代。英国在1936年率先成立了自愿安乐死协会，英国上议院也曾为安乐死提出动议，最终以35票反对、14票赞成被否决。尽管如此，倡导安乐死的观念很快感染了欧洲各国。然而好景不长，德国纳粹势力很快接过安乐死的口号，拟订强迫“安乐死”的纲领，将20多万人（其中大多数是犹太人）投入了纳粹帝国的“安乐死中心”，以安乐死为名而行惨绝人寰的种族灭绝之实。从此欧洲人一听到“安乐死”三个字便会不寒而栗，安乐死成了笼罩在他们心头的不祥阴影。
时过境迁，第二次世界大战结束，在铲除了德国纳粹法西斯统治机器之后，安乐死的不祥阴影也逐渐随之烟消云散。战后，类似英国自愿安乐死的团体组织不断涌现，很快遍及欧洲20多个国家。但这仅仅是一些鼓吹、倡导安乐死的团体，要真正实施安乐死并不是容易的事，因为几乎所有国家的立法机构（除了荷兰）都未认可主动安乐死并为之立法，因而在这些国家要实施安乐死缺乏必要的法律依据和法律保障。
（二）安乐死的伦理之争
西方国家首先倡导安乐死，并为之争论探讨长达半个多世纪，其过程反复曲折，至今依然步履艰难。绝大多数国家没有迈出实质性的真正立法的一步，有的国家如澳大利亚好不容易争取到立法却又很快被否决，这是为什么？很值得探讨与深思。
我国不少赞成推行安乐死的专家学者参照国外关于安乐死的一些理论，为安乐死的实施提供了伦理依据，大致可以归纳为三点：
第一，对患者本人来说是人道主义的体现。对于那些身患不治之症、生存无望而又极度痛苦的患者，与其任其苟延残喘、痛苦不堪，或者在忍受不了痛苦折磨之下采用残忍的方式结束自己的生命，还不如以“优死”的方式使之安详、尊严地离世，以尽早结束痛苦。这实际上也是人道主义的一种体现。
第二，对患者家属来说可以解除他们心理与经济上的负担。为了亲人无可挽救的生命无意义的延续，亲属出于亲情，承担着精神、经济的双重负担，不仅弄得精疲力竭，甚至还可能倾家荡产。合法地实施安乐死，无疑可以减除亲属因患者病痛而引起的心理痛苦，并减轻他们的经济负担。
第三，实施安乐死对社会而言也符合社会公益原则。它可以使我国有限的卫生保健资源用于多数人必要的常规医疗服务。如果把有限的资源花在无可挽救、苟延残喘的绝症患者身上，实际上是违背了社会公正与效用的原则。故实施安乐死从社会角度而言也是可取的。
专家学者的呼吁，加之耳闻目睹那些身患绝症的病人辗转于病榻之上，痛苦万分、呻吟不已的惨状，很容易使人产生同情、恻隐之心，因而，社会上强烈要求尽快为安乐死立法的呼声很高。前些年，除了在全国性的安乐死学术研讨会上，人们大声疾呼对安乐死要尽快立法外，全国各地都有人大代表在全国人大会议上提出安乐死立法的议案。第七届全国人大会议上，医学界的专家提出过议案；八届二大会议上，广东代表中32位代表联名提出过议案；此后，上海、北京等代表团都曾相继提出过类似的提案，最后都没有结果。
我国有些学者认为安乐死的立法之所以受阻，是因为具体实施安乐死的条件与程序不清楚，没有严格、清晰的实施条件程序的支撑，所以要通过立法会有一定的困难。由此，他们参照西方国家有关的内容，提出了自认为可行的实施方案。如中国人民大学法学系有两位学者指出：应该给予合理的安乐死立法规定实体和程序两种条件。实体条件是指可以实施安乐死的对象必须具备怎样的条件或标准；程序条件是指具体实施安乐死的程序、方法、组织者、实施者等等。他们提出的实体条件有三个：
