2、年3月1999年9月-2000年3月1995年3月-1995年9月1995年9月-1996年3月1996年3月-1996年9月1999年3月-1999年9月2000年3月-2000年9月2000年9月-2001年3月2001年3月-2001年9月110100总体艾滋病发病率和死亡率1994年9月2001年9月以后1998年9月-1999年3月1997年3月-1997年9月1997年9月-1998年3月1995年3月1998年3月-1998年9月020406080100患者（）患者接受高效抗逆转
4、withpermissionfromTheAmericanMedicalAssociation.05101520253035404550556065非白人异性恋者199920002001200220032004白人异性恋者男男性行为者HIV-1RNA50拷贝/mL的女性（）年份05101520253035404550556065199920002001200220032004非白人异性恋者白人异性恋者北京地毯医院感染中心2009开始抗病毒治疗的时机北京地坛医院感染中心20
5、09中国国内抗病毒治疗手册指南的更新：何时启动抗病毒治疗年份建议立即启动治疗考虑立即启动治疗建议延迟治疗2005艾滋病期尚未进入艾滋病期，但CD4+细胞计数200/mm3尚未进入艾滋病期，但CD4+细胞计数为200-350/mm3,但1年内CD4+细胞计数快速下降超过30%、活动性肺结核CD4+细胞计数350/mm32007艾滋病期尚未进入艾滋病期，但CD4+细胞计数200/mm3急性感染期,不管CD4+细胞计数水平多少CD4+细胞计数为200-350/mm3,但1年内CD4+细胞计数快速下降超过30%、，或HIV-1RNA100,000
6、拷贝/mL、或患者有治疗意愿,并能保证良好的依从性CD4+细胞计数350/mm3北京地坛医院感染中心2009国际艾滋病协会-美国指南的更新：何时启动抗病毒治疗年份建议立即启动治疗考虑立即启动治疗建议延迟治疗2006艾滋病期尚未进入艾滋病期，但CD4+细胞计数200/mm3尚未进入艾滋病期，但CD4+细胞计数为200-350/mm3CD4+细胞计数350/mm3，但CD4+细胞计数快速下降、HIV-1RNA100,000拷贝/mL、心血管风险高、其他非艾滋病风险因素*CD4+细胞计数350/mm32008艾滋病期尚未进入艾滋病期，但
8、4+细胞计数100,000拷贝/mL，CD4+每年下降50-100/mm3，年龄55岁，或合并感染丙型肝炎CD4+细胞计数500/mm3BHIVA20082症状性HIV或艾滋病期CD4+细胞计数350/mm3CD4+细胞计数为350-500/mm3，合并感染乙型肝炎（如果需要开展乙型肝炎治疗），合并感染丙型肝炎（如果丙型肝炎的治疗被延迟），CD4百分比低（500/mm31.EACS.:/eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf.2.BritishHIVAssociation.:/bh
9、/cms1222226.asp.北京地坛医院感染中心2009NA-ACCORD：早期启动与延迟启动高效抗逆转录病毒治疗NA-ACCORD研究项目开始于2006年，包括22个HIV研究队列两项分析比较两类患者：一类患者在首次出现CD4+细胞计数为351-500/mm3的1.5年内启动高效抗逆转录病毒治疗；另一类患者在首次出现CD4+细胞计数为351-500/mm3的1.5年内没有启动高效抗逆转录病毒治疗1比较两类患者：一类患者在首次出现CD4+细胞计数500/mm3的1.5年内启动高效抗逆转录病毒治疗；另一类患者在首次出现CD4+细胞计数500/m
