老药王修美乐已经从制药领域的宝座上退位，然而它在面对生物类似药的冲击时却表现得坚如磐石，其市场地位依然岿然不动。虽然销售量因为更高的回扣而大幅缩水，但处方量份额仍然高居不下。这种现象引发了行业内对于生物类似药法规策略的广泛讨论。
通过生物类似药降低这些疾病治疗成本的愿景远未实现。从根源上来讲，政策制定者尚未采取必要行动来确保患者能够获得这些低成本产品。如果他们继续这种不作为的姿态，美国医疗保健系统可能会损失高达1330亿美元的成本，而且很多患者将无法获得所需的药物。
Part.1无视类似药上市，修美乐价格不断攀升
修美乐对于美国医疗保健体系的问题在于它的高价格和广泛患者群体，因此这款影响力巨大的药物才能收获历史超过2000亿美元的收入，但其对于医保体系的成本威胁也是不言而喻的。自从2003年上市以来，修美乐的价格每年都在攀升。2013年，每支40mg剂量的修美乐注射剂的价格已经从刚推出时的522美元上涨到了1024美元（图1）。就在首款生物类似药上市的2023年，艾伯维仍然选择对修美乐进行提价，达到了每针4000美元。从其生命周期管理来看，修美乐价格已经整体上涨了570.1%，达到如今每年84000-96000美元的水准。
Part.2修美乐生物类似药2023年营销惨淡
然而医疗保健系统对于打破修美乐“独乐乐”的愿景并没有随着生物类似药的登场而实现。根据生物类似药论坛（BiosimilarForum）收集的修美乐生物类似药使用数据，2023年，在42000名潜在的联邦政府保险计划Medicare的受益患者中，只有不到1000人接受了成本较低的Humira生物类似药。
生物类似药制造商SamsungBioepis的另一份报告发现，尽管9种修美乐生物类似药的标价比修美乐低85%，但它们在美国市场的占有份额甚至不到2%（图2）。考虑到它们本可能带来的巨大成本节约，对这些药物的“束之高阁”使得医疗保险受益者和纳税人一年内损失30亿美元。在修美乐生物类似药中，Hadlima和Yusimry提供的很低的WAC（WholesaleAcquisitionCost，批发收购成本），比Humira低约85-86%；Idacio和Yuflyma的WAC较高，仅比Humira低约5-6%；Cyltezo、Amjevita、Hyrimoz、Abrilada和Hulio提供双重定价选项，包括低WAC和高WAC（图3）。
根据美国联邦政府监察长办公室（OfficeoftheInspectorGeneral）的说法，如果患者可以使用修美乐和Enbrel（etanercept，另一种治疗自身免疫性疾病的药物）的生物类似药，并将其放在处方集的首选位置的话，那么联邦政府的Medicare计划每年可以节省数千万美元。但至少在2023年，这样的愿望没有得以实现。
值得注意的是，修美乐生物药的市场占有率在PBM政策杠杆的影响下出现了抬头的趋势。BI的Cyltezo的高浓度、无柠檬酸盐配方获得批准之际，生物类似药占据了更多的修美乐品牌药市场。本月早些时候，领先的药品福利管理公司CVSCaremark将修美乐从其主要的全国商业处方中剔除后，生物仿制药的处方量激增36%。但需要注意的是，修美乐类似药抬头的背后是PBM开始垂直整合的策略。Sandoz的生物仿制药Hyrimoz(adalimumab-adaz)由CVSHealth子公司Cordavis共同开发和商业化，这一款类似药就占据了修美乐类似药增长的93%以上。其它类似药的占有率变化仍然有待观察。
Part.3美国与欧洲对修美乐生物类似药覆盖的巨大差异
美国相对较低的市场吸纳率与整个欧洲的情况形成鲜明对比。欧洲的修美乐生物类似药已经上市五年多了（美国的专利丛林导致了修美乐生物类似药在美国延迟上市）。欧洲付款人的购买行为总是倾向于价格较低的治疗替代品，这从逻辑上来说是合理的。例如在部署卫生技术评估时，英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）等机构建议医疗保健提供者，在同等有效的替代方案之间选择成本最低的治疗方法。
欧洲和英国采购生物类似药的招标系统有助于提高生物类似药的吸收率。投标报价总是遵循正式程序，医院或医疗保健系统的招标过程，需要考虑替代方案在控制药品支出方面的贡献，因此物美价廉的生物类似药总能获得青睐。纵观整个欧洲，报销机构都强烈支持修美乐生物类似药，在许多司法管辖区获得了超过80%的整体市场份额。而且很多监管机构都没有美国的“可互换性”指定，也促进了生物类似药处方量的增加。欧洲药品管理局许可的生物类似药数量是美国的两倍多（总共93种，截止2023年12月初），并且在大多数已批准生物类似药能够迅速占领市场。
反观美国，生物类似药委员会（BiosimilarsCouncil）进行的一项新分析发现，美国最大的五个提供MedicarePartD计划的保险公司（UnitedHealthcare、Humana、CVS、Centene和Cigna）对于修美乐生物类似药的覆盖仅有6%，而对修美乐“本乐”的覆盖率达到99%（图4）。
Part.4修美乐“独乐乐”的根源