第二，安乐死的实施对象必须是病痛达到不堪忍受的程度的患者。这里说的痛苦，仅限于肉体痛苦，精神痛苦不在此列，因为精神痛苦实际上没有一个统一的标准来判定。仅因精神痛苦对患者施以安乐死是不合适的。肉体痛苦有强有弱，只有在患者的肉体痛苦达到无法忍受的程度上才能准许予以安乐死。
第三，必须基于患者自己真诚的愿望和明确的表示才能对之实施安乐死。所谓真诚的愿望，是指出于其真心实意，而不是因为所受到其他方面的强制而被迫提出安乐死的要求。所谓患者明确的表示，是指其在病痛中明确提出安乐死的请求。其他任何人，包括患者的家属或监护人，都不能代替患者本身提出安乐死的请求。当然，对于某些因病重而神志不清的人来说，如果在其神志不清时曾有预嘱，要求在其病重和痛苦而又无法表达自己意愿时可以对其实施安乐死，关键是要查明这一预嘱是否出于患者自身真诚的愿望。之所以如此是为了保证安乐死的实施严格控制在一定的范围之内，以防其他因素的侵入产生不良后果。
合理的安乐死程序条件亦有三条：
第一，对患者申请实施安乐死，必须有一个权威的专门委员会来决定。这个专门委员会应当在相当一级的地区建立，由医务人员和有关的医疗行政部门人员组成。当需要实施安乐死时，应当先由患者所在医院向委员会提出报告，然后由该委员会对患者的病情作进一步的诊断和鉴定，决定是否准许予以安乐死。
第二，专门委员会的准许安乐死并不是最终的决定，只有这个决定得到相当一级的人民法院的认可，才能使这个决定付诸实施。人民法院在接到专门委员会递交的决定及有关资料后，应当对所有情况综合调查分析，在排除了存在任何不符合安乐死条件的情况之后，可以通过裁决方式对专门委员会的决定予以认可。
第三，具体实施安乐死的操作者一般应是医务人员，所采用的方法应当尽量减少患者的痛苦。
为了确保在实践中能够遵循安乐死的条件，还必须提出严肃处理不依有关条件而滥施安乐死的条款。可以有这样几种处理方法：
（1）虽然患者一再请求，但其所患的不是绝症，或尚未临近死期，或肉体痛苦还未达到不堪忍受的程度，由于医务人员被患者所缠或出于对患者的怜悯之心而对其实施安乐死者，应当按故意杀人罪对责任者从轻予以处罚。
（2）患者身患绝症、临近死期，且又痛苦难忍，但本人没有提出安乐死的要求，在这种情况下，如果患者的家属或亲友自作主张，请求医务人员给予患者主动安乐死，而医务人员在患者的家属或亲友一再请求下实施了安乐死，则不但医务人员要负刑事责任，请求对患者实施安乐死的人也应负刑事责任。
（3）医务人员或专门委员会的成员基于不可告人的目的、动机，如出于对患者的怨恨或因接受了他人的贿赂等，对不符合条件的患者实施安乐死，一般应当从重处理。对其中情节较轻者，可酌情从轻处理。
（4）患者家属或亲友出于争夺遗产或摆脱负担的不良动机，而在不具备条件的情况下，违背患者的自主意愿提出施以安乐死，或者积极协助患者自杀者，应当按故意杀人罪并视情节轻重分别予以处罚。
上述学者的提议，不能说没有可取之处，在某种意义上，甚至可以认为是相当完备而又成熟的构想。然而，有人提出疑议：先不谈实施程序条件，但就实施对象的实体条件就大可推敲，其中破绽很多。身患绝症的判定不只是今日、明日的问题，就是眼前，此处判定为绝症，而它处未必认为是绝症，即使都判定为绝症，也可能“绝症”不“绝”，绝处逢生的有之，绝症自愈的也不是没有。还有，何谓“临近死期”？临近的期限是多少？一月、两月还是半年？如何把握，绝非易事。