10、m3的1.5年内没有启动高效抗逆转录病毒治疗，而是在首次出现CD4+细胞计数500/mm3的1.5年内启动高效抗逆转录病毒治疗2初步结果：任何原因的死亡1.KitahataMM,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896b.2.KitahataMM,etal.CROI2009.Abstract71.北京地坛医院感染中心2009NA-ACCORD：早期启动与延迟启动高效抗逆转录病毒治疗对存活的影响1.KitahataMM,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896b.2.Kitah
12、3506北京地坛医院感染中心2009关于何时启动高效抗逆转录病毒治疗的观测队列分析小结NA-ACCORD1：与CD4+细胞计数350/mm3时，观察到较小的艾滋病或死亡绝对风险以及较低的死亡率1.KitahataMM,etal.CROI2009.Abstract71.2.SterneJ,etal.CROI2009.Abstract72LB.北京地坛医院感染中心2009小结：何时启动治疗各种指南都赞同应当对CD4+细胞计数100,000拷贝/mL）、CD4+细胞计数下降速度快（50-100/mm3/年）、CD4+细胞百分比低
13、（55岁、合并感染丙型肝炎、合并感染乙型肝炎（如果需要开展乙型肝炎治疗）、心血管事件风险高观测队列分析的汇总数据表明在CD4+细胞计数为350-500/mm3时启动治疗有许多益处提高存活率，艾滋病特征性事件较少NA-ACCORD数据表明在CD4+细胞计数更高（500/mm3）时启动抗病毒治疗能提高存活率北京地毯医院感染中心2009抗病毒治疗方案的选择北京地坛医院感染中心2009抗病毒药物的分类核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂融合抑制剂整合酶抑制剂侵入抑制剂北京地坛医院感染中心2009国内市场提供的抗病毒药物核苷类逆转录
14、酶抑制剂:AZT,3TC,D4T,DDI,ABC,TDF非核苷类逆转录酶抑制剂:EFV,NVP蛋白酶抑制剂:ATV,IDV,LPV/RTV北京地坛医院感染中心2009目前国家免费抗病毒治疗推荐的一线方案2NRTI+NNRTIAZT/D4T+3TC+NVP含AZT的方案:AZT300MG+3TC150MG+NVP200MGBID含D4T的方案:D4T30MG+3TC150MG+NVP200MGBID对NVP不能耐受或禁忌的患者,选择下述两种方案之一:AZT/D4T+3TC+EFV(600MG,QD)北京地坛医院感染中心2009两版国内免费抗病毒治疗
15、手册一线方案的更新第一版：国家免费提供的抗逆转录病毒药物5种：DDI,D4T,3TC,NVP,IDV,非免费的药物包括EFV,RTV第一版：初治病人的一线抗病毒治疗方案为：D4T+3TC+NVP,D4T的剂量依体重而定：60kg,D4T30mg,bid,60kg,D4T40mg,bid第二版：国家免费提供的抗逆转录病毒药物目录中增加依非韦仑（EFV）和克力芝(LPV/r)；非免费的药物目录中增加了阿巴卡韦（ABC）和替诺福韦（TDF）的信息。第二版：一线抗病毒治疗方案中建议首选AZT+3TC+EFV/NVP方案，司他夫定（d4T）建议作为齐多夫定（AZT）的替代药物，在A
16、ZT不能耐受的时候使用，并且使用剂量上调整为30mg，每日两次。北京地坛医院感染中心2009IAS-USA推荐用于未曾接受过抗病毒治疗的患者的治疗方案，2008年IAS-USA指南推荐的治疗方案含NNRTI的治疗方案EFV*+TDF/FTCABC/3TC含PI的治疗方案LPV/RTVATV/RTVFPV/RTVDRV/RTVSQV/RTVHammerSM,etal.JAMA.2008;300:555-570.*第一个妊娠三月期的妇女或怀孕可能性较大的妇女除外。或3TC.可能会增加心血管病风险；可能会增加由于高HIV-1RNA导致治疗失败的风