从根源上讲，生物类似药无法与修美乐“同乐乐”的症结，并不在于这些类似药的安全性和有效性，也不在于它们是否带有“可互换性”（interchangeable）标签。问题出现在它们能否被PBM（药品福利管理者）纳入他们的“处方集”之中。这个处方集就是PBM之所以能够在60多年间，以一个不嫁不穑的角色在美国医疗系统中呼风唤雨、左拥右抱的关键。
为什么PBM能够“一伸手就碰到天”？这主要在于他们在整个行业中的地位，尤其是他们制定的处方集（formulary）来决定的。处方集就像是PBM“挟天子以令诸侯”的法器一样。处方集是由PBM制定的药品清单，用于指导医疗保险计划成员获得哪些药品的福利覆盖。这些药品被认作符合特定的临床标准、成本效益或其他标准，因此可以被医疗保险计划提供者批准并且支付。对于未被列入处方集的药品，医疗保险计划成员可能需要支付更高的费用或者根本不享受保险支付的福利。因此，PBM制定的处方集对于药品的市场准入、销售量、定价折扣和医生处方选择等方面具有重要影响。没有被纳入处方集的药品很难实现高市场吸收率，至少在美国如此。
了解了PBM和处方集之后，我们再审视一下修美乐生物类似药被处方集吸纳的情况。从目前来看，Medicare的D部分对低成本修美乐生物类似药的吸纳率最低。在已推出的几种生物类似药中，有六种的定价结构具有低成本、低回扣的选择。折扣范围为5%至86%，患者本应该获得这些低成本的选择。但实际情况却并非如此，如果医生开具了这些低价生物类似药，而它们并不被相应保险的处方集覆盖的话，让患者自掏腰包去购买这些相对便宜但仍然要每月500美元左右的生物类似药是非常困难的。因此在知道患者的倾向性的情况下，医生一般也不会开具不被纳入处方集的药物。
就目前情况而言，PBM继续青睐成本较高的品牌修美乐生物制剂，将其置于优先的处方集等级，患者更容易获得，而那些成本较低的生物类似药则设置了重重障碍。一些PBM甚至直接拒绝修美乐生物类似药进入处方集，并且没有解释原因（没有解释，就是解释了）。
了解了处方集的重要性，下一步的问题就是，为什么PBM选择无视那些等效低价的修美乐生物类似药。
道理也很容易理解，爱恨情仇都绕不开一个“钱”字。
PBM也是企业，它们也追求利润。纳入成本高的药物可以为PBM带来更高的回报，因为这些药物通常具有更高的利润率，表现在折扣和回扣的设定上。PBM通常与药品制造商进行谈判，以获取更有利的定价和折扣条件。
成本高的药物通常意味着更高的利润空间，制药公司可能会提供回扣或者折扣给PBM，“鼓励”他们将自己的高价药物纳入其处方集。这种回扣或折扣可能以多种形式出现，例如现金返还、折扣药价、赞助活动等。通过提供这些利益，制药公司可以确保他们的药物在PBM的处方集中占据有利位置，从而增加销售量和利润。PBM作为商业实体，其主要目标是盈利。在面临诸如回扣、折扣等利益的诱惑时，他们可能更倾向于选择高价药物，因为这些药物往往会带来更高的利润。虽然高价药物的成本更高，但如果PBM能够通过折扣或回扣等手段获取更多的利润，他们可能会更愿意选择这些药物。除此之外，一些制药公司可能与PBM签订药物回扣或利润共享协议。PBM可能会获得销售特定药物所带来的额外回报。因此，为了最大化其收益，PBM可能会优先选择这些药物，即使它们价格较高。至于谁最终承担了高价格的压力，是委托它们的国家保险机构或者雇主保险，还是更背后的广大患者和保户，PBM就不需要太多关心。他们当然不会把制药公司给他们的利益完全独吞，而是拿出一部分来“恩泽”他们的雇主，但究竟拿出了多少，就是外界很难获取的信息了。
明白了这个道理，就不难理解为什么质量等同但价格更低的生物类似物入不了PBM“法眼”的原因了。生物类似药的低市场吸收率阻碍了自由市场竞争的发挥，但这并不是出于它们质量的问题，而且是立法机构如何支持这些低成本药物进入市场的调控政策出了问题。当处方药，特别是医疗保险处方药，优先考虑高成本、高回扣的产品时，最终遭受影响的是提供医疗保险的机构，包括Medicare和Mediaid这样联邦和州政府背景的保险机构，以及雇主保险，当然还有患者本人。
今年第一季度出现的新情况，就是上文提及的PBM垂直整合，PBM从最初的裁判员变成了直接入场的运动员。在PBM的操作下，它们合作的生物类似药必然得到更快的市场占有率增长。尽管市场份额扩大，但PBM在整个流程中只手遮天的能力还是令人忧虑。
Part.5“众乐乐”当从立法入手
针对生物类似药市场吸收慢的问题，政策制定者明心见义地针对问题的根源，即PBM的反竞争计划阻止患者获得低成本处方药。政策必须优先考虑患者，确保他们可以获得成本较低的生物类似药。迫使PBM吐出通过高价药物获得的高回扣和折扣利益，是政策制定者应当着重发力的方向。实际上，美国参议院财务委员会已经讨论并通过了立法草案，包含支持生物类似药的条款。该草案建议，从2026年开始，MediacreD部分计划必须涵盖“高折扣生物类似药”，而这些生物类似药的价格比其参考生物制剂至少低45%，以此促进使用安全、有效和低成本的生物类似药，并直接降低患者的费用。
生物类似药的积极“入市”，需要政策制定者“扶上马，送一程”。应尽快采取政策解决方案，让自由市场竞争成为主宰沉浮的主要力量。
Ref.
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