此外，无法忍受的病痛如何衡量？俗语说：如人饮水，冷暖自知。疼痛的感觉是主观的，他人很难测量。加上各人的疼痛阈限不一，忍受度就会不同，有些在一般人来说不甚厉害的疼痛可能在某个患者身上却很难忍受；相反，为常人无法忍受的剧痛，在一些患者身上因其意志力等因素却可以担待得起。更为重要的是，通常病人的痛苦很难把肉体与精神两者的因素截然分开，尤其是要求安乐死者，谁知道他究竟出于肉体的痛苦还是另有内心深处的隐痛。美国哈佛大学医学院伊齐基尔伊曼纽尔指出：大量的研究表明，寻求安乐死的病人大多不是因无法忍受的痛苦，而是出于心理的因素——抑郁而提出安乐死要求的。他在对癌症患者作出调查后发现，有疼痛的人要求安乐死的可能性并不比没疼痛感的人大。恰恰相反，有疼痛感的病人反对安乐死合法化的可能性更大。他还提出了许多其他的例证（美国纽约州、华盛顿州和荷兰等国的调查），得出的结论是：促使病人对安乐死和医生帮助下自杀产生兴趣的往往是心理因素。抑郁、绝望和焦虑等类似因素是病人要求安乐死的原因。考虑安乐死的主要理由是要忍受极度痛苦的病人以解脱，但这些病人实际上并不是提出安乐死要求的病人。
由此，人们不得不提出这样一个问题：安乐死能解脱人们的痛苦吗？当患者的肉体痛苦与精神痛苦交缠在一起无法分离，甚至精神痛苦更为厉害时，仅以摆脱肉体痛苦为主，简单的提早结束生命难道是人道的吗？安乐死是否是理想而又唯一的解脱病人痛苦的方式？是否舍此就无其他途径？
安乐死的争议在国内外已持续了几十年，其争议焦点主要在主动安乐死上，除了荷兰在2001年4月通过立法，允许实施主动安乐死外，大多数国家至今依然处于踟蹰不前的状态。这反映了安乐死问题的复杂性，其背后涉及到一些重大的价值观念的冲突，例如：
1.医道和人道的冲突
“救死扶伤、治病救人”历来被从医者视为天经地义之事，是医德、医道的根本体现，古今中外概莫能外，直到今天，仍然是医护人员必须恪守的基本原则。在许多医务工作者的心目中，医生只有尽可能为病人寻求、创造生的希望与光明的义务，没有主动结束患者生命的权利。而安乐死的提出给传统经典的医道以莫大的冲击，乃至对人道主义本身的见解也产生了歧义：一方面是坚持医学的人道主义就是“救死扶伤”，另一方面则认为以安乐死方式解除临终患者的极度痛苦也是人道主义的体现。这使得对安乐死的伦理评价陷于两难的境地。有的反对者正是从这一两难的前提出发提出看法，他们认为，如允许安乐死，一者会造成伦理原则的冲突和观念上的混乱；二来会使医务人员在医疗实践中发生角色混淆，心理上也不堪承受；再者，还容易使患者产生医务人员草率医治、不负责任的担忧，削弱医患之间信任合作的基础。如何使医生与患者都能接受“救死”与“优死”一致的观念，并在医疗实践中把握好尺度，确实是艰难的事。
2.新旧观念的冲突
支持安乐死的意见，在很大程度上是建立在对生与死，人们应该有自主权这一现代观念之上，西方人尤其注重这一点。他们十分强调，实施安乐死必须是患者自主、自愿的，其他人包括家属都不能代为作主。
总之，安乐死事关人的生命，而人的生命只有一次，生命的失去是再也无法挽回的。在涉及如此的生死大事上确实应该慎之又慎，绝不能等闲视之。
三、死亡观与死亡标准的伦理争论
（一）死亡观
安乐死问题涉及的主题是死亡，故人们无法回避对死亡的认识。什么是死亡？死亡的本质是什么？人体生物学认为，死亡是人体的器官、组织、细胞等整体衰亡，是人的生命的终结。这种死亡不可逆转，不可能有“死而复生”的情形出现。显然，生物学的死亡观是“纯”科学的，它把人体、人的生命视为客体，仅从躯体的生存与消亡着眼，完全撇除了人的社会属性和人的丰富精神世界的一面。