17、险。或FTC.北京地坛医院感染中心20092008年推荐用于未曾接受过治疗的患者的治疗方案：US-DHHSNNRTI+2种NRTI或增强型PI+2种NRTIDHHS指南。:/。2009年1月12日访问。推荐方案NNRTIPINRTI首选方案EFV*ATV/RTVQDDRV/RTVQDFPV/RTVBIDLPV/RTVBID或QDTDF/FTC替代方案NVPATVQDFPV/RTVQDFPVBIDSQV/RTVBIDABC/3TCddI+3TCZDV/3TC*第一个妊娠三月期的妇女或怀
18、孕可能性较大的妇女除外。精神疾病病情不稳定的患者慎用。或3TC。仅用于CD4+细胞计数250/mm3的女性或CD4+细胞计数100,000拷贝/mL的患者慎用。北京地坛医院感染中心20092008年欧洲指南EACS20081BHIVA20082推荐方案NNRTIEFV,*NVPEFV*PIFPV/RTV、LPV/RTV、SQV/RTV、ATV/RTV不适用NRTIABC/3TC、TDF/FTCABC/3TC、TDF/FTC替代方案NNRTIN/A不适用PIDRV/RTVLPV/RTV、FPV/RTV、ATV/RTV、SQV/RTVNRTIZDV/
19、3TC、ddI/3TC（FTC）ZDV/3TC、ddI/3TC（FTC）1.EACS.:/eacs.eu/guide/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf。2.BritishHIVAssociation.://cms1222226.asp。*怀孕妇女或怀孕可能性较大的妇女除外。CD4250的女性和400的男性慎用。心血管风险高和/或HIV-1RNA100,000拷贝/mL的患者慎用，HLAB*5701为阳性时禁用。可能会转换成EMEA批准的一线推荐药物。北京地坛医院感染中心2009整合酶抑制剂治疗
20、方案雷特格韦:raltegravirraltegravir北京地坛医院感染中心2009STARTMRKIII期：RAL与EFV在未曾接受过治疗的患者中的应用未曾接受过治疗的HIV感染者，HIV-1RNA5000拷贝/mL，对EFV、TDF或FTC不耐药（N=563）EFV600mgQHS+TDF/FTC（n=282）RAL400mgBID+TDF/FTC（n=281）LennoxJ,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract896a.第96周规划的随访第48周当前分析主要终点：第48周的H
23、KLEAN248周FPV/RTV+ABC/3TCLPV/RTV+ABC/3TC1210ARTEMIS396周DRV/RTV+TDF/FTCLPV/RTV+TDF/FTC49CASTLE496周ATV/RTV+TDF/FTCLPV/RTV+TDF/FTC35HEAT596周LPV/RTV+ABC/3TCLPV/RTV+TDF/FTC66M05-730648周LPV/RTVQD+TDF/FTCLPV/RTVBID+TDF/FTC53GEMINI748周SQV/RTV+TDF/FTCLPV/RTV+TDF
24、/FTC471.PozniakAL,etal.JAcquireImmuneDeficSyndr.2006;43:535-540.2.EronJJr,etal.Lancet.2006;368:476-482.3.MillsA,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract1250c.4.MolinaJM,etal.ICAAC/IDSA2008.Abstract1250d.5.SmithK,etal.IAC2008.AbstractLBPE1138.6.GatheJ,etal.CR
25、OI2008.Abstract775.7.WalmsleySL,etal.EACS2007.AbstractPS1.4.北京地毯医院感染中心2009抗病毒治疗依从性北京地坛医院感染中心2009多少依从性才能保证良好的疗效？主要的非增强型PI疗法患者依从性，MEMS瓶盖法数据（）PatersonD,etal.AnnInternMed.2000;133:21-30.0102030405060708090HIV-1RNA9590-9580-907070-80100北京地坛医院感染中心2009一线治疗方
27、AIDS.2001;15:2109-2117.北京地坛医院感染中心2009通过复合制剂简化NRTI的剂量药物联合单一药物的药物负担，片数/天固定剂量复合制剂ABC/3TC41片QDTDF/FTC21片QDTDF/FTC/EFV31片QDZDV/3TC41片BIDZDV/ABC/3TC61片BID北京地坛医院感染中心2009877477490102030405060708090100AI455135：患者对每日服药1次与每日服药多次的依从性AI455135：320名HIV-1RNA50拷贝/mL达到90天的患
28、者接受每日服药2次（或更多次）的高效抗逆转录病毒治疗随机分组到每日服药1次的治疗方案（d4T+3TC+EFV）或继续接受每日服药2次或更多次的治疗方案每日服药1次的治疗方案在第48周的病毒抑制优于每日服药2次或更多次的治疗方案每日1次：80.0每日2次或更多次：75.8依从性监控ACTG依从性问卷MEMS瓶盖法药丸计数BoyleBA,etal.HIVClinTrials.2008;9:164-176.服药百分比按时服药百分比*QDBID+*在规定间隔3小时内服药。第48周的依从性（根据MEMSCaps）达到依从性标准的患者
32、肝毒性1或2级查找肝功能损害的原因（如甲乙丙戊肝抗体监测，中草药，是否服用ATV以及其他药物间相互作用）继续保肝治疗，密切监测肝毒性3级查找肝功能损害的原因（如甲乙丙戊肝抗体监测，中草药，是否服用ATV以及其他药物间相互作用）。可以考虑停用抗病毒药物，保肝治疗肝毒性4级停用抗病毒药物，转诊到指定医院进行处理北京地坛医院感染中心2009使用NVP注意事项基线CD4细胞计数400的男性患者，以及基线CD4细胞计数250的女性患者，NVP会增加肝毒性的危险，通常出现在治疗的16周以内，因此应避免使用，女性患者，如果使用NVP，建议推迟到CD4细胞计数250再开始
33、治疗。对用利福平治疗艾滋病合并结核病的患者应避免同时使用NVP对过去6个月使用过单剂量NVP进行母婴阻断的妇女，开始新的抗病毒治疗时应避免使用NVP.北京地坛医院感染中心2009皮疹许多抗病毒药物可引起皮疹，以非核苷类药物最明显，尤其是NVP。一般发生在治疗的前3个月。北京地坛医院感染中心2009皮疹程度分级皮疹程度分级(1)轻度轻度中度斑丘疹中度斑丘疹，瘙痒性皮疹，红斑，干性脱屑，一般位于面部,躯干和/或四肢末端。处理：如果在NVP导入期出现因药物造成的轻、中度（1或2级）皮疹，应延长导入期（每日200mg），直到皮疹改善，然后增加到全剂NVP。如
34、果在NVP导入期后出现轻中度（1或2级）皮疹，继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药，如氯苯那敏。(2)重度皮疹重度皮疹//严重超敏反应严重超敏反应：起疱、湿性脱屑、溃疡、严重瘙痒、黏膜受累、S-J综合征、毒性上皮坏死溶解、多形性红斑、坏疽、脱落性皮炎。如果出现，通常是在ARV治疗的最初6-8周内处理：应停止所有抗病毒治疗药物，并立即转诊给HIV临床专家处理。S-J综合征是NVP毒性的一种严重表现。待皮疹问题解决后开始将NVP替换为含有PI的新的抗病毒治疗方案。北京地坛医院感染中心2009主要的毒副作用是皮疹主要的毒副作用是皮疹，发生率约17%，有的甚至报告发生率是34
35、%，严重皮疹的发生率是7%。通常是伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹，位于躯干、面部和四肢，多数在服药后的第一个月发生，严重者需停药，甚至需要住院治疗停药指征停药指征：严重的皮疹，皮疹伴有发热、水疱、结膜炎、水肿、关节痛。渗出性多形性红斑（Stevens-Johnson）综合症曾有报告其他副作用：发热、恶心、头痛等北京地坛医院感染中心2009另一个主要副作用是肝炎，轻重不一当肝功能中到重度损伤时，应停止用药肝功能恢复正常时，可重新用药，如再次发生肝炎时，永不得再次使用北京地坛医院感染中心2009北京地坛医院感染中心2009北京地坛医院感染中心2009北
36、京地坛医院感染中心2009肾脏问题替诺福韦：血清肌酐上升，近端肾小管酸中毒，血糖正常尿糖阳性，低磷血症，低血钾，低尿酸，全氨基酸尿以及蛋白尿，发生在治疗数月後，停药后肾功能可恢复茚地那韦：肾结石北京地坛医院感染中心2009多发性外周神经病主要是由于导致线粒体损伤的ddI和d4T的毒性表现，通常出现在治疗3个月以后。对于基线CD4+T淋巴细胞计数较低的患者在抗病毒治疗最初几个月内出现周围神经损害，要考虑由潜在的HIV疾病或CMV感染所致临床表现：远端对称分布的感觉运动障碍，治疗数月后逐渐出现其他危险因素：维生素B12缺乏，酗酒，糖尿病，营养不良，或者应用
37、其他神经毒药物对于严重的34级外周神经炎，要停用引起神经炎的药物，同时给与大量的维生素B12或神经生长激素，有条件可以请神经科医师会诊，协助诊治。出现难治性周围神经损害的患者可使用加巴喷丁、苯妥英或卡马西平等药物进行治疗。北京地坛医院感染中心2009中枢神经系统毒性头晕、失眠、梦魇，甚至可出现情绪波动，抑郁，人格解体，妄想、思维混乱和自杀倾向，患者诉持续回忆梦境及晨起後不振治疗开始最初几天或几周出现，EFV较常见如果持续超过两到四周，调整EFV的剂量，晚上400mg,早上200mg,这样50%的患者的中枢神经系统毒性可减少，如分次服药后甚至超过6周仍有症状的，
38、应该换掉EFV劳拉西泮可以减少中枢神经系统副作用，氟哌啶醇可用于恐慌发作和梦魇，但以上两种药物禁用于重症患者北京地坛医院感染中心2009EFV的注意事项由于致畸作用，EFV在妊娠的前3个月是禁忌，在妊娠中晚期（13周以后），可以应用所有用EFV抗病毒治疗的妇女，必须进行妊娠试验监测，必须采取适当的避孕措施，接受服用EFV对妊娠潜在危险的咨询北京地坛医院感染中心2009不良反应：主要的毒付作用是中枢神经毒性，发生率约40%。主要有头晕、失眠等。建议睡前服药。通常用药两周后缓解。其它还有皮疹，发生率为13%，严重皮疹在5%之内。与NVP的皮疹无交叉反应动物试
39、验显示可有先天畸形发生，孕妇应避免使用。北京地坛医院感染中心2009北京地坛医院感染中心2009血液系统改变HIV本身可以引起血细胞的减少抗病毒药物（尤其是AZT）引起骨髓抑制，通常发生在治疗的前3个月白细胞减少也可以发生于应用茚地那韦、阿巴卡韦或替诺福韦的患者北京地坛医院感染中心2009AZT使用注意事项AZT仅用于血色素高于90g/l的患者，对于贫血患者（血色素小于或等于90g/l），或基线中性粒细胞数低于750/mm3的患者，可以选择D4T代替，待上述情况好转后，再尽快换成AZT北京地坛医院感染中心2009骨髓抑制的处理前3个月密切监测血
40、象变化严重贫血（血红蛋白7.5g/l,或比基础值减少25%以上），粒细胞减少（中性粒细胞数750/mm3,或比基础值减少50%以上），应考虑停药待血象恢复后考虑重复使用，如再出现血象变化，需永久停药情况严重的病例，需要输血，注射促红素，补充叶酸、铁剂，注射GCSF等北京地坛医院感染中心2009出血事件的增加伴有血友病甲或乙的HIV感染者应用蛋白酶抑制剂治疗数周后，其关节内和软组织自发出血情况增加。北京地坛医院感染中心2009所有NNRTI抗病毒药物,NRTI中的ABC以及蛋白酶抑制剂中的安泼那韦、阿扎那韦、替拉那韦、darunavir都可发生不推荐同时使
41、用ABC和NNRTI临床表现和处理皮疹,肝炎,黏膜炎症发热和不适NNRTI引起的超敏反应经常自限处理：可以用抗组织胺药物北京地坛医院感染中心2009全身症状：进行性体重下降、疲乏、血乳酸升高肌肉：可以发生肌病、肌痛、肌肉消耗、疲乏心脏：可以发生心肌病神经系统：疼痛、感觉消失、反射消失和肌无力肝脏：肝肿大、转氨酶升高胰腺：胰腺炎、血淀粉酶升高脂肪组织：周围脂肪减少北京地坛医院感染中心2009发生率1.3/1000人年，死亡率50%所有的NRTI类药物均会发生各种代谢性酸中毒最为多见的一种类型原因：线粒体毒性北京地坛医院感染中心2009临床
42、表现找不出原因的倦怠感，通常十分严重不舒服(呕吐)和恶心腹部、胃、肝疼痛找不出原因的体重减轻呼吸困难血液循环不良：手脚冰凉皮肤变青突然出现周围神经病变北京地坛医院感染中心2009乳酸酸中毒正常休息条件下静脉血浆乳酸浓度约1.0mmol/L,当血浆乳酸浓度达2mmol/L时为高乳酸血症超过5mmol/L伴有pH18mmol/L,而能排除其他酸中毒(尿毒症、酮症酸中毒、水杨酸中毒等),则提示乳酸性酸中毒。北京地坛医院感染中心2009化验检查正常值：0.41.4mmol/L乳酸浓度大于5mmol/L时可诊断血气分析中HCO3-10mmol/L
43、乳酸/丙酮酸10时可除外其它酸中毒的原因PH明显下降AG增大北京地坛医院感染中心2009处理原则l目前尚无满意的治疗方法，最重要的处理措施是立即停止抗病毒治疗；并予以吸氧；补充维生素，包括维生素B1、B2、B6，烟酰胺、辅酶Q10等；给予碳酸氢钠或二氯醋酸纠正酸中毒等措施l有条件者试用不含乳酸钠的透析液进行血液或腹膜透析治疗,可加速乳酸排泄，多用于不能耐受钠过多的老年患者和肾功能不全患者l多在停药后的36个月可纠正l待患者完全恢复后,再重新开始抗病毒治疗,治疗方案可包括加强的PI类药物(PI加利托那韦)，和一种NNRTIs药物,还可以包括TDF或AB
44、Cl避免危险因素：妊娠、同时使用二甲双胍、酗酒北京地坛医院感染中心2009胰腺炎多见于服用d4T或ddI的患者。虽然不常见，但可能出现非常严重的后果，特别是服用ddI+d4T组合的患者。对于出现严重上腹痛、恶心和呕吐的患者，需检查淀粉酶。但应注意当出现急性胰腺炎时，血清淀粉酶水平一般在正常范围内。如果有疑似胰腺炎，应将患者转诊到专家组成员进行评估。可以使用腹部超声波扫描或CT、MRI进行放射性检查，确定肿胀、变大的胰腺。如果确诊胰腺炎，所有抗病毒药物应立即停止（不可逐渐减量）。当患者临床恢复并且淀粉酶下降后，考虑恢复采用NRTIs的ART，但不要再使用ddI或d4
45、T。北京地坛医院感染中心2009成分的变化：中心脂肪堆积/肥胖周围脂肪萎缩/脂肪消耗高脂血症胰岛素抵抗/2型糖尿病北京地坛医院感染中心2009包括面部的、腿的、臀部的、上肢的脂肪萎缩。静脉显露，呈假性恶液质脂肪萎缩主要见于应用NRTIs、特别是d4T的患者。AZT或ddI引起脂肪萎缩的概率要小一些。其机理可能为药物抑制了线粒体多聚酶，导致线粒体DNA耗竭。发生脂肪萎缩的危险因素包括应用胸腺嘧啶类核苷类似物（如d4T、AZT等）、CD4+T淋巴细胞最低值小于200/mm3和老年人。北京地坛医院感染中心2009北京地坛医院感染中心2009北京地坛
46、医院感染中心2009Lipodystrophie10Lipoatrophy北京地坛医院感染中心2009腹内脂肪堆积、颈背部的脂肪堆积（水牛背）、乳房增大脂肪堆积多见于应用包含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗的患者，但其发病机理不明，没有接受过蛋白酶抑制剂治疗的HIV/AIDS患者也可出现脂肪沉积。脂肪沉积有时候也可以不伴有高血脂。发生脂肪堆积的危险因素包括肥胖、基线CD4+T淋巴细胞计数低的患者或者老年人北京地坛医院感染中心2009北京地毯医院感染中心200911高脂血症甘油三酯，极低密度脂蛋白，低密度脂蛋白的升高常见于蛋白酶抑制剂（ATV除外），D4T北京地坛医院感染中心2009胰岛素抵抗/糖尿病常见于蛋白酶抑制剂尤其是茚地那韦,糖尿病家族史者发病率高监测服药前血糖,3个月后测一次血糖,然后每36个月一次北京地坛医