众所周知，人类除自然死亡与意外死亡以外，大多数人是病理性的死亡，即身患疾病最后不治而亡。许多人是在临床上被诊断为死亡的，医务人员在作死亡判断时，通常是以心肺、循环功能的丧失为依据。近三四十年来，国外开始以脑死亡作为判断死亡的标准，或以心肺循环终止、脑死双重标准予以衡定。这是临床的死亡观念与标准。
通常，人们总把死亡理解为生命的终端，如中国传统的观点是出生为始，入死为终，即所谓出生入死。西方人也有类似的见解，古罗马哲学家卢克莱茨说：一定的生命的一定的终点永远在等待着每个人；死亡不能避免的，我们必须去和它会面。在许多人看来，死亡是人生最后阶段之事，生老病死是分阶段持续递进的，人在孩童时期、青壮年时期不必考虑死，因为死神离得很远，遥遥无期，只有进入衰老期，疾病丛生，死亡才是需要认真考虑与对待的问题。这不能说没有道理，因为若按正常的自然的发展，老年期比之中青年期确实更接近死亡。但在现实生活中非正常的、意外的死亡不时发生，未必都降临在老年人身上。在我国，英年早逝的报道经常见诸媒介，有些统计资料表明，中年人的死亡比例正出现上升的趋势。西方的古老格言说：每个人必定都要死是确凿无疑的；而一个人何时何地死则是十分的不确定。
正确地理解死亡及其意义十分重要。就人类整体而言，死亡关系到地球上人类的生存与发展；对人类个体来说，死亡可以促使人去领悟生命的真谛以及生存、生活的价值意义。
首先，死亡是人类繁衍发展必不可少的内在要素与特殊的推进器。我们这个星球面积与资源是有限的，试设想一下，若人类只有生而没有死将会是怎样的局面？总有一天会出现人满为患无立足之地的状况。人类繁衍了5万年，已有850亿个生命逝去，而今天地球上的人口依然十分庞大。如果推算一下，以世界人口增长率2%计算，公元2000年世界人口超过60亿；到2600年将达630亿。此时即使将整个地球表面都建成住房，每个人仅0.3平方米的面积；到公元3500年，人类机体的质量将等于地球的质量，小小寰球将载不动人类的机体。因此，如果人不死亡，地球就容纳不了人类，自然资源就无法满足人类的生存需要。死亡既能自然调控人口增长的速度，又能让死亡的机体参与大自然的能量循环，为新的机体提供能量。可见，死与生是相连的，死亡有利于人类的生存。
西方哲学家海德格尔对死亡问题作过深刻的论述，他认为：死亡不能只理解为“临终”这一生理上的结局，而应看成是人的存在的一种方式。死是包容每一个人的整个生活以及承担自身责任的实际存在，它笼罩、覆盖、贯穿整个人生的过程，并决定着生的内容、内涵价值与责任，以及生活的走向。因此，正确认识死亡有助于人们反思生命的价值和意义。
了解死亡与死亡的意义，无疑对我们破除死亡的神秘感和恐惧感，以及以理智的心态看待安乐死等问题是大有裨益的。从某种意义上说，只有整个社会大多数人接纳了正确的死亡教育，对死亡有了一定程度的深入了解，才可能更深刻地思考安乐死之类的问题，并以平常的心态看待死亡和选择死亡的方式。
（二）死亡标准及其伦理之争
传统的医学死亡标准是心肺和循环功能的丧失，即呼吸、心跳、血液循环的完全停止。自古以来，人们在生活实践中都是沿袭这一死亡标准的。然而，这个传统标准受到了当代医学科学的挑战：一方面，在临床实践中，不时会出现因心跳、呼吸停止数小时的“死者”，经抢救而复苏的例子；另一方面，现代医学技术的发展，又使一些濒临死亡者，因人工心肺机的使用而健在。然而，按照传统死亡标准，那些已经脑死或者处于不可逆昏迷状态的病人，就是因为心肺复苏、体外循环等医疗装置的运用，被延续着毫无质量的“生命”。在这种情形下，促使人们不得不去思考和探讨新的死亡标准。
1968年，美国哈佛大学医学院特设委员会提出了“脑死亡”的概念，并制定了4条相应的诊断标准：①对外部刺激和身体的内部需求毫无知觉和完全没有反应；②自主运动和自主呼吸消失；③反射，主要是诱导反射消失；④脑电波平直或等电位。同时规定，凡符合以上4条标准，并在24小时内反复检查多次结果一致者，就可宣告死亡。但有两个例外：体温过低（<32.2C）或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂。此后，世界医学科学组织委员会、加拿大、日本等都相继出台了“脑死亡”的标准。目前，在欧美许多国家与地区都已通过立法确认脑死亡标准，并在临床上付诸于实施。
脑死亡标准的提出，反映了医学科学的发展和对生命本身认识的深入。它不仅意味着人们对死亡的认识与把握更加科学，而且还突破了纯生物医学的界定，接近于对死亡的本质理解。脑死亡标准实际上隐含着这样一个命题：人的生命的本质是意识，意识既是人脑对客观世界的反映，又包含自觉区别自身与他人、自身与周围环境的自我意识状态。健全的人脑承担着这些功能，从而使个体生命作为自然人和社会人的存在得以完整的统一。在此意义上，死亡就是人的生命本质特征—意识不可逆的丧失。一个人如果脑功能已完全丧失，就意味着他的意识也随之丧失殆尽，即使他暂时还可能存在心跳与呼吸，或依靠医疗装置维持着心跳与呼吸，也只不过是无质量的“生命”。如果要勉强维持这样的“生命”，不仅会给家属带来沉重的经济与精神上的负担，而且还极大的浪费了社会的卫生资源。显然，伴随现代生物医学发展而产生的脑死亡标准，是人类文明的进步。
我国专家认为，倡导脑死亡标准，为脑死亡立法，其意义主要有如下几点：
首先，实施脑死亡标准，可以放弃无效的抢救，让患者死得尊严；
其次，可以适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的医疗资源消耗；
但是，在实施脑死亡标准上，也存在不同的意见，这些意见主要不是反对脑死亡标准，而是认为在提出脑死亡标准的原因或意义时，必须符合伦理原则。在上述三个意义的说法中，对前两点，一旦人们接受科学的脑死亡概念，应该是没有什么问题，但对第三点的说法必须十分谨慎，因为这很容易使人误解为脑死亡立法就是为了便于获得质量好的移植器官。正因为这样，就非常有必要加强对公众进行有关科学的死亡观念、脑死亡概念的宣传。有的专家还指出，考虑到眼下公众传统的心跳、呼吸停止的死亡观念，以及相应的心理感受，目前不宜过多的谈及器官移植与脑死亡标准的联系。而更重要的是，要以立法的形式来保障公众的自主、自愿的原则，即通过法律来赋予患者本人或家属同意还是拒绝捐献器官供移植的权利，法律并不规定脑死亡者自动成为器官移植的“供体”。与此同时，还应在一定的时期实行“心死”与“脑死”的双重医学标准，并由患者在生前作出自愿选择。
（徐宗良）
参考文献
1.顾宝昌：综论中国人口态势上海社会科学院出版社1996版
2.陆莉娜等：高新科技在医学领域的应用（上）长征出版社1999版
3.孙慕义等：医院伦理学黑龙江教育出版社1996版
4.徐宗良等：生命伦理学—理论与实践探索上海人民出版社2